病例分享丨联合自体循环与体外循环在主动脉弓动脉瘤手术中的应用

  前言  

主动脉瘤手术围术期并发症多，严重，预后差。预防及减轻并发症一直是人们关注的问题。联合自体循环与体外循环在主动脉弓动脉瘤手术中的应用， 得到良好的临床效果

  病人资料  

患者：女，62岁，65kg；

CTA诊断：右位主动脉弓（2型）伴主动脉弓降部管腔局部瘤样扩张（64mm），左侧锁骨下动脉起自降主动脉起始段，局部管腔狭窄较明显，左侧颈总动脉、右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉均起自升主动脉。

  手术及体外循环方法     

0 1 手术方式

全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻术

• 吻合分支人工血管主干远端与胸降主动脉；

• 通过灌注分支插动脉供血管（已备好的单泵双管），恢复胸降主动脉灌注，提高体外循环流量至全流量；

• 依次完成弓部各血管与人工血管各分支的吻合；

0 2 体外循环方法

深低温停循环选择性脑灌注（单泵双管法）

鼻咽温度降至18℃~20℃时，取头低位，头置冰帽，减低流量至10ml/(kg.min)，全身停循环，经右腋动脉进行单侧顺行脑灌注。

0 3 体外循环准备

◆人工泵：滚压泵；

◆人工肺：膜肺；

◆吸引：常规2路吸引+1路备吸引；

◆心肌保护:含血停搏液；

◆血液超滤器；

◆血液回收机；

◆变温水毯；

◆温度监测：鼻咽温及肛温监测；

◆动脉监测：左桡动脉，左足背动脉测压等；

  手术经过  

• 游离腋动脉、股动脉；

• 开胸后游离主动脉弓诸分支、缝制人工三分支血管；

• 给予肝素3mg/kg，ACT＞480秒；

  右腋动脉，右股动脉插管，以丫型接管连接主动脉供血管

  

自体循环

➢将人工血管吻合于腋动脉，排气，阻断出口端；

➢分别离断右侧锁骨下动脉、右颈总动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，缝闭近端，分别吻合主动脉弓部诸分支血管远端于人工血管上部分支。

➢经股动脉-腋动脉提供血供；

   回收术野血液经动脉插管回输病人；

   维持血流动力学稳定；

体外循环

➢插入腔房管、左心引流管；

➢体外循环：腔房管，股、腋动脉插管；

➢血流降温至鼻咽温25℃，心脏停搏；

➢近右侧锁骨下动脉开口处阻断升主动脉，主动脉根部灌注含血停搏液；

深低温体循环选择性脑灌注

➢腋动脉-人工血管：全脑血流灌注；

灌注流量8~10ml/kg，维持灌注压40~50㎜Hg

➢头部冰袋降温；

➢监测：脑氧饱和度，麻醉深度监测；

完成主动脉弓的置换及支架象鼻术，吻合人工血管于置换血管，手术结束。   

• 排气； 

• 开放阻断夹；

• 偿还氧债，SvO2%＞90%；给予甲基强地松龙15mg/kg；根据血气结果调节酸碱平衡和电解质浓度；连接人工肾装置进行滤水，保证机体红细胞压积≥27%；

• 复温；

• 鼻咽温34℃开放主动脉；

  结果  

• 围术期患者瞳孔、脑氧饱和度、无异常改变；

• 开放主动脉后，心脏自动复跳；

• 顺利停机；

• 深低温体循环16分钟；

• 体外循环总时间95分钟；

• 术毕第二天完全清醒拔除气管导管，安返病房；

结论

自体循环的应用：极大缩短体外循环总时间及深低温停循环时间：降低长时间体外循环的并发症及深低温停循环导致的脏器的损害，有利于患者的恢复；

自体循环较体外循环更符合生理状况：

降低脑过度灌注 ：脑水肿；

降低灌注不足 ：脑缺血；

降低灌注不均匀；

深低温停循环期间采用腋动脉-人工分支血管全脑灌注，降低脑部并发症：

• 可较常规方式适当提高灌注流量及灌注压；

• 灌注均匀：降低部分脑组织过度血流灌注，部分脑组织血流灌注不足的风险 ；

• 灌注充分；

联合自体循环与体外循环的使用是可行的，较常规体外循环更符合生理状况，具有更大的安全性。

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