杜耘教授：手术室感控不能缺席麻醉医师

手术室感控不能缺席麻醉医师

重庆市人民医院

杜耘 教授

麻醉科院感管理意识

尽管院感已出台相关法律、法规、规章、文件等，但手术室内感控意识仍较为欠缺。中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会发布的麻醉感控相关问题调查问卷结果显示，三甲医院中有感控意识的麻醉医生仅占65.44%，而其他医院占比更低。

感控意识薄弱的根源包括：

• 无医院感染发病率等相关评价指标；

• 职能部门监管力度不够（麻醉科）；

• 麻醉科医院感染防控要求仅在手术室管理中提及，尚无单独的管理规范或要求；

• 工作人员不了解各项医院感染管理制度；

• 工作人员通常认为麻醉科与医院感染关系不大，未曾发生重大的院感事件；

• 麻醉科的护理单元成立较晚。

麻醉科感染小组组织构架如下：

建筑布局（区域间标识明确,避免交叉）

√ 无菌区（限制区）：包括无菌物品储存室、医护人员刷手区、手术区域等；

√ 清洁区（半限制区）：药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；

√ 污染区（非限制区）：器械初步清洗区、污物回收处理等。

建章立制（有据可依、培训到位、坐实做细）

1. 明确责任：规范科室医院感染管理小组及各级人员工作职责。

2. 完善制度：根据国家卫健委等相关规定制定全院共性制度及专科特性制度：医院消毒、灭菌、清洁、隔离、管理制度；医疗废物管理制度；消毒器械管理制度；医院感染监测管理制度；麻醉科医院感染预防与控制制度等。

3. 细化措施：制定各项院内感染防控措施、医务人员职业防护措施、手术部位感染预防控制措施、呼吸机相关肺炎预防控制措施、气性坏疽感染预防控制制度等。

4. 规范流程：规范各项工作流程，达到标准化：医务人员血源性病原体暴露处置流程、医务人员暴露防护流程、医务人员洗手及卫生手消毒标准操作规程、医疗废物管理项目处置工作流程。

5. 落实培训：建立麻醉科人员院感培训计划及实施规定、常规每季度进行全员理论培训、制定专科院感季度考核试卷。

二

现状及存在主要问题

（一）麻醉医生手卫生现状

• 不洗手：未洗手直接戴手套，接触污染物品后不洗手，连台手术间不洗手，脱手套后不洗手；

• 洗手不正确：侵入性操作应外科手消毒；

• 卫生手消毒：依从率低。

有研究应用荧光标记技术（ATP)在模拟手术间进行细菌定位，结果显示麻醉医师对细菌的传播起到重要作用。不仅麻醉工作区域100%受到污染，手术间的其他区域也不同程度受到了污染。    

（二）麻醉医生的无菌操作所存在问题

• 非无菌台、无菌物品开包、无菌及污染物品混放；

• 麻醉药品未标注配制时间；

• 重复使用注射针头；

• 呼吸回路未消毒。

（三）医疗器械、物品消毒灭菌所存在问题

包括可视喉镜消毒使用不规范、麻醉面罩污染严重、麻醉面罩、喉镜片重复使用、麻醉机内回路未定期消毒、CO2吸收器不能做到一人一用、简易呼吸器重复使用等。  

（四）麻醉机所存在问题

麻醉机在手术间也是潜在的病原携带者,麻醉机台面、呼吸皮囊可培养出金黄色葡萄球菌，对麻醉机外表进行常规清理能够明显降低麻醉机病原菌的患者间传播。而除了麻醉机的外在表面，麻醉机内部病原也是导致患者间呼吸系统交叉感染的重要原因。   一项针对麻醉机回路消毒的现状调查结果也不容客观，一周内消毒一次的科室仅占4.61%。    

麻醉机的清洁消毒：

• 麻醉机：活动性肺结核患者、可能经空气传播患者术后都要消毒；常规至少每7天清洁消毒一次；

• 呼吸机：使用后；不同患者之间。

（五）医疗垃圾处置（垃圾分类；锐器处置；一人一针一管）

三

麻醉科院感相关管理

麻醉科手术室为治疗和抢救患者最重要的场所，若出现院内感染，不仅延长患者的康复时间，还会增加疾病给患者带来的痛苦，甚至危及患者生命。但仍存在一些院感相关问题，如人员对医院感染防控意识不足；重复性使用喉镜镜片；仪器设备的消毒；麻醉相关操作未遵循无菌操作原则；医务人员的自我防护意识；呼吸回路的重复使用；未使用细菌过滤器；麻醉机和呼吸机的内回路消毒；医疗废弃物的处理等。

麻醉操作中应注意如下问题：

√ 无菌物品与非无菌物品分开放置；

√ 无菌盘规范使用；

√ 无菌物品一人一用一灭菌；消毒物品一人一用一消毒；注射一人一针一管；

√ 静脉药品配置或者椎管内用局麻药遵循无菌原则；

√ 在做侵入性操作时，严格执行无菌操作技术和标准操作规程；

√ 正确使用麻醉相关物品；

√ 面罩、呼吸回路、气管导管、喉镜片、口咽通气道、纤维支气管镜、细菌过滤器等一次性使用。

在仪器设备消毒方面，有研究在21个月内随机选取150台麻醉机，共采集1050份标本，其中污染麻醉机56台，污染率37.33%，共188份标本细菌培养阳性。这说明麻醉机等仪器设备消毒效果并不理想。   

国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知中指出：有条件者应装备麻醉机回路等器械的消毒设备。建议对麻醉机内呼吸通路消毒和灭菌：进行内呼吸回路消毒时应采用内部回路整体消毒，具体方法根据厂家说明书要求，由有灭菌资质的单位完成或应用麻醉机消毒机。麻醉机消毒机有臭氧、过氧化氢雾化气体和复合醇雾化气体消毒机等。一般情况建议呼吸回路每周消毒一次。  

医院麻醉机一般采用的消毒方案：

• 方案一：化学消毒液浸泡，其特点是专业人员拆卸，有残留，耗时长；

• 方案二：环氧乙烷消毒法，其特点是专业人员拆卸，成本高，耗时长，易残留。

内部回路多次拆卸消毒会影响麻醉机的气密性，对设备的精密性有影响，可能会对设备造成不同程度的损坏，增加医院对设备的维护开支和不能做到随时消毒，且很难在时间上满足特殊病例一例一消毒的要求。

不拆卸方案：麻醉机回路消毒机（不用拆卸）根据消毒剂有效成分不同分为臭氧消毒机和复合醇消毒机：  

• 臭氧消毒机（过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路，对回路内铜、铝、橡胶等材质部件有明显腐蚀作用，因此不推荐）；

• 复合醇消毒机（采用乙醇氯己定复合消毒液,等离子雾化作用于麻醉机的内部回路，雾化消毒10min，解析干燥20min），具有安全、高效、无腐等特点。

      目前利用活性氧和过氧化氢或醇类复合消毒液经过雾化对整个内部回路消毒方法是临床上最简便、实用、有效的方法对于保障呼吸机的安全使用和医护人员及患者的健康具有重要意义。    

四

标准预防与手卫生管理

在20世纪90年代中期,美国疾病控制中心提出了“标准预防”，它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合，是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施（不必考虑其诊断）。其目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性，起到了双向防护的作用。  

标准预防的基本概念：

• 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离；

• 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播；

• 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。

标准预防

• 洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后洗手或使用快速手消剂。

• 戴手套

√ 当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；

√ 手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；

√ 手套可以预防医务人员变成传播微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播；

√ 在两个病人之间一定要更换手套；

√ 手套不能代替洗手。

• 面罩/护目镜、口罩：戴面罩、护目镜及口罩可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

• 隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水等污染时使用。脱去隔离衣后应立即洗手,以避免污染其他病人和环境。

• 可重复使用设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃去。

• 环境控制：保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上,适当地消毒床单、设备和环境的表面等,并保证该程序的落实。

手是传播医院感染最主要的途径，约占30%-80%，估计每年通过洗手可挽救一百万痢疾病人生命，因此，手卫生是预防医院相关感染最具成本效益的措施。国家卫计委要求的七个手卫生指征包括“三前”：接触患者前、清洁或无菌操作前、处理药物或配餐前；“四后”：接触患者后、接触患者环境后、接触血液、体液、分泌物后、以及脱除个人防护用品后。手卫生原则包括手部有可见污染时，应用皂液和流动水洗手；手部无可见污染时，宜用手消（速干手消毒剂）。     

南丁格尔曾说：最重要的，医院不能给病人带来伤害。我们麻醉医生在保障患者生命安全的同时，不能因院感而给患者带来更多风险。   

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。