【肾世图卷】血液透析预后的流行病学调查

???? 血液透析(HD)是世界上最常见的肾脏替代疗法，约占所有肾脏替代疗法的69%和所有透析的89%

???? 自HD出现以来，透析技术和患者获得治疗的机会有了很大进步

???? 然而世界各地的HD可用性、可及性、成本和结果差异很大

???? 总体而言，HD患者的生活质量受损率、发病率和死亡率仍很高

???? 对接受HD治疗的患者的临床研究和预后质量报告的一个主要限制是缺乏使用与患者及其护理人员相关的标准化

???? 血透标准化预后(SONG-HD)确定了四个核心内容，包括疲劳、心血管事件、血管通路和死亡率

????图示血液透析预后对患者、护理人员和临床医生的重要性等级

01

临床预后

1

死亡率

???? 接受HD患者的死亡率明显高于年龄和性别相匹配的普通人群????

???? 预期剩余寿命的差异随着年龄的增长而减小。然而即使是80-84岁接受透析的男性和女性，其预期寿命也分别比未接受透析的同龄人短4.3年和5.3年

???? 大规模的观察性研究显示HD和腹膜透析(PD)之间没有显著差异。PD可能在最初几年有生存优势????

???? 在过去的20年中，只有两项随机对照试验(RCT)比较了HD和PD死亡率结果

    ✔ 中国Q研究(n=668)预计将在2022年完成

    ✔ NECOSAD研究报告于2003年，由38名患者组成的小型队列，平均随访时间为2.23年。与HD相比，PD具有生存优势，但由于普遍性差、试验人群高度选择以及由于招募困难而提前终止

???? 鉴于目前的研究显示HD和PD之间的生存结果没有显著差异，在选择透析方式时建议采用以患者为中心的方法，但也必须考虑当地情况和可用性

???? HD开始后的前几个月内死亡率最高????，因此改善HD死亡率结果的尝试应集中在透析的最初几个月

2

心血管疾病

???? CVD影响超过三分之二的HD患者，占死亡率的近50%

???? 影响HD患者的CVD范围很广，从与动脉粥样硬化相关的并发症(如心肌梗塞和中风)到心力衰竭以及非致命性和致命性心律失常

???? 心源性猝死(SCD)

    ✔ 定义为在症状出现后1小时内(有目击者)或在最后一次生命证明(无目击者)后24小时内因心脏原因导致的意外死亡，是HD患者心血管死亡最常见的原因

    ✔ HD治疗的SCD的发生率比接受PD治疗的患者高约50%，这可能是由于透析中低血压对心脏灌注和电解质相关心律失常

???? 值得注意的是，由于测量和报告存在相当大的异质性，全球HD患者的CVD变化程度仍不确定

3

血液通路相关的预后

???? 血管通路相关并发症和干预措施占HD患者住院率的近三分之一，给患者、护理人员和医疗保健系统带来了巨大的负担

???? 与动静脉瘘(AVF)和动静脉移植物(AVG)相比，中心静脉导管(CVC)通常与全因死亡率、致命感染和CVD的最高风险相关

    ✔ 这种关联可能是由定植于导管的皮肤微生物引起的感染所驱动的。此类感染可能导致住院、导管穿刺失败和死亡

???? 尽管已经普遍认识到不良结果，但在HD开始时CVC的使用率仍然很高

    ✔ 低收入国家34.8%；中低收入国家54.1%；中高收入国家51.4%；高收入国家40.7%

???? AVF的位置和结果也各不相同

    ✔ 一项使用DOPPS数据的前瞻性队列研究(n=来自11个国家的3,850名患者)，日本的下臂AVF创建百分比最高(≥93%)，而欧洲、澳大利亚和新西兰为65-77%，美国为32%

    ✔ 虽然上臂AVF比下臂AVF成功率更高，然而这种做法应该谨慎对待，因为上臂AVF的创建限制了未来血管通路的可用部位，且与更高的窃血综合征和心功能不全的发生率相关

4

感染

???? 鉴于免疫功能低下的情况，HD患者比一般人群更容易受到感染

???? 通路相关的血流感染(ARBSI)是接受HD患者最常见的感染类型之一

    ✔ 一项包括美国6,005个HD 中心的研究报告称，ARBSI发生率为0.64/100 个患者月(CVC为 2.16，AVF为 0.26，AVG为0.39)????

    ✔ 使用CVC的ARBSI风险是使用AVF的8倍，且随着导管使用时间的延长而增加

    ✔ ARBSI的常见致病微生物包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌

???? HD患者感染血液传播病毒的风险也增加，特别是丙型肝炎病毒(HCV)和乙型肝炎病毒(HBV)

    ✔ 一项针对三大洲76,689名HD患者的HCV状态DOPPS报告显示，HCV感染的发生率为7.5%(北美为5.9%，欧洲为6.7%，日本为12.4%)

    ✔ HCV感染患者的全因死亡率(1.12)和住院(4.40)的风险比高

???? 在接受HD的患者中，呼吸道感染也很常见(13%)

    ✔ 在美国接受HD治疗的患者(n =231,202)的肺炎发病率为每100 者年21.4次；90%的受影响患者需要住院，30天死亡率为10.7%

????表示接受血液透析患者预防常见感染的策略

5

住院

???? HD患者的住院风险高于普通人群

????表示导致HD患者住院的危险因素

6

认知障碍

???? 接受HD的患者比一般人群的认知差，特别是在定向、注意力和执行功能方面

???? 一般危险因素，包括衰老、高血压、糖尿病和血脂异常

???? 认知变化也可能继发于HD治疗的影响，如低氧血症或容量状态波动以及尿毒症毒素、代谢紊乱和与肾衰竭相关的炎症的存在

02

患者报告的结果

???? 患者报告的结果是指患者直接报告的与健康状况及其治疗相关的功能或感觉结果，无需临床医生或其他任何人解释患者的反应

???? 这些结果包括通过访谈、自填问卷、日记或其他数据收集工具直接从HD患者那里获得的任何治疗或结果评估

???? 患者报告的结果越来越成为HD患者接受的护理的交付和评估的一个组成部分

????表示接受HD治疗的患者报告的结果总结，包括疲劳，生活参与，抑郁，焦虑，肌肉痉挛，疼痛，瘙痒，不宁腿综合征，性功能和睡眠质量

03

替代预后

???? 包括临床预后的中间点，被认为是最终临床预后的有效预测指标

1

血压

???? 高血压在接受HD的患者中很常见

???? GKHA的数据显示，作为HD质量指标的血压在大多数国家(86%)中进行了测量和报告

???? HD人群的最佳血压目标仍然存在争议。目前认为透析前收缩压与全因死亡率之间存在U型关系

2

CKD-MBD

???? CKD–MBD是用于描述矿物质代谢紊乱、肾骨疾病和血管钙化的术语，且与CVD和死亡率升高有关

???? HD患者矿物质代谢紊乱的主要治疗方法包括饮食磷酸盐限制、使用磷酸盐结合剂、补充维生素 D、使用拟钙剂和甲状旁腺切除术

???? 然而优化CKD-MBD的药物占HD患者每日服药负担的很大一部分，大大增加了超额的医疗保健费用

由于证据质量低，可能不会改善对患者很重要的结果，如死亡率

04

其它非临床预后

???? 除了上述结果外，还应考虑影响 HD 患者日常生活的社会经济因素

1

对家人和朋友的影响

???? 与其他慢性疾病类似，HD护理的负担通常超出患者的范围，延伸到他们的家人、护理人员和朋友

???? 在接受透析的患者中，社会支持的增加与更少的住院和更好的生活质量相关

2

经济影响

???? 提供拯救生命的维护 HD 需要付出高昂的社会和个人成本

???? 在不同的肾脏替代模式中，HD的患者成本最高

????图显示2013财年按加元计算的普通患者的透析费用明细。缩写：FHNHD，频繁家庭夜间血液透析；HD，血液透析；PD，腹膜透析

05

特殊群体的血透预后

1

女性

???? 在透析人群中，男性的数量比女性2或3比1????

???? 在HD开始时，与男性相比，女性通常年龄较大，肾功能较低，合并症较少，导管使用较多，瘘管尝试较少，每周接受≥12小时透析的可能性较小

???? 206,374名HD患者的DOPPS报告显示，男性与女性的死亡率为1，低于一般人群的死亡率(1.5-2)。这些数据表明相对于普通人群中年龄和性别匹配的个体，女性的标准化死亡率是男性的1.5倍

???? 这种风险在年轻女性中进一步加剧

    ✔  USRDS数据显示，接受HD的2至19岁女孩的死亡风险比同龄男孩高36%

    ✔ 这种差异归因于年轻女性的炎症性疾病患病率较高或基于透析剂量计算的不正确Kt/V

2

老年人

???? 全球老年人口对透析的需求正在增长，其中80岁以上的人群增长最快????

???? 8,161名HD患者的分析显示，与年轻患者相比，75岁以上人群的合并症和营养不良负担、瘘管使用率较低、生活质量较差和死亡率高????

???? USRDS数据显示，75岁以上的HD患者死亡率是普通人群的4倍

???? 基于定性研究，研究人员确定了老年透析患者预后较好的预测因子

    ✔ 这些预测因素包括身体因素(虚弱、更强的透析耐受能力和功能性血管通路的存在)、心理因素(对透析的合理期望、对改变生活方式的必要性和积极态度的理解)、社会因素(家庭和朋友，以及参与其他活动的能力)和获得治疗简易因素(容易获得透析和预先护理计划的可用性)

???? 对于患有肾衰竭的老年人来说，提高生活质量或满足功能或情感目标可能比生存更重。因此比年轻患者更有可能退出血透

3

儿童

???? 由于缺乏专门的设备和支付治疗费用的能力，低收入国家和中低收入国家的儿科人群接受透析受到高度限制

???? 接受透析治疗的儿童死亡率是普通儿科人群的30倍

???? 身体发育、生活质量和对成年期需求的适应是儿童HD人群的重要考虑因素

???? 生长受透析质量和生长激素治疗有效性的影响

4

原住人群

???? 与美国、澳大利亚、新西兰和加拿大等国家的非原住民个体相比，原住民人群肾衰竭的发病率和患病率大大增加，且更年轻，合并症负担更高

???? 与特定人群社会经济因素、偏远地区和难以获得医疗保健等综合因素相关

06

全球血透报告的差异

???? 国际肾脏病学会全球肾脏健康地图集调查显示，仅66%的国家拥有透析登记处

???? HD结果的监测和报告，以及与公众和更广泛的研究界共享数据，在国家之间和国家内部存在很大差异

???? 在对接受HD的成人患者进行的362项RCT报告的结果范围和一致性的系统评价中

    ✔ 五个最常报告的预后是未经验证的预后指标，如血清磷酸盐浓度、透析充分性、贫血、炎症标志物和/或氧化应激和血清钙浓度

    ✔ 临床预后如死亡率，报告频率为20%和心血管疾病为12%

    ✔ 患者报告的预后如生活质量，报告频率仅为9%和疲劳或能量水平为10%

????图示144 个国家监测和报告的血液透析质量指标

???? 报告预后差异的潜在原因包括使用预后定义的不同、透析方法和通路的不同以及向特殊群体(包括原住民和极端年龄的人)提供的医疗保健方面的差异

???? 尽管在过去十年中观察到HD患者预后的显著改善，但接受这种治疗的患者仍然生活质量差，且症状、经济、发病率和死亡率负担仍很高

???? HD患者的预后受到不同程度的监测和报告，并且在地区、国家、中心和不同人群之间存在高度异质性，使得在国家和地区的不同环境中比较有关HD质量标准的数据变得复杂

???? 因此建立使用统一定义收集各种临床和患者报告预后的肾脏登记系统对于改善HD患者的预后和实现持续质量改进至关重要

Ref

1 Nature Reviews Nephrology volume 18, pages378–395 (2022)

2 Perit. Dial. Int. 40, 405–418 (2020)

3 Kidney Int. 85, 158–165 (2014)

4 Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12, 1139–1146 (2017)

5 Nat. Rev. Nephrol. 10, 644–652 (2014)

6 .Ann. Intern. Med. 146, 177–183 (2007)

by 肾世风云 · 钟钟