【肾世图卷】CKD患者高钾血症的优化管理

???? 1807年，Humphry Davy????首次通过电解法分离出钾(来自“Potash”[荷兰语]的创造词)。元素周期表符号K源自kali(alkali)[阿拉伯语]

???? 钾(K+)是最丰富的细胞内阳离子，98%位于细胞内，帮助确定静息膜电位和细胞内电负性

???? K+稳态通过摄入量与排泄量相匹配以及确保细胞外和细胞内之间的适当分布来实现的

???? 主要由肾脏负责维持全身K+含量，而胃肠道，主要是结肠，负责10%左右的K+分泌????

???? 正常血K+水平范围从3.5到5.0mEq/L，在个体之间存在差异，取决于CKD、糖尿病和心力衰竭等合并症的存在以及肌肉质量；和/或胰岛素敏感性的差异

01

高钾血症

???? 定义

    ✔ 高钾血症的分类需要结合血清K和心电图????

    ✔ 中度高钾时，快速Na通道激活➡兴奋性/传导速度⬆ ➡ 出现高尖T波；在重度高钾时，快速Na通道失活/内向整流K通道激活➡ QRS增宽/传导阻滞????

???? 病因????

A 假性高钾血症

B 钾再分布

C 钾过量摄入

D 肾钾分泌受损：在CKD中，eGFR每下降15mL/min，高钾的风险约增加一倍

E 药物相关????

???? ????图示CKD患者出现高钾的各种原因

02

高钾血症的治疗

???? 治疗原则

    ✔ 国家健康与护理卓越研究所(NICE)为高钾治疗提供了系统的方法????

        ▪ 考虑临床优先事项

        ▪ ⬇易变性

        ▪ 改善患者预后

        ▪ ⬇副作用

???? 在急性vs慢性高钾血症的处理上略有不同????

1

急性高钾血症

???? 急性高钾的处理

    ✔ 静脉注射葡萄糖酸钙可在1-3分钟内迅速降低K+对心脏组织膜的兴奋作用，从而最大限度地减少心律失常，但只能有限降低血清K+浓度。如果在5-10分钟内没有观察到效果，可以给予另一剂葡萄糖酸钙

    ✔ 静脉注射胰岛素+葡萄糖和吸入β-受体激动剂在30分钟内起作用，可以促进血清K+重新分布到细胞内，但不改变全身K+水平

    ✔ 口服碳酸氢钠的短期治疗作用是增加尿K+排泄, 作用持续2-4小时

    ✔ 透析可增加体内K+的消除，在采用其他方法后可用作急性高钾血症的辅助治疗

???? 不同药物的起效和持续时间各不相同????

???? 各类药物的给药方法和注意事项

    ✔ 氯化钙和葡萄糖酸钙????

✔ 胰岛素/葡萄糖????

    ✔ β受体激动剂， 沙丁胺醇

2

慢性高钾血症

???? 慢性高钾的处理，特别是CKD患者

????表总结了不同肾功能状态下高钾血症的原因和治疗原则

???? 晚期CKD普遍推荐低钾饮食，但KDIGO认为目前没有直接证据表明膳食钾和血清钾之间存在联系，而钾的益处不能被忽视????

???? RAAS抑制剂的调整：争取最大耐受的RAASi剂量。在治疗高钾血症并得到缓解后，重新启动RAASi，在随后的1周内重新评估血钾水平

????表示抑制RAAS时，减少高钾血症发生的措施

????表示RAAS抑制治疗的指南总结

???? 口服钾结合剂：有新、旧不同种类????

    ✔ 旧口服钾结合剂：聚苯乙烯磺酸钠/钙

        ▪ 有效性/安全性证据有限

        ▪ 与山梨糖醇合用，可引起结肠坏死

        ▪ 对K无选择性，对Ca/Mg离子具有亲和力

        ▪ 会导致钠和容量过载

????表示聚苯乙烯磺酸钠/钙临床研究总结

    ✔ 新口服钾结合剂

    ① 山梨糖醇钙(patiromer)

        ▪ 在随机、安慰剂对照、2 期和3期试验中有明确的疗效

        ▪ 起效~7小时

        ▪ 没有严重的副作用

????表示山梨糖醇钙临床研究总结

    ② 环硅酸锆钠(SZC)

        ▪ 在2期和3期试验中有确定的疗效和安全性

        ▪ 与⬆碳酸氢盐相关

        ▪ 对K和铵离子的高选择性

        ▪ 起效快，始于小肠

        ▪ 没有严重的AE

????表示SZC临床研究总结

????表示口服钾结合剂临床试验的总结

???? 透析患者的高钾治疗：调整透析液K浓度

????表示血透患者引起高钾血症的因素总结

????表示根据透前血钾浓度，透析液中钾浓度建议

???? 总而言之，随着新药的出现和新策略的开发，未来几年高钾血症的治疗可能会发生变化

???? 关于何时治疗和如何积极治疗的临床决策需要以患者为中心，以临床环境和血清K+的变化为指导

Ref

1 Kidney360 January 2020, 1 (1) 65-71

2 Kidney Int. 2020 Jan;97(1):42-61

3 Mayo Clin Proc. 2021 Mar;96(3):744-762

4 Cleve Clin J Med. 2017 Dec;84(12):934-942

5 Nat Rev Nephrol. 2014 Nov;10(11):653-62

6 Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Jan 6;13(1):155-157

7 Front Med (Lausanne). 2021 Jun 4;8:653634

8 https://twitter.com/ckd_ce/

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by 肾世风云 · 钟钟