DRG中QY病例的由来与应对策略

导读

通过QY病例的产生逻辑我们可以知道，如果非要避免QY主要有三种方法。

大多数刚刚开始接触DRG付费的医疗机构都会被入组问题困扰，尤其是不入组和QY病例的问题。

笔者第一次接触到QY病例是在2020年，当时，本地区的医保部门向各医院反馈了2019年全市出院患者DRG入组情况。其中，入组异常的病例主要分为两种，一种被标记为“0000”，一种被标记为“QY”。

然而，医保部门并未说明入组错误产生的原因，也未就“QY”的内涵进行解释。当时，大家普遍对此表示不解，直到后来才慢慢发现，原来医保部门也不懂。

为了探寻入组错误产生的原因，笔者利用几个昼夜的时间分析了本市全部入组异常病例，得出的结论是，“0000”表示主要诊断无法被分入任何一个MDC（主要诊断大类）；“QY”表示主要诊断可以被分入某个MDC，但主要诊断和主要手术操作不匹配。

经过进一步分析，笔者发现，“0000”病例绝大多数是由于医疗机构主要诊断编码选择错误所致，而“QY”病例绝大多数是由于分组器的不完善所致。

现在，随着对DRG理解的逐渐深入，我们都知道“QY”病例读作歧义病例。但在当时，笔者一度以为读作其余病例。因为在分析入组错误的原因时，笔者参考了美国MS-DRG的分组逻辑。其特点是在MDC下的手术组中单列出其余（Other）手术组，这里面的手术操作虽与主要诊断关联性不强，但有一定的概率与主要诊断同时存在。这种分组逻辑也就避免了我们所说的QY病例的产生。

此外，MS-DRG还有一个比较有意思的特点，就是DRG入组与手术操作的排列顺序无关。比如做了多个手术操作的患者，我们常常想调换一下排列顺序看怎么样能权重高一些。而在MS-DRG中，无论怎么排列都是按权重最高的方式入组。

简单理解，QY的产生就是因为主要诊断和主要手术操作不在同一个大组内。那么，我们该如何应对这些QY病例呢？

首先，明确一切医疗活动包括主要诊断和手术操作选择都是以患者为中心，而不是以入组为中心。明确按照医保结算清单填写规范选择主要诊断和手术操作，而不是按照分组和权重来选择。

其次，弄清当地DRG付费细则对QY病例的相关规定。比如有些地区医保部门尚未弄清QY病例内涵，将入组率作为考核指标或是为QY病例设置过低的权重，那么医疗机构就会尽量避免QY病例的产生，虽然这会破坏数据的真实性，并且不利于分组器的不断完善。

通过QY病例的产生逻辑我们可以知道，如果非要避免QY主要有三种方法：1. 不填写手术操作，直接进入内科组；2. 改变手术操作编码，使其与主要诊断在同一个MDC中；3. 改变主要诊断编码，使其与主要手术操作在同一个MDC中。另外，还有一个不太可行的方案，就是和医保沟通解决。

同时，也有一些地区QY病例不会对医院产生负面影响。比如某市DRG实施细则规定QY病例按实际发生的费用转换成点值进行结算，这就使得医疗机构会更加关注诊断和手术的正确填报，而不是去刻意避免QY。

当然，QY病例按实际发生的费用结算也存在漏洞，比如对于费用超标的病例可以故意分到QY组，诱导其按实际发生的费用结算。

来源：老徐编码

【责任编辑：苏夏】