11岁男孩，蛋白尿+电镜下Alport样GBM改变

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第127弹

11岁男孩，偶然发现蛋白尿（1.1g/h），Scr 0.6 mg/dl，无血尿，其他实验室指标、听力测试和眼科检查均正常。无肾脏病家族史

1、免疫荧光

IgA 3+，沿毛细血管壁和系膜区粒状状，IgM 1+， λ 轻链 2+，其余为阴性

2、光镜

3%的小球为全球硬化，10% 的小球有节段性硬化，位于尿极及周边部，剩余小球表现节段性轻度系膜扩张和细胞增多。小管间质见散在的泡沫细胞，有灶性的间质纤维化和小管萎缩

3、电镜

GBM 有变薄和不规则增厚，致密层的分裂，呈篮网状，部分GBM中见面包屑状内含物和少量电子致密物。足细胞表现出中度至重度足突融合，有微绒毛转化。有节段性系膜基质扩张和轻度系膜细胞增多

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

• FSGS（ Myo1E突变相关）

随访：

• 做基因检测显示：患者有MYO1E基因中的两个错义突变A92E 和 G562R，两个受影响的氨基酸残基都位于 Myo1e 运动结构域中并且高度保守；父亲有 A92E 突变，而母亲存在 G562R 突变 

• 做Myo1e和synaptopodin的双重免疫组化染色。在正常对照（下图a）和MCD（下图c）中，两者重叠较多，而在患者的切片中（下图b）中，共定位明显减少， Myo1e染色转移到细胞浆中

• 活检后，患者接受ACEI和大剂量激素治疗，蛋白尿有所改善

Myo1E突变导致的FSGS

• 到目前为止，共报道了 11 名儿科患者，有9种 MYO1E突变，大多数突变影响 Myo1e 的运动域

• 这11名患者的临床表现总结如下

• 病理表现主要为FSGS，电镜下有GBM不规则增厚多层化、微粒包涵体和足细胞损伤。GBM的这种改变在podocyte conditional Myo1E Knockout小鼠上也观察到（见下图）。Myo1e 参与调节细胞和基质的粘附，可能是足细胞附着到 GBM 所必需的。足细胞中的可收缩肌动蛋白通过拉动粘附复合物和裂隙膜产生张力，从而稳定足细胞结构 ，并与 GBM 协同工作以适应血流动力学带来的毛细血管应力，Myo1e 突变导致的 GBM 改变可能是一种适应变化

• 三维重构技术显示Myo1e knockout小鼠中不仅GBM增厚，足细胞也入侵到GBM内

• 与Alport 综合征患者不同的是， Myo1e 相关的 FSGS 患者早期就有严重的GBM破坏，往往没有血尿。而且肾衰竭的平均年龄也显着低于 Alport 综合征患者 

• 本例患者荧光下有IgA沉积，但是否有病理意义，尚不清楚

上期发散性思维的问题

普鲁士蓝能否对血红蛋白管型着色？

回答

普鲁士蓝仅对含有三价铁，同时松散结合的蛋白质进行染色，比如含铁血黄素和被分解代谢的血红蛋白，而对与铁紧密结合的蛋白质（如血红蛋白）是不会染色的

本期发散性思维的问题

除了IV型胶原和Myo1E，还有哪些基因突变可以导致电镜下Alport样GBM改变 ？

参考文献

1. Pediatr Nephrol. 2022 Jun 20

2. Am J Physiol Renal Physiol. 2012 Oct;303(7):F1099-106

3. J Am Soc Nephrol. 2009 Jan;20(1):86-94

4。Sci Rep. 2016 Oct 11;6:35068

By 肾世风云·Haiyang