【科学就医我行动】用药有难题?药师来解疑(5)

2022
06/24

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北京友谊医院
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器官移植术后需要长期服用环孢素、他克莫司等免疫抑制剂预防排斥反应,这些药物需要定期监测血药浓度。

安全用药的重要性不必多言,然而在现实生活中,我们对很多药物的使用却不够规范,存在不少用药误区。如果不能正确用药,就会影响药物的疗效,甚至产生不良后果。

北京友谊医院药学专家将通过【科学就医我行动】系列科普,为大家讲解药物使用过程中出现的常见问题。

如果您在用药过程中也有疑问,可以给我们留言,我们将选取部分问题在以后的文中进行答疑。

器官移植患者,怎么吃能确保免疫抑制剂药效稳定?

器官移植术后需要长期服用环孢素、他克莫司等免疫抑制剂预防排斥反应,这些药物需要定期监测血药浓度。血药浓度不仅会受到药物和药物相互作用的影响,还会受到药物和食物相互作用的影响。器官移植患者该怎么吃?哪些食物会对免疫抑制剂药效有影响?请听北京友谊医院药学部临床药师来进行讲解。

药物的代谢主要在肝脏,依赖于肝微粒体中的多种酶系,其中细胞色素P450 3A4(CYP3A4)参与了50%左右的药物代谢。此外,药物转运蛋白如P糖蛋白(P-gp)在药物代谢和转运中也起着重要作用。环孢素、他克莫司为CYP3A4和P-gp的底物,环孢素还是CYP3A4和P-gp的弱抑制剂,由于一些食物也是这些代谢酶或转运体的抑制剂或底物,也会影响药效。因此,器官移植术后服用环孢素、他克莫司的患者在选择以下食物和水果时需谨慎,以免影响药物的血药浓度。

高脂肪餐

高脂饮食会降低他克莫司的吸收,高脂肪、油炸食品影响最为明显。故建议患者服用他克莫司的时间可固定在餐前或餐后空腹时(餐前1小时或餐后2小时),每日2次服药应间隔12小时。建议患者尽量固定用餐时间,根据用餐时间调整用药时间。环孢素目前多为乳化型,受食物的影响较小,可不考虑进餐时间的影响,但也应固定时间服药,避免漏服。

葡萄柚(红心西柚)

葡萄柚即西柚,它是柚子和甜橙的杂交品种,有研究表明摄入200ml葡萄柚汁可使他克莫司浓度提高约3倍;葡萄柚汁可将环孢素的谷浓度升高77%,而且抑制作用可持续长达3天。导致这种现象的原因是由于葡萄柚中含有较多的呋喃香豆素,该成分为肝药酶CYP3A4和P-gp的抑制剂,无论食用葡萄柚果肉还是果汁都会使环孢素、他克莫司等的血药浓度显著升高,因此,应避免食用葡萄柚。

其他柚子

白心柚子与葡萄柚是近亲,葡萄柚与柚子的同源性为70.4%。它也含有葡萄柚中存在的呋喃香豆素,但含量较葡萄柚低,也可抑制CYP3A和外排转运体。有案例报道仅服用不到100g的柚子,他克莫司血药浓度就增加了约2倍。临床研究表明,单次饮用250g柚子汁可显著提高环孢素的生物利用度。因此,建议服用环孢素、他克莫司的患者避免大量食用白心柚子,密切监测血药浓度。

橘子或橙子

甜橙为柚子和柑橘的杂交品种,单次饮用250ml鲜榨橙汁或橘子汁对环孢素一般无显著影响,但爱媛橙(Beni Madonna)与克莱门汀小柑橘除外。爱媛橙可能通过抑制CYP3A4或P-gp来增加他克莫司的血药浓度。克莱门汀小柑橘为甜橙和柑橘的杂交种,与葡萄柚的同源性为16.7%,同样对CYP3A4有抑制作用,故不建议大量食用。

紫葡萄汁、红葡萄酒

葡萄中含有白藜芦醇,可能诱导肠道P-gp的活性,对CYP3A的作用尚存在争议。研究发现单次饮用200ml紫葡萄汁可使环孢素的吸收下降30%;同样研究发现饮用红葡萄酒也可降低环孢素的吸收。为了避免血液中的环孢素水平低于治疗窗,应避免将环孢素与紫葡萄汁或红葡萄酒共同摄入,二者之间至少间隔2小时。

蔓越莓

有案例报道患者服用他克莫司期间服用蔓越莓提取物胶囊(1000mg,每日2次)导致他克莫司血药浓度降低,停用蔓越莓提取物胶囊后,他克莫司血药浓度恢复至正常范围内。另外一项对照研究表明,单次饮用240ml蔓越莓汁对环孢素的浓度无显著影响。考虑蔓越莓提取物胶囊的含量可能远高于蔓越莓汁,建议服用环孢素、他克莫司的患者避免长期大量食用蔓越莓或服用其相关制剂。

石榴汁、番石榴

石榴汁含有两种细胞色素P450抑制剂:槲皮素和鞣花酸。研究表明单次饮用500ml石榴汁对环孢素的口服生物利用度没有显著影响,但有报道1例心脏移植受者食用浓缩石榴汁冰棍致使他克莫司浓度显著升高。番石榴中也含有较高的槲皮素,有案例报道连续10天每日食用1-2个番石榴致使环孢素的血药浓度升高72.0%,考虑个体差异以及石榴的品种差异,建议尽量少量食用,监测药物浓度。

生姜汁、姜黄

动物试验表明,生姜汁、姜黄粉均可增加大鼠口服他克莫司的生物利用度。姜黄含有姜黄素,姜黄素可改变CYP3A和P-gp的表达和功能,有报道1例肝移植患者连续10天,每天服用姜黄粉15匙导致他克莫司浓度升高了3倍,并引发急性肾损伤。与他克莫司相反,生姜汁可降低大鼠口服环孢素的吸收。建议避免大量食用生姜汁或姜黄粉。

绿茶、洋甘菊茶

绿茶中含有的儿茶酚和没食子儿茶素-3-没食子酸酯可以抑制CYP3A4和P-gp的活性。有研究表明绿茶不影响环孢素血药浓度水平,而且对环孢素诱导的肾损伤有保护作用。但对于器官移植患者来说,免疫抑制剂与茶一起服用可能是不利的。一位他克莫司低代谢基因型的肾移植患者,饮用1L绿茶后,他克莫司的血药浓度从9.4 ng/ml升高至17.6 ng/ml,并在停止饮用绿茶的12天后才趋于正常。洋甘菊茶对CYP3A4有抑制作用,导致环孢素浓度升高。有案例报道肾移植患者服用环孢素期间,经常饮用洋甘菊茶,血药浓度维持在正常范围内,在停止饮用洋甘菊茶后,环孢素的浓度降至原水平的1/3。故建议避免大量或长期饮用绿茶和洋甘菊茶。

总之,对于免疫抑制剂与食物的相互作用目前研究还不够充分和全面,在器官移植术后,除了避免上述提到的食物或饮品一次性大量摄入或长期摄入外,大部分食物和水果都是可以吃的,患者应保证饮食多样均衡、合理搭配。

参考文献:

[1]Zhai XY, Chen CY, Xu X, et al. Marked change in blood tacrolimus concentration levels due to grapefruit in a renal transplant patient[J]. J Clin Pharm Ther, 2019, 44(5): 819-822.

[2]Chen M, Shu-yi Zhou SY, Fabriaga E, et al. Food-drug interactions precipitated by fruit juices other than grapefruit juice: An update review[J]. J Food Drug Anal, 2018,  26(2S): S61-S71. 

[3]林良沫, 黄春新. 番石榴致环孢素血药浓度升高患者的药学监护[J]. 中国医院用药评价与分析, 2015, 15(8): 1117-1119. 

作者:西药剂科 主管药师 肾移植专业临床药师 郭明星

审核专家:西药剂科 主任药师 崔向丽

作者介绍

13731656028800581

西药剂科:主管药师 肾移植专业临床药师

郭明星

门诊:药学部-医药联合用药管理门诊

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关键词:
环孢素,药物,影响,血药浓度,患者

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