院方解读丨医保科视角：关注数据、深入临床，助推医院发展！

“DIP支付来了，医院做好精细化管理很重要！”廊坊市人民医院医保办主任尤倩在接受《DRG变量》采访时，如是说到。

廊坊市人民医院医保办主任尤倩

廊坊市是全国DIP试点城市，廊坊市人民医院作为区域内规模较大的三级医院，被列为DIP支付方式改革试点医院。“原定年初要对去年最后两个月的住院费用进行DIP实际结算，受疫情影响也延迟了，目前医保预结算暂按项目付费的80%预付给医院；年底再按照DIP点数值给医院清算。”尤倩告诉记者。

DIP实际支付后，医院未来如何发展？这是《DRG变量》推出的《院方丨解读》系列专题的第二篇。

环环剖析：熟悉政策、院内数据分析到各科室甄别

为了保障医院DIP支付平稳落地，尤主任理清思路提前布局：首先是熟悉政策，研究河北省省级到廊坊市市级医保局陆续出台的政策，涵盖了医保支付改革目标、DIP实施方案、廊坊市DIP结算方法、廊坊市病种分值目录库、医保结算清单填写规范。

尤主任进临床科室开展调研工作

其次是根据医院过去三年的数据，摸底医院的现状。她汇总了医院各项病种的平均费用，通过模拟点值，评估科室是否亏损。指导临床科室，如果结果差异不大，就维持现状；如果超过实际发生的费用110%，就需要设定控费方案，主要是从耗材、药品等方面着手。

最后，根据测算的结果，明确医院的劣势科室，如老年病科、全科医学科、重症医学科；找出医院的优势科室，鼓励收治优势病种；慎重考察医院新技术的投入，如在介入血管外科和外科系统的高值耗材价格比较昂贵，医院开展这类新技术有可能存在亏损的风险。但不可避免会有个别的病人需要使用高值耗材，因其价格高，DIP支付规则对这类耗材的支付也有限制，所以院方必须慎重考虑。

深入一线，了解医生对DIP支付的看法

DIP支付各阶段的推进，离不开临床医生的深入参与。因此推动DIP理想支付的前提是深入一线，和临床医生们交流，找到科室亏损和盈利的临界点，进而帮助医院实现盈余。

尤倩负责医保办管理，牵头组织医院的医保支付改革工作。缘于多年的临床工作和职能科室管理经验，所以在深入一线调研工作时，她不仅特别能理解医生的苦衷，更注意把握要点，找准核心问题。其实这也是新医保支付下，医院医保办工作的重要改变，既有原本的医保管理职能，也需要与采购部、药学部、信息科、医务部、病案科、运营部、临床科室、住院收费等部门进行大量的沟通，及时掌握每个疾病病组的编码、入组、费用消耗等情况，建立完善的沟通机制和流程，从而形成合力，全力保障全院的医保支付改革的推进。当某个疾病病组出现了异常，医保办也可及时找到对应的环节，避免损失。

尤主任与临床医生交流

显然，尤倩的过往工作经验给她在新岗位上很大助力。她明白，于区域内所有的医院而言，虽然每个医院都用了某类耗材，但是受医院级别、耗材价格、采购渠道、治疗方式等因素的影响，诊疗费用都会有所差异。以基础病组为例，如果不考虑医疗机构系数，这类病种在基层医院比在三级医院开展更有优势。

此时，DIP支付下，三级医院根据现有科室设置，确定科室的发展方向尤显重要。因为这直接影响医院收入，比如在收治病人方面，哪些疑难病症患者可收治，哪些疾病患者需要引导到下级医院；在开展医疗新技术方面，哪些新技术的开展对医院的发展至关重要，开展之后，即使暂时会带来医院成本的上升，医保支付的结算暂时可能会遇到亏损的风险，也需要科学合理开展，因为新技术会带来患者体验的升级，带来医疗效率的提升；在新支付方式的规则下，医生的诊疗方案重点考量费用的合理性、诊疗方案的可行性。

尤倩表示，从临床医生端来看，医生看诊的过程是复杂的，他们面临着多种情况：比如某患者在内分泌科住院，又出现了胃肠道的症状。此时医生需要检查患者胃肠道是否有病灶，需要做CT或者胃镜，而内分泌科DIP病组的诊治规则是没有这类检查的。如果医生给患者开了这类检查项目，属于多出来的费用，存在过度医疗的嫌疑，费用就超出DIP的测算范围。此时医生可能会与患者沟通自费或出院再检查，而患者不一定理解其中的缘由，查了超标，不查又存在漏诊和误诊风险，临床医生处于尴尬的境地，甚至还可能引发医患矛盾。

“我们通过以往的数据分析，走访科室后，听到很多声音，相信大部分医院在执行DIP过程中都有各种疑问。”尤倩说。尤其是廊坊城市特殊的地域特点，加之异地就医备案很方便，异地就医量不小，我市医保年度总额要把异地就医的统筹支付部分减出去，再根据DIP对本地医疗机构进行支付。这样的话，总盘子少了一些，本地测算的点值也受到影响了。

大势所趋的医保支付，未来医院如何发展

即使DIP支付医院有亏损风险，也无法阻挡医保支付改革的大趋势。那么如何在变化中，找到医院的发展空间？

“总体而言，DIP支付还是促进医院发展的。”尤倩对支付改革这样评价。

第一，既可以规范诊疗行为，又能合理有效地控制成本，提高医保资金的使用效率，促进医保支付的推进。

第二，促进医院新技术的应用。医院根据应用新技术改进疾病诊疗方案的历史数据逐步增多，可以向医保局申请新病组，分值对于技术水平高的医院更有优势，从而推进医疗技术不断革新。

第三，促进区域内的分级诊疗的发展。三甲级医院多应用新技术诊疗疑难病症；常见病、基础病下沉到基层医院，实现医疗资源的优质分配，用科学的方法来提升生产力。如此一来，三级医院能多投入新技术的发展，医生的医疗技术价值也得到了展示，医生前进一小步，医院发展一大步，行业发展更快速。

接下来，医院的近期目标是医保人才梯队的建设培养。内部强化培训的同时，还将选送骨干人员到省级单位去进修，重点关注医保专业胜任力的培养。同时，计划引进拥有丰富的临床经验、擅长进行数据分析，具备沟通、协调、管理潜质的人才；也可以边引进，边培养。

未来，“我们医院还将进一步强化医院精细化管理，认真落地DIP支付改革，继续搜集临床科室出现的问题，与医保局深入研讨，制定更合理的应对策略，扎实稳步推进DIP。”

作者 | 艾草

编辑 | Sally