周俭教授：从2022版《原发性肝癌诊疗指南》看HBV-HCC抗病毒治疗要点

引 言

近年来，随着核苷(酸)类似物(NAs)和干扰素等药物的广泛应用，国内外指南对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证均已逐步放宽。2021年，中国慢乙肝领域首个原研的口服抗病毒药物--艾米替诺福韦(TMF)上市，为广大慢乙肝患者带来新选择。我们欣喜的发现，中国肝病/感染领域的研究进展、诊疗理念等正在发生日新月异的变化。

为帮助学界和业界同仁及时了解最新、最热的肝病领域学术研究进展和动态，北京医药科学技术发展协会联合肝胆相照平台特别打造全新栏目--“沐语新声”。

“沐语新声”第四期，我们邀请到复旦大学附属中山医院周俭教授，对国家卫健委近日发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》更新要点进行解读，并对HBV-HCC患者的抗病毒治疗进行观点分享，快来看看吧~

肝胆相照

近日，国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》重磅发布，在外科领域有多处更新，能否请您为我们简要介绍下这些更新内容？

周俭教授：国家卫健委在2022年1月于官方网站发布《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，指南在以樊嘉院士为代表的一百余位业内专家的参与下，从内科、外科、介入、化疗、放疗、诊断影像、病理等多方面对原发性肝癌进行阐述，属于目前国内最权威的指南。

在外科领域，《指南》更新主要有三：

第一，指南提出了肝癌的新辅助治疗和辅助治疗，丰富了肝癌外科的治疗方案，提高了肝癌以外科治疗为主要治疗手段的生存率。

第二，指南更新了转化治疗，很多原本不可手术的中晚期患者，经过介入或介入联合靶向、免疫治疗后，实现肿瘤降期，具备外科手术的条件。

第三，随着外科技术的发展，指南对微创治疗进行了更新，过去不能用微创技术行手术切除的患者，如今很多都能通过微创手术方法切除肿瘤。

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从外科视角看，HBV-HCC抗病毒治疗的必要性和重要性都有哪些？

周俭教授：我国是乙肝大国，绝大部分肝癌都是乙肝相关肝癌。乙型肝炎病毒（HBV）持续感染不仅是HBV相关肝细胞癌（HCC）发生、发展和复发的重要危险因素，也是HCC患者死亡的危险因素。与非HBV相关HCC相比，HBV相关HCC的复发和死亡风险均显著更高。

HCC手术切除前高病毒载量或术后HBV再激活与HCC复发的高风险相关，提示了抗病毒治疗在预防肝癌复发中的潜在作用。对于HBV相关HCC患者而言，抗病毒治疗不仅能够抑制病毒复制和再激活，改善肝功能，提高手术安全性，还可减少因抗肿瘤治疗导致的HBV再激活，降低肝病终末期事件的发生率。同时，积极抗病毒治疗，还可以显著增强HCC患者对抗肿瘤复发治疗的耐受性，从而提高总生存率。

需要注意的是，患者术前HBV病毒水平低，也建议不仅仅是“密切监测”，而应进行抗病毒治疗，将病毒控制的越低越好，启动抗病毒治疗的时间越早越好。

所以，HBV-HCC患者，抗病毒治疗是非常重要的，国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中也明确指出，合并HBV感染的肝癌患者，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗应贯穿治疗全过程。

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对于HBV-HCC患者，抗病毒治疗优选哪些药物呢？

周俭教授：国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中指出，手术前如果HBV DNA水平较高，且ALT水平>正常值上限的2倍，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性；对于HBV DNA水平较高，但肝功能未见明显异常者可尽快手术，同时给予有效的抗病毒治疗。

在药物选择上，对乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的HBV-HCC患者，指南建议应用强效低耐药的恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）等，这三种药物在2019版的慢乙肝防治指南中，也被列为抗病毒治疗的一线药物，是临床常用的药物，在此不多赘述。

另外需要特别提到的是，由我国自主研发的I类创新药--艾米替诺福韦（TMF），TMF不仅是全新第二代替诺福韦（TFV）药，更是中国第一个原研口服抗HBV药物，在《HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识（2021年更新版）》中，TMF也被列为一线核苷（酸）类似物。

TMF III期48周数据显示，无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性慢乙肝人群，TMF抗病毒疗效与TDF相当，但ALT复常率更高[基于2018 AASLD的ALT基线标准（男性35 IU/L、女性25 IU/L）]，骨肾安全性更好。

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对于TMF，您未来有哪些期待呢？

周俭教授：TMF在去年12月纳入医保，用药范围进一步扩大，可以惠及更多患者。未来，我们希望能有更多原研的、强效且更安全的药物可以纳入医保，帮助患者减轻医疗负担，帮助HBV-HCC患者及时抗病毒治疗，从而延长HBV-HCC患者的生存时间，降低复发率。也期待在TMF的帮助下，HBV-HCC患者的管理可以更加高效。

专家简介

周俭 教授

▪复旦大学附属中山医院 副院长

▪上海市徐汇区中心医院 院长

▪复旦大学附属中山医院肝脏外科 主任

▪复旦大学肝癌研究所 常务副所长

▪国家杰出青年科学基金获得者

▪教育部长江学者特聘教授

▪国家“万人计划”科技创新领军人才

▪国家卫计委有突出贡献中青年专家

▪科技部“肝癌转移复发的精准医疗研究创新团队”团队负责人

▪中华医学会肿瘤学分会 候任主任委员

▪亚太原发性肝癌专家联盟（APPLE） 执行理事

▪中国医师协会外科医师分会 副会长兼总干事

▪中国免疫学会移植免疫分会 副主任委员

▪中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会 副主任委员

▪中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会 副主任委员

▪上海市医学会肿瘤专科分会 主任委员

▪中国抗癌协会肝癌专业委员会 前任主任委员

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