关节镜下肩袖修复中肱二头肌长头肌腱固定术后近端切断与否的临床疗效比较

冯星，陈长健，杨梁

大连医科大学附属第二医院关节与运动医学外科（辽宁大连  116023）

通信作者：杨梁，Email：yangliangyang@126.com

关键词：肩袖损伤；肱二头肌长头肌腱；腱固定术；肩峰间距

引用本文： 冯星，陈长健，杨梁. 关节镜下肩袖修复中肱二头肌长头肌腱固定术后近端切断与否的临床疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(7): 845-852. doi: 10.7507/1002-1892.202203056

摘要

目的：比较关节镜下肩袖修复中肱二头肌长头肌腱（long head of the biceps tendon，LHBT）固定术后近端切断与否，对可修复的肩袖撕裂伴LHBT 损伤临床疗效的影响。

方法：回顾分析2016年1月—2020年6月符合选择标准的68例LHBT损伤合并冈上肌肌腱撕裂患者临床资料，根据关节镜下肩袖修复中LHBT 固定术后近端切断与否分为LHBT固定不切断组（A 组，32例）和LHBT 固定切断组（B组，36例）。两组患者性别、年龄、手术侧别、术前冈上肌撕裂宽度及Constant-Murley肩关节功能评分量表、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

比较两组患者手术时间、屈肘肌力及术后并发症情况；术前及术后3、6、12个月采用Constant-Murley 肩关节功能评分量表、UCLA评分、VAS评分评估患肩功能恢复情况；术后即刻及末次随访时通过肩关节Y 位X线片测量肩峰间距（acromion-humeral distance，AHD），末次随访时通过肌骨超声测量两组患者患肩外展0°、30°、60° 及90° 时AHD和肩峰-大结节距离（acromion-greater tubercle distance，AGT）。

结果：两组手术时间比较差异无统计学意义（t=–0.740， P=0.463）。两组患者均获随访，A、B组随访时间分别为（13.0±0.7）个月和（13.1±0.8）个月，差异无统计学意义（t=0.127，P=0.899）。末次随访时，两组患者屈肘肌力均达Ⅴ级。A组术后6例（18.75%）、B组9例（25.00%）出现并发症（包括患肩疼痛、三角肌萎缩、肩袖再撕裂），均无神经血管损伤、术区感染、关节僵硬、LHBT痉挛痛及Popeye 畸形等并发症发生，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.385，P=0.535）。两组患者术后3、6、 12个月的Constant-Murley肩关节功能评分量表、UCLA评分及VAS评分均较术前明显改善（P<0.05）；术后3、 6个月B组上述评分均优于A组（P<0.05），术后12个月两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。肩关节Y 位X线片测量示，两组末次随访时AHD均较术后即刻减少，但差值组间比较差异无统计学意义（Z=−1.247， P=0.212）；末次随访时A 组AHD显著大于B组（t=−2.291，P=0.025）。肌骨超声检测外展抬肩过程中，外展0°-30° A组AHD和AGT减小程度与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；外展0°-60° A组AHD和AGT减小程度及外展0°-90° A 组AGT 减小程度均明显小于B组（P<0.05）。

结论：关节镜下肩袖修复中LHBT 固定术后近端切断与否均可有效改善患者症状、促进肩关节功能恢复；LHBT 固定术后切断LHBT近端结构与保留LHBT近端结构相比，前者6个月内疼痛缓解更明显，后者肩关节上方稳定性更好。

正文

肩袖损伤和肱二头肌长头肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）损伤是肩关节慢性疼痛的常见病因，常见于老年患者，表现为肩关节周围疼痛伴活动障碍、外展乏力，症状持续不缓解将影响患者的生活质量[1-7]。有研究报道肩袖修复时若发现合并LHBT损伤，手术治疗LHBT病损能有效缓解疼痛、改善患肩功能，而不予以处置或采取保守治疗的患者术后可遗留顽固性疼痛[8-10]。目前LHBT损伤的主要处理方式包括LHBT切断术和LHBT固定术。虽然有文献报道两种手术方法均能获得良好手术效果，对缓解疼痛及恢复患肩功能没有差异，但对两种手术方式的选择仍存在争议[11-12]。

与LHBT 切断术相比，LHBT固定术因术后Popeye畸形发生率较低而成为LHBT病变的首选治疗方式。目前临床中LHBT固定术后均常规在盂上结节及上盂唇起始处切断LHBT，其近端连续性被破坏，对肩关节的稳定作用是否会消失仍有争议[13-14]。2017年Boutsiadis 等[15]提出以LHBT转位固定替代上关节囊重建的技术（Chinese Way SCR），手术利用LHBT近端转位固定于冈上肌腱足印区重建上关节囊修补巨大肩袖撕裂，可获得良好临床疗效，且该方法保留了LHBT近端结构。

而在可修复的肩袖撕裂合并LHBT损伤患者中， LHBT原位固定后不切断是否会影响术后效果，是否会增加肩关节前上方稳定性，目前尚不明确，也鲜见相关文献报道。因此，本研究比较关节镜下肩袖修复中LHBT固定术后近端切断与否，对可修复肩袖撕裂伴LHBT损伤疗效以及肩关节稳定性的  影响，以期指导临床工作。报告如下。

1、临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：

① 因肩部疼痛伴抬肩障碍行保守治疗3～6 个月，症状无明显好转；

② 查体Jobe试验、Hawkins试验、Speed试验和/或O’Brien 试验阳性；

③ 术前MRI示LHBT近端病损合并冈上肌撕裂（撕裂宽度<5 cm），伴或不伴冈下肌部分损伤；

④ 术中关节镜下证实LHBT近端病损，如炎症、充血水肿、撕裂、脱位等，合并冈上肌撕裂伴或不伴冈下肌部分损伤。

排除标准：

① 合并肩周炎、钙化性肌炎、肩锁关节炎、肩胛下肌腱损伤等；

② 患有臂丛损伤、颈椎病或老年性骨质疏松症等疾病；

③ 术中LHBT单纯行清理或切断术；

④ 冈上肌巨大撕裂（≥5 cm）不能行冈上肌肌腱足印区固定；

⑤ 术前有肩关节手术史、感染史或随访期间再次行患肩手术。

由2名研究者根据纳入及排除标准筛选患者， 2名研究者意见不一致时由第3 名研究者决定该患者是否入选。

2016 年1月—2020 年6月共68例患者符合选择标准纳入研究，根据术中LHBT近端切断与否分为LHBT固定不切断组（A组，32例）和  LHBT固定切断组（B组，36 例）。

1.2 一般资料

A组：男12例，女20 例；年龄34～70 岁，平均59.8岁。左侧13例，右侧19 例。术前MRI 检查示冈上肌撕裂宽度1.3～4.7 cm，平均3.1 cm；伴冈下肌部分损伤1例。合并糖尿病13例、高血压病13 例。

B 组：男11 例，女25 例；年龄47～70 岁，平均61.5岁。左侧10例，右侧26 例。术前MRI 检查示冈上肌撕裂宽度1.1～4.7 cm，平均3.2 cm；伴冈下肌部分损伤1例。合并糖尿病18例、高血压病20 例。

两组患者性别、年龄、手术侧别、术前冈上肌撕裂宽度及Constant-Murley肩关节功能评分量表、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）等一般资料比较差异均无统  计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.3手术方法

关节腔清理术+肩峰成形术：患者于全身麻醉后取健侧卧位，患肢通过牵引架悬吊3 kg重物行外展40°、前屈20° 位牵引，用2 袋3 L生理盐水（均配有0.5 mL 0.1%肾上腺素）通过Y形导管连接关节镜装置辅助打开肩关节间隙。在患肩体表标记常规后入路点，由后入路置入关节镜，沿关节上表面、LHBT、腋囊至下盂唇顺序进行镜下观察，确认冈上肌肌腱及LHBT损伤 ［包括上盂唇前后位（superior labrum anterior and posterior，SLAP）损伤］，伴或不伴关节内滑膜增生，肩胛下肌肌腱、关节韧带及下方盂唇等结构无明显损伤及炎症。

硬膜下穿刺针定位建立前方入路，刨刀进入关节腔并清理关节间隙内增生的滑膜，射频止血保持镜下视野清晰。镜头转至肩峰下间隙，于肩峰前外角外缘以远4 cm处再次定位并建立前外侧入路，刨刀清理肩峰下滑囊，射频在肩峰下前、后及外侧缘灼烧并设计打磨边界，打磨头在边界内进行肩峰成形至充分减压。刨刀清理肩峰下滑囊及毛糙的腱性组织，充分扩大术区视野。硬膜下穿刺针定位建立后外侧入路，关节镜自后外侧入路观察，检查肩峰成形是否满意，并进一步确定肩袖撕裂范围及LHBT损伤情况。

A组：行关节腔清理及肩峰成形后，从前方入路置入抓线钳，将LHBT向内侧牵拉暴露结节间沟。射频清理结节间沟内组织，打磨头在结节间沟近端新鲜化骨床，开路锥打孔后植入1枚双线内排锚钉（聚醚醚酮钉、直径4.5 mm；施乐辉公司，美国）。用抓线钳将1根缝线的一端从肌腱下方穿过并环扎固定LHBT，鸟嘴钳穿过LHBT中间后抓取另1根线的一端缝扎固定肌腱，2 根线分别各自打结后穿出备用，LHBT关节内结构不予以切断。探钩探查见LHBT固定良好，无松动，张力适中。

B组：射频进入关节腔内从盂上结节及上盂唇处切断LHBT肌腱，刨刀清理关节内残端至进入结节间沟处，充分清理LHBT关节内损伤部分。其余处理同A组。

冈上肌肌腱足印区固定术：经外侧入路进镜至肩峰下，经前方入路用刨刀、射频清理并灼烧肱骨大结节近端，打磨头新鲜化骨面，开路锥打孔后植入1枚双线内排锚钉。鸟嘴钳或缝合钩穿冈上肌肌腱，并抓取前一手术步骤中结节间沟及肱骨大结节近端共2枚内排锚钉的4 根缝线，共8条线端，两两穿过冈上肌肌腱，均匀布线并打结。抓取其中4条线端由冈上肌肌腱上表面呈伞状牵拉覆盖，余4条线端剪除后取出。射频灼烧肱骨大结节远端1～2 cm处，刨刀清创，选点后开路锥开孔，植入1枚外排锚钉，穿上述4 条缝线缝合固定冈上肌肌腱于大结节足印区。

根据我们既往临床经验， 1枚外排锚钉足够将冈上肌肌腱（撕裂宽度<5 cm）固定于大结节足印区，达到和2枚外排锚钉缝线桥技术相同的临床疗效，同时还可以减少外排锚钉的数量。届时LHBT与上关节囊将被固定在一起。  见图1、2。

图 1手术过程     a. 关节镜下打磨肩峰行肩峰成形术；b. 穿刺针定位后刨刀及射频清理结节间沟近端组织；c. 开路锥于结节间沟近端打孔；d. 植入1枚内排锚钉以固定LHBT；e. 环扎及缝扎固定LHBT于结节间沟近端；f. LHBT固定后探查无松动并保留其近端结构；g. LHBT固定后于起始处切断并清理LHBT关节内结构；h. 1枚外排锚钉固定冈上肌肌腱于大结节足印区

图 2两组手术示意图     a. A组LHBT固定术后保留LHBT关节内结构；b. B组LHBT固定术后切断并清理关节内结构

1.4术后康复计划

术后康复分3 个阶段。第1阶段（术后1～6 周）：用支具将患肢固定于外展30° 位至术后6周，术后可进行患肢小关节及腕关节屈伸锻炼，3周后开始肘关节主动屈曲活动（不负重）。第2阶段（术后7～12周）：由健侧通过滑轮牵拉患肩上举及后抬，通过训练棒推动患肩外旋，患肩于合适高度的桌面上行主动滑伸，训练在疼痛可耐受范围内进行。第3阶段（术后4～12 个月）：患肩行全范围活动训练，此阶段患肢肩、肘关节开始在抗阻力下行内外旋、后伸及屈肘运动，此外可进行投篮动作、游泳或吊单杠运动锻炼。后2 个阶段根据耐受 程度逐渐增加训练时间及频率。

1.5观测指标

1.5.1临床指标　记录并比较两组患者手术时间。术后定期随访，末次随访时记录两组患者有无术区感染、关节僵硬、三角肌萎缩、Popeye畸形、LHBT痉挛痛及肩袖再撕裂等并发症发生。其中三角肌萎缩以视诊、触诊双侧三角肌形态、肌张力和厚度发现明显差别时予以诊断；肩袖再撕裂以超声检查提示冈上肌肌腱不连续或明显变薄进行诊断。屈肘肌力以抗45 N重力下能完整屈肘90° 为正常，评为Ⅴ级；能够抗45 N重力但屈肘低于90° 或仅能抗部分重力评为Ⅳ级；不能抗阻力屈肘评为 Ⅲ级。术前及术后3、6、12个月采用Constant-Murley肩关节功能评分量表、UCLA评分、VAS评 分评估患肩功能恢复情况。

1.5.2影像学指标　术后即刻及末次随访时摄肩关节Y位X线片：患者中立位站立，患肢中立位下垂，患肩紧贴投照架，以肱骨头为投照中心，身体冠状面和投照架之间夹角为50°～60°，保证锁骨水平、肩锁关节对接、肩胛骨外侧缘重叠，肩胛上角、肩峰和肩胛骨外侧缘重叠面呈Y形，同时肱骨头位于“Y”字中央偏下位置。投照并保存此时影像，在含比例尺图像中测量3次肩峰间距（acromion-humeral distance，AHD），即肩峰下间隙第1间室内肩峰前下缘至肱骨头上缘的最短垂直距离；取均值。见图3a。

末次随访时行肌骨超声检查：患者头、颈、躯干呈中立位坐于检查椅上，双上肢自然下垂于躯体两侧，双手水平放置在大腿上，双足自然放置于地面，检查者面对患者行超声检查。观察并记录肩峰下滑囊厚度、肩峰下滑囊积液情况， LHBT残端是否存在、Pulley结构内积液情况、结节间沟内LHBT厚度，以及冈上肌止点愈合情况。观察结束后嘱患者进行外展上举活动：患肢自然下垂于躯体外侧，肘关节屈曲90°，前臂旋前、手握拳，肩关节外展0°、30°、60°、90°，触诊肩峰前外侧缘、LHBT结节间沟内纵切面外侧缘并行体表标记，将超声探头置于两处标记处，旋转超声探头，当肩峰前外侧缘与肱骨头大结节上缘同时出现在超声显示屏时冻结图像。测量每个位置下的AHD、肩峰-肱骨大结节距离（acromion-greater tubercle distance，AGT；即肩峰外侧缘与大结节上缘之间的距离），各个位置均测3次并取均  值。见图3b。

图 3影像学测量指标     a. 肩关节Y位X 线片测量AHD；b. 动态超声测量AHD及AGT

1.6 统计学方法

采用SPSS26.0 统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，其中年龄、随访时间、术后即刻和末次随访时肩关节Y位X线片所测AHD差值，以及肩关节外展上举过程中肌骨超声所测AHD和AGT减小程度组间比较采用Mann-Whitney U检验；两组多个时间点各功能评分比较采用广义估计方程（GEE）。计数资料比较  采用χ2 检验。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1临床指标

两组患者手术顺利完成，A、B 组手术时间分别为（89.6±26.5）min和（85.8±13.6）min，差异无统计学意义（t=−0.740，P=0.463）。两组患者均获随访， A、B组随访时间分别为（13.0±0.7）个月和（13.1± 0.8）个月，差异无统计学意义（t=0.127，P=0.899）。末次随访时，两组患者屈肘肌力均达Ⅴ级。A组术后6例（18.75%）出现并发症，其中患肩疼痛4 例、三角肌萎缩1例、肩袖再撕裂1 例；B组术后9 例（25.00%）出现并发症，其中患肩疼痛2例、三角肌萎缩3例、肩袖再撕裂5 例；两组均无神经血管损伤、术区感染、关节僵硬、LHBT痉挛痛及Popeye畸形等并发症发生。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.385，P=0.535）。

两组患者术后各时间点Constant-Murley肩关节功能评分量表、UCLA评分及VAS 评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3、 6个月B 组上述评分均优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），术后12个月两组间比较差异无统计  学意义（P>0.05）。见表1。

2.2影像学指标

肩关节Y位X线片示两组末次随访时AHD 均较术后即刻减少，但差值组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时A组AHD大于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

末次随访时肌骨超声示患者肩峰下滑囊厚度为（1.6±1.0）mm；6例肩关节疼痛患者可见肩峰下滑囊增厚、积液及Pulley结构内积液情况；6例患者冈上肌肌腱内出现不连续，其余患者可见冈上肌止点处完整愈合及缝线的高回声信号。在外展抬肩过程中，外展0°-30° A组AHD和AGT减小程度与B组比较差异无统计学意义（P>0.05）；外展0°-60° A组AHD和AGT减小程度及外展0°-90° A 组AGT减小程度与B 组比较差异有统计学意义  （P<0.05）。见表3。

3、讨论

创伤、撞击、LHBT内侧面与结节间沟磨损、退变、LHBT脱位或合并以上因素均可导致LHBT损伤，前肩痛是LHBT损伤最初症状[7]，当LHBT完全断裂时，LHBT肌腹隆起出现Popeye畸形，这也是LHBT切断术最常见术后并发症[16]。由于LHBT的生物学功能尚未完全阐明、LHBT损伤常伴有肩袖损伤以及缺乏临床治疗指南的支持，目前选用哪种手术方法治疗LHBT损伤仍存在争议[17]。LHBT切断术操作简单，但术后存在较高的Popeye畸形发生率、屈肘和前臂旋后肌力减弱等并发症[18-19]。LHBT固定术能够维持肌肉正常长度和张力，但存在手术复杂、花费较高、术后康复周期长、螺钉松动及肩袖再撕裂等不足[20]。对于LHBT固定术而言，将LHBT起点及关节内部分清除，使得LHBT对肱骨头的限制位移及下压作用消失，肩关节的稳定性将会改变，这可能是导致患者术后出现肩袖再撕裂的原因[21]。因此，在肩袖修复中LHBT固定后近端是否切断是值得研究的问题。

本研究中，两组患者手术时间，术后Popeye畸形、术区感染、LHBT痉挛痛及肩袖再撕裂等并发症发生率差异无统计学意义，均有良好预后。术后早期（3、6 个月）B 组Constant-Murley肩关节功能评分量表、UCLA评分及VAS 评分较A组改善更明显，术后12 个月两组各评分差异无统计学意义。A组术后疼痛可能与感觉神经纤维在肌腱近端分布不均匀有关，肌腱起点与近端的神经纤维明显较远端丰富[22]，B组离断了近端结构，避免了炎症反应引起的疼痛，肌骨超声检查结果也提示保留LHBT近端有肌腱炎发生的风险。

在肩关节前上方稳定性研究中[23-25]，尸体标本研究通过直接测量AHD在拉力器下各个方向位移前后的最大变化进行稳定性评估。活体研究测量AHD有多种方法，其中X线片检测操作简单，但受重叠影像、投照角度和距离的影响大；CT重建对于骨结构的观察更全面，避免了重叠影像的干扰，但辐射剂量较X线片大；MRI保留了关节软骨图像，测量AHD 更准确，无辐射，但花费高；超声能在肩关节运动状态下进行检查，虽受骨性结构遮挡影响，但能观察肩关节运动过程中 AHD 的变化。我们选择肩关节Y位X线片及肌骨超声下测量，结合了两种测量方法的优势，具有简单、低花费及可重复性高的优势。本研究中，肩关节Y位X线片示两组患者末次随访时AHD 与术后即刻相比均有缩小，但差异无统计学意义；末次随访时A组AHD大于B 组，差异有统计学意义。这可能是由于保留LHBT近端结构增加了肩峰下软组织厚度，导致术后A组AHD 短缩更小。我们分析在肩关节复杂运动中，肩峰下软组织厚度可以影响AHD的短缩距离，因此保留LHBT近端结构可以预防肩峰下撞击综合征及骨关节炎的发生。肌骨超声检查中，B 组在肩关节外展30°～60°时AHD减小程度较A组更大，虽然60° 以上的外展活动无法记录AHD的改变，但AGT仍可被探查到，其变化规律和AHD 一致。我们认为B组与A组相比，失去了对肱骨头限制上移的作用，这可能是导致肩关节骨关节炎的危险因素。

LHBT 固定术后LHBT近端切断与否可以获得不同的临床疗效，切断LHBT近端结构能更好地改善早期疼痛，而保留LHBT近端结构可以获得更强的肩关节稳定性。保留LHBT近端结构具有以下优势：

① 可以增强前上关节囊稳定性，限制肱骨头前上位移；

② 将LHBT与肩袖残端缝合固定有利于肩袖修复；

③ 术后避免发生Popeye畸形。

但也存在以下不足：

① 保留LHBT近端结构术后可能发生退变、变性及炎症，导致术后痉挛痛，严重者影响手术效果；

② 术后因早期疼痛而康复困难，可能导致肩袖修复术后肩关节僵硬的发生。

此外，选择手术方式时还要充分考虑到患者年龄、经济能力、功能恢复、对于美观的要求以及术者习惯等因素。对于运动要求高、年轻患者可以采用LHBT固定术并保留LHBT近端结构；对于疼痛明显、老年患者可以采用主流的LHBT固定术或LHBT切断术；对于LHBT近端结构存在部分撕裂、SLAP损伤的患者，LHBT固定术后将无法保留其近端结构。

综上述，关节镜下肩袖修复中LHBT固定术后近端切断与否均可有效改善患者症状、促进肩关节功能恢复；LHBT固定术后切断LHBT近端结构与保留LHBT近端结构相比，前者6 个月内疼痛缓解更明显，而后者肩关节上方稳定性更好。

但本研究也存在一定不足，术中患者是在患肩外展40° 时固定LHBT，而肩关节外展角度仅选择了30°、60° 和90°，并未对术中患肩外展角度对术后肩关节稳定性的影响进行分析，也未对影响肩袖愈合的因素进行分析。此外，本研究为回顾性分析，相较于大样本随机对照试验，结论的参考价值存在局限性。

通信作者

杨梁，大连医科大学附属第二医院关节外科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。擅长关节镜微创手术及关节置换术。目前主持辽宁省科技厅重点研发项目1项和辽宁省教育厅课题1项，主持完成大连市科技创新项目1项。以通讯作者及第一作者发表SCI论文7篇。参与编译专业著作5部，参与卫生部视听教材编写2部。学术任职：国际关节镜学会（ISAKOS）会员、中国医师协会运动医学医师分会委员、中国医师协会骨科分会青年委员会关节学组委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员、辽宁省医学会运动医疗分会副主委、辽宁省医学会骨科学分会常委、中华医学会大连市解剖分会候任主委等。

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