腹内压监测技术的研究进展

1.腹内压监测方法

腹内压(IAP)[1]是指腹腔里的内在压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生，胃肠道是对腹内压升高最为敏感的器官之一。体腔脏器体积增加、体液增多、呼吸机使用等均是导致腹内压增高的因素。健康成年人腹内压范围[2]为 0-5mmHg ；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10-15mmHg而不导致器官生理功能障碍；重症患者腹内压一般维持在5-7mmHg，腹内高压严重程度分为４级；Ⅰ级腹内压为12-15mmHg；Ⅱ级腹内压为16-20 mmHg；Ⅲ级为腹内压21-25 mmHg；Ⅳ级腹内压为＞25 mmHg。ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，腹内压测量的适应证：

①  

腹部手术患者术后出现腹部膨胀者；

②  

开放或闭合性腹部外伤者；

③  

机械通气的ICU患者有其他器官功能障碍者。

④  

患者腹部膨胀，有持续的ACS的症状和体征；

⑤  

因多发伤等其他原因临时关腹；

⑥  

患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血管渗漏（腹膜炎,脓毒症休克，外伤等）。

腹内压监测按照监测方法可分为直接测量法和间接测量法，直接测量法即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量结果准确；间接测量法即通过测量腹腔内脏器压力，间接反映腹腔内压力。临床常通过测定胃上腔静脉、下腔静脉及膀胱压力估计腹内压[3]，尤其是膀胱内压作为腹内压监测的金标准广泛应用，其具体步骤为嘱留置尿管的病人取平卧位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后将 25 mL 的0.9%氯化钠注射液（温度为 37-40 ℃）注入尿管内，连接测压管，以病人髂嵴与腋中线交点为零点，在病人呼气末读取腹内压值。考虑膀胱充盈性，每隔1 min测量1次，重复测量2次，取平均值。临床操作中采用的腹内压监测频率有每4 h测量1次 、每6h测量1次，每8h测量1次，其中每 6 h 测量1次最为多见。於双双[4]对神经外科肠内营养并发腹胀病人进行腹内压监测研究后建议，可将床头抬高 30度，可以降低颅内压、胃潴留、反流、误吸发生率。

经膀胱测量腹内压的方法  

腹内压监测按照压力读取途径可分为人工法和仪器法，人工法即将尿管与带刻度的测压装置连接，由测量人员读出测量值；仪器法则是将尿管与监护仪压力传感器连接，在监护仪上读出数值。

2.腹内压监测影响因素

①  

膀胱内压监测中生理盐水注入速度和温度、个体特征和腹壁顺应性等因素容易影响膀胱压值测量的准确度[5]。

②  

泌尿生殖系统因素会影响膀胱内压监测结果，如既往有神经性膀胱、膀胱挛缩、前列腺肥大、尿道狭窄等疾病。

③  

病人烦躁、剧烈呛咳、呼吸困难、屏气等状态会不同程度影响膀胱内压监测结果。

④  

病人格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ ，APACHE Ⅱ）、性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI)等生理状态及人口学特征会对腹内压监测造成影响。

⑤  

有腹部手术史，造成术后腹膜粘连也会引起腹腔局限性高压[6]；病人疾病种类等可能影响腹内压。

⑥  

机械通气及不同模式下的各类参数状况，如呼吸末正压通气、吸入氧浓度百分比、气道峰压以及肠内营养过程中营养液种类、渗透压、营养液开始输注时间、速度、量等治疗因素均会影响腹内压。以上因素中，呼吸末正压通气、APACHE Ⅱ 、年龄、BMI、营养液开始输注的速度与腹内压呈正相关，GCS 与腹内压呈负相关，此外是否使用血管活性药物也影响腹内压[7]。

3.腹腔高压与肠内营养喂养的关系

腹内压升高会使肠系膜血流灌注减少，压迫管壁薄的肠系膜静脉，从而使肠道静脉血流受阻，导致肠水肿，使肠道功能减退、胃肠排空延迟，而病人因肠内消化不良、胃肠道排空延迟等又会发生肠道水肿，进一步导致腹内压升高[8]。

目前，临床使用的肠内营养喂养耐受监测方法主要有3类：一是监测胃残余量，主要有放射性核素影像法、X 线检查法、核磁共振法、超声检查法以及通过鼻胃肠管用注射器抽取胃内容物等；二是腹内压动态监测；三是腹内压和胃残余量联合监测。监测胃残余量是使用注射器每4h抽吸1次胃内容物，根据胃残余量调整肠内营养输注速度并给予相应干预，如给予助消化药物或胃肠减压。但对于胃残余量测定标准，一直以来有诸多争议，同时，用注射器抽取鼻胃管内容物测量胃残余量的方法受病人体位、鼻胃管管径、注射器种类影响，其也会导致肠内营养输注中断，延长肠内营养达标时间。2016 年美国重症医学会和肠外肠内营养学会(SCCM/ASPEN)指南建议不再将胃残余量作为重症监护室病人肠内营养过程中的常规监测指标。而腹内压监测肠内营养耐受性可应用于多种疾病，且动态的腹内压监测可以调整肠内营养输注速度，指导肠内营养。如 Bejarano 等纳入72 例住院时间超过72 h 并计划接受肠内营养的病人，研究了腹内压、临床及实验室变量，发现腹内压值与肠内营养耐受性呈负相关。赵丽丽等[9]研究证明，腹内压监测可以用于预防机械通气病人的肠内营养不耐受。杨宝华等[10]研究表明，胃潴留时平均腹内压为（17.4±0.4）mmHg，表明腹内压可以间接反映胃潴留情况。胡惠敏等[2,11,12]通过设置对照组（胃残余量监测）和试验组（腹内压联合胃残余量监测），证明腹内压联合胃残余量监测与单纯胃残余量监测相比，可以缩短肠内营养目标达成时间，降低肠内营养不良反应以及腹胀、呕吐发生率。胃潴留时平均腹内压为（17.4±0.4）mmHg，表明腹内压可以间接反映胃潴留情况。通过设置对照组（胃残余量监测）和试验组（腹内压联合胃残余量监测），证明腹内压联合胃残余量监测与单纯胃残余量监测相比，可以缩短肠内营养目标达成时间，降低肠内营养不良反应以及腹胀、呕吐发生率。

4.腹腔高压与肠内营养的证据总结

在临床实践中，危重症患者实施肠内营养时，极易发生腹泻、误吸、高水平胃残余量、腹胀、腹内高压等并发症，导致营养中断、喂养不达标。欧洲危重病医学会、美国肠外与肠内营养协会、国内专家共识一致指出（证据等级：高；推荐强度：强）Ⅰ级12-15mmHg使用常规肠内营养，初始剂量为10~20 kcal/h[13]Ⅱ级16-20mmHg滋养型喂养（41.8～ 83.7 kJ/h（10～20 kcal/h）或 2 092 kJ/d（500 kcal/d））。Ⅲ级21-25mmHg延迟喂养，Ⅳ级＞25mmHg延迟喂养[14,15]，建议对所有重症患者应用危重症营养风险评分（NUTRIC）、营养风险筛查 （NRS‑2002）进行营养风险评估[16]，建议具有一定技能的医疗保健专业人员执行，在患者入院时、出现临床问题时进行评估，并每周复评[17]，建议无肠内营养禁忌症的重症患者在入住ICU 24-48小时内启动早期肠内营养支持[18]，持续三级或四级则应暂停或延迟肠内营养[19]，建议在患者血流动力学不稳定时，应暂停肠内营养，直到患者完全复苏和/或稳定，关于体位：喂养期间床头抬高30°~45°；Ⅰ~Ⅱ级腹内高压患者可常规抬高床头30°；Ⅲ级腹内高压患者，应根据膈肌位置、呼吸功能及腹腔灌注压综合评估是否抬高床头；Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高。

如何在腹腔高压的患者中实施肠内营养是我们下一步的工作。

（栾佳斌 王骞 李红 韩娟）

参考文献

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[2]  文玉欣，周蓉. 腹内压监测在肠内营养喂养不耐受中的应用研究进展[J]. 护理研究, 2021, 35(14): 2544-2545.

[3]  王冉. 危重患者腹内压与早期肠内营养监测的研究进展[J]. 上海护理, 2014, 14(05): 72-74.

[4]  於双双. 两种体位腹内压监测在神经外科肠内营养并发腹胀患者中的应用比较[J]. 临床合理用药杂志, 2019, 12(10): 131-132.

[5]  白琳，史颜梅，周雅婷，等. 腹内压测量的研究进展[J]. 护理学杂志, 2016, 31(11): 109-112.

[6]  顾朝丽. 腹内压的监测护理体会[J].当代护士(学术版), 2008, (12): 70-71.

[7] Hong Chen, Li Fei, Sun Jia-Bang, et al. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage.[J]. World journal of gastroenterology, 2008, 14(22).

[8]  程伟鹤. 机械通气患者腹内压与肠内营养喂养不耐受的相关性研究[D]. 北京协和医学院, 2017.

[9]  赵丽丽，杨世豪，高永芳，等. 腹内压监测在急性呼吸窘迫综合征机械通气病人肠内营养中的应用[J]. 肠外与肠内营养, 2019, 26(03): 174-178.

[10]  杨宝华，余颖聪，徐秋胜，等. 腹内压对胃潴留的影响及其临界值观察[J]. 中国现代医学杂志, 2018, 28(11): 65-67.

[11]  李斯，洪雅华. 腹内压监测在危重症患者肠内营养中应用效果的Meta分析[J]. 当代护士(中旬刊), 2022, 29(01): 13-19.

[12]  徐俊敏，方艳春，黄雅莲，等. 预防性肠造口患者以家庭为中心赋权模式的出院计划干预[J]. 护理学杂志, 2020, 35(08): 30-33.

[13]  中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, (08): 573-574.

[14]  中国腹腔重症协作组. 重症患者腹内高压监测与管理专家共识(2020版)[J]. 中华消化外科杂志, 2020, 19(10): 1030-1037.

[15]  米元元，黄培培，董江，等. 危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(12): 1868-1876.

[16] Beth-E Taylor, McClave Stephen-A, Martindale Robert-G, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).[J]. Critical care medicine, 2016, 44(2).

[17] Blaser-Annika Reintam, Starkopf Joel, Alhazzani Waleed, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines.[J]. Intensive care medicine, 2017, 43(3).

[18]  中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(07): 730-739.

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