27 岁的跨性别女性，下肢水肿+面部蝴蝶斑+Scr增高...

27 岁的跨性别女性（男性变女性），一年前接受变性手术，四个月来出现进行性下肢水肿、面部皮疹和光敏反应。患者自 18 岁以来，一直服用雌激素和抗雄激素（每 15 天服用 115.9 毫克阿尔吉酮和 7.1 毫克雌二醇，每天服用 50 毫克醋酸甲羟孕酮）

既往史：无高血压、肾病或其他合并症病史，术前血尿实验室指标正常

体检：颧骨部“蝴蝶状”皮疹，全身水肿。血压 170/100 mmHg，心律 80 次/min，没有心脏杂音。肺基底部有湿啰音，腹部检查未见异常

实验室检查（详见下表）：

白细胞和血小板计数正常，有贫血 

血肌酐升高，尿检有白细胞尿、血尿和蛋白尿，24小时尿蛋白显示为肾病范围蛋白尿 

脂质水平升高，血白蛋白浓度降低 

ANA、anti-dsDNA和抗SSA/RO阳性，补体水平明显降低 超声显示肾实质回声增强，经胸超声心动图显示轻度心包积液

1

免疫荧光

满堂亮，IgG 2-3+，IgA2-3+，IgM2-3+，C33+，C1q 3+

2

光镜

小球弥漫性增生伴白细胞浸润

3

电镜

未做

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

 LN IV型

随访：

患者接受静脉注射甲基强的松龙 1 g/天，持续 3 天，随后口服强的松 1 mg/kg/天，数周内逐渐减量，每月静脉注射环磷酰胺 1 g/m 2 ，共6 个月 

初始诱导治疗后，LN 部分缓解，Scr持续升高（1.1 mg/dl），尿蛋白 2 g/d，见上表 

改为MMF 3 g/d，治疗 6 个月后，达到完全缓解标准，每天使用 2 g MMF 维持免疫抑制

性别与肾脏病

狼疮与性别：

a.女性:男性易感性为 9-20:1；绝经后妇女使用雌激素者发生 SLE 的相对风险为2.5；育龄妇女口服避孕药者患 SLE 的相对风险为1.9

b.在狼疮小鼠模型 （NBZ/W F1 小鼠）中，雌性 出现肾小球肾炎，并在大约 10-12 个月时死亡；雄性小鼠病变更轻，直到 20 个月以上才出现明显的肾功能衰竭 

c.雌性NBZ/W F1 小鼠如果缺乏雌激素受体α ( ERα )，会减少抗组蛋白 DNA 和 dsDNA 抗体的产生，减轻肾小球肾炎并提高存活率；而对雄性小鼠做阉割，然后加雌激素治疗，则加速了疾病进程 

d.雌激素减少自身耐受性并激活反应性 B 细胞，增加狼疮的免疫反应

肾脏病与性别： 

a.男女的肾脏生理存在差异：男性的总肾脏质量、肾皮质和近端小管比女性大，但女性近端小管上SGLT2的表达高于男性；女性每个肾小球的总血管阻力较大，而男性尿蛋白排泄量较高 

b.年轻女性的 ESRD 发病率较低（非自身免疫性疾病），CKD 进展较男性慢，但这种优势在绝经后消失 

c.在多种肾病的动物模型中，雌激素可以减轻蛋白尿、足细胞病和肾小管间质损伤，并改善肾功能；在雄性高血压肾病的大鼠中，去势可降低血压和肾血管阻力，同时增加肾小球滤过率 

d.男性和女性对药物治疗的反应不同：雌激素与肾素-血管紧张素系统的表达和活性之间存在相互作用。患有充血性心力衰竭的老年女性（但不是男性）使用ACEI比使用ARB有更高全因死亡率；女性对钙调神经磷酸酶抑制剂和 mTOR 抑制剂的清除率高于男性，但是对糖皮质激素的清除率可能较低

e. 2020年，NIDDK推出针对肾脏健康/疾病性别差异的策略

上期发散性思维的问题

在ADTKD- MUC1 中， MUC1突变往往导致胞嘧啶的重复，从而产生一种新的蛋白质 MUC1fs，该蛋白可能对肾小管细胞有毒性作用。对肾组织做MUC1和MUC1fs染色，可以帮助ADTKD- MUC1的诊断。下图中左、右两个标本哪个为 ADTKD- MUC1 ？

回答

左边（A、B、C、D）来自ADTKD- MUC1病人，右边（E、F、G、H）是对照肾活检

事实上对尿沉渣细胞涂片做MUC1-fs染色对ADTKD- MUC1诊断的敏感性和特异性分别为94.2%和88.6%

本期发散性思维的问题

肾病中的各种实验室指标和biomarker，是否有必要建立性别特异性的正常值范围？

参考文献

1. Lupus. 2018 Nov;27(13):2166-2169

2. Am J Physiol Renal Physiol. 2019 Aug 1;317(2):F456-F462

3. Nat Rev Nephrol. 2019 Dec;15(12):776-783

By 肾世风云·Haiyang

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