【典型病例分析】滤泡转大B三种方案均未达到缓解，应何去何从？

导语

“典型病例分析”是淋巴瘤之家的一个精华栏目，收录了淋巴瘤之家为病友们进行代问诊积累起来的典型病例以及疑难病例，希望帮助大家通过专家们的解答能进一步了解并拓宽治疗思路。

本期与大家分享的是代问诊于2022年3月14日的滤泡复发后转弥漫大B的病例，在完成两个周期治疗疾病仍出现进展的情况下，就后续的治疗方案选择向专家寻求帮助。

将这例代问诊特别拿出来与大家分享，是因为滤泡是一个新药以及新的治疗方案相对比较多的亚型，如何选到适合自己的方案以及新药组合，尤其是对于那些通过常规方案治疗效果不太理想的病友，如何在换药以及停药等治疗节点做出更有把握的选择，大家是可以向有经验的专家寻求帮助的。

患者资料

男性，37岁

2020.8.13病理诊断：(甲状舌管囊肿)倾向滤泡性淋巴瘤，WHO I级。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，PAX-5(+)，CD21(FDC网+)，CD23(FDC网及部分细胞+)，CD3(部分细胞+)，CD5(部分细胞+)，Bcl-2(部分+)，Bcl-6(生发中心+,生发中心外部分+)，CD10(生发中心+,灶区生发中心外+)，MUM-1(-)，CK-P(-)，C-myc(散在+)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，Ki-67(生发中心高表达,生发中心外约20%)，EBER(-)。诊断为滤泡性淋巴瘤IV期(累及BM)。

2020.8.27-9.18予以2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.23g d2+多柔比星脂质体60mg d2+泼尼松100mg d3-7)治疗，后由于副作用太大患者要求换方案治疗。

2020.10.8、11.11、12.9、2021.1.6予以4周期BR方案(美罗华600mg d1+苯达莫斯汀150mg d2-3)治疗。

2021.2.1(4疗后)行PET/CT：双颈部、双颌下、双侧锁骨区、肠系膜、腹膜后多发高代谢肿大淋巴结(较大直径约1.9cm,SUVmax5.8-8.8)，考虑肿瘤多发累及且病灶仍具较高代谢活性，建议必要时再次活检(纵隔血池SUVmax3.3,肝脏血池SUVmax4.4)。疗效评价为SD，后当地医院建议随访，2021.4患者自觉浅表淋巴结肿大。

2021.12.13病理诊断：(右颈LN)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心型，周围见少量滤泡性淋巴瘤IIIA级。免疫组化：CD21、 CD23(示少量FDC网)，肿瘤细胞示：CD3(-)，CD20(+)，CD21(+)，CD30(-)，Ki-67(70%+)，CD10(+)，Bcl-2(95%+)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)，P53(90%+)，c-myc(5%+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，EBER(-)。融合基因检查：BCL2、BCL6、MYC均阴性。

2021.12.16病理会诊(2020.8.10甲状舌管囊肿)：诊断滤泡性淋巴瘤，I-II级(占90%)，局灶3a级(占10%)。免疫组化：CD21(示FDC网+)，肿瘤细胞示：CD20(+)，CD3(-)，KI-67(15%+)，CD5(-)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(弱+)，MNDA(-)，IRTAI(-)，SOX-11(-)，EBER(-)。

2021.12.23行PET/CT：横隔上下多发LN(大者5.0*2.5cm,SUVmax18.4)，鼻咽、口咽软组织增厚，大者(右口咽)2.2*1.5cm，SUVmax20.6；全身多发骨(SUVmax18.5)、双肺(SUVmax3.5)、双侧胸膜浸润(最厚0.8cm,SUVmax5.5)可能性大；脾稍大(SUVmax3.7)，淋巴瘤待排。

2021.12.28查血示：LDH 52.7，β2-MG 27，IL-10 29.9。

2021.12.30、2022.1.20予以2周期PCR方案(利妥昔单抗600mg+信迪利单抗150mg+西达苯胺[一次30mg,一周两次,连续三周])治疗。

2022.2.10(2疗后)行PET/CT：全身多发淋巴结代谢活跃(最大约3.6*8.7cm,SUVmax16.4)，双肺及双侧胸膜多发病灶代谢略活跃(SUVmax1.5)，右侧肱骨头、L5、双侧髂骨、右侧坐骨、左侧股骨头病灶代谢活跃(SUVmax18.8)，多维尔评分5分，考虑残留；鼻咽双侧壁黏膜代谢略活跃(SUVmax2.9)，左侧扁桃体代谢活跃(SUVmax5.3)，建议随诊。心电图：窦性心动过速。

治疗疑问

1、根据患者两次病理结果，是否可确定为滤泡转化大B？还是有2种类型均存在的可能？

2、美罗华从2020.8至今已用9次，三种方案均无PR，是否说明已经对美罗华耐药？如更换佳罗华是否还会有效？

3、目前右侧眼睑下垂，右侧视物模糊，影响发音及吞咽，怀疑中枢侵犯，但脑脊液检查无异常，还需要补做哪些检查可排除？若侵犯，需要更换何种治疗方案？

4、主治建议更换强化疗方案先减瘤，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议几周期后行疗效评估？是否还用PET/CT评估？

5、根据患者目前的情况，是否适合用商业型CAR-T？需要做哪些检查？若CAR-T后是否还需要自体移植作为巩固手段？自体移植和CAR-T的顺序该如何界定？

6、此患者预后如何？

专家解答

1、根据两次病理结果及发病部位推测，滤泡转化大B的可能性大，要想确认两者是否为同源性，可用两次的病理结果做IgH重排的二代测序（B细胞免疫组库），以比较其克隆是否同源。

2、患者（甲状舌管肿）病理会诊：FL I-II级（占90%），局灶3a级（10%），说明其滤泡淋巴瘤有向高级别转化的倾向，右颈Ln符合DLBCL，说明全身淋巴瘤具备了FL和DLBCL的两者特别特征，即使未做同源性测序，治疗上也应按转化型处理，兼顾两者的特点。

3、可测第二次病理CD20表达率，如仍高表达，经济尚可，可以试用佳罗华。

4、右眼睑下垂，视物模糊，影响发音及吞咽，高度怀疑中枢侵犯，可做相应部位的MRI，并请眼科检查是否有房水穿刺的必要，并请PETCT室医生复核2022.2.10 PET/CT，有无神经根及视神经受累？患者BCL-2 95%、Ki-67 70%+，有中枢侵犯的高危因素，建议化疗中加入高剂量MTX的方案，如COPADM、R-EPOCH、Hyper CVAD B方案等，或加入BTKi、来那度胺、维奈托克等可进入中枢的药物，例如：IR2+EPOCH：佳罗华+泽布替尼或奥不替尼+来那度胺+EPOCH等。（根据耐受情况减低靶向药物和化疗药剂量）

5、可用B超监测淋巴结变化，如疗效明显，2周期后复查PET。

6、患者全身肿瘤负荷较大，（淋巴结最大3.6*8.7cm），如做CART，最好降低肿瘤负荷，并进行中枢治疗后再做CART。

7、CART前最好查一下CD19、CD20、CD22表达百分比，以便选择CART靶点。

8、如靶向药+化疗基本能使肿瘤接近CR可先自体移植，再CART；无法缓解，可先CART之后再酌情是否自体+CART续贯。

温馨提示

目前这位病友在积极准备CAR-T的治疗。希望他后边的治疗一帆风顺，早日恢复健康。

但是小编不免在想，要是这位病友在首次治疗因为副反应大不耐受而选择换方案时，或者在更换方案后的评估中获得SD的效果就做出停药的选择时，能够找到淋巴瘤专家咨询一下专业的意见，也许他的选择会不一样，也许他后边可能不用遭这么多罪。也希望借由这位病友的案例给大家提个醒，在治疗拐点或者做出治疗的重大抉择时，请有意识地多听听淋巴瘤专家的意见，用专家们的经验为大家的治疗保驾护航。

编辑｜孔雀河

排版｜鲤鱼