后循环机械取栓优于药物治疗？重磅证据来袭！

2022年5月3日至5月6日，第8届欧洲卒中组织大会（ESOC）在法国里昂召开，全球超过4000名脑血管领域学者及专家线上线下分享最新学术动态，精彩纷呈。“医学界神经病学频道”摘4项研究简要介绍如下，以期共同学习，了解前沿进展。

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替奈普酶vs.阿替普酶，

对中、重度卒中患者，疗效、安全性如何？

■ 研究背景：

NOR-TEST显示，0.4mg/kg替奈普酶在以轻度卒中为主的患者群体中的作用和安全性与阿替普酶相似。NOR-TEST 2的目的是证明替奈普酶对中、重度卒中患者的非劣效性。

■ 研究方法：

卒中前mRS≤2、入院NIHSS≥6、符合溶栓条件、症状出现4.5小时的患者，随机1：1至静脉注射替奈普酶0.4mg/kg或阿替普酶0.9mg/kg。主要结局为3个月时mRS评分0-1。

■ 研究结果：

在对前216例患者进行按方案进行安全性审查时，显示治疗组间有症状性脑出血（sICH）发生率不平衡，超过了预先规定的停止试验的标准后，停止纳入更多患者。

在对100例替奈普酶和104例阿替普酶患者的治疗情况分析中，与阿替普酶相比，接受替奈普酶的患者良好结局（mRS评分0-1）较低[31例（32.3%）vs.52例（51.5%），p=0.006]。

替奈普酶组的死亡率增加[15例（15.6%）vs.5例（4.8%），p=0.013]，并且在数值上有更多的sICH[6例（6%）vs.1例（1%），p=0.061]。

■ 研究结论：

在这项提前终止的研究中，替奈普酶组的安全性和功能结局都比阿替普酶组更差。该研究并不能证明0.4mg/kg替奈普酶在中、重度缺血性卒中治疗中不劣于阿替普酶。未来的卒中试验或许应改变替奈普酶剂量来重新评估其在中、重度卒中患者中的治疗效果。

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第三项比较直接口服抗凝剂与

乙酰水杨酸（ASA）的研究，结果如何？

■ 研究背景：

前两项关于直接口服抗凝剂与ASA在卒中二级预防疗效方面的比较的随机对照试验结果均为阴性，ATTICUS研究是第三项比较直接口服抗凝剂与ASA的前瞻性随机对照试验，但这次是在不明来源栓塞性卒中（ESUS）后的二级预防。研究的目的是确定ESUS后，接受远程心脏监测的患者中，12个月随访MRI（主要终点），28天内开始的阿哌沙班在预防新的缺血性病变方面是否优于ASA。

■ 研究方法：

多中心（14个德国中心）开放标签随机（1：1）对照试验，采用盲法终点评估。纳入至少有一个房颤/心脏血栓栓塞危险因素[即左心房（LA）大小＞45mm、LA附件自发回声造影、LA附件流速≤0.2m/s、心房高频率发作、CHA2DS2-VASc≥4，卵圆孔未闭（PFO）]的ESUS患者。研究药物在轻度/中度卒中后3-28天开始使用，在重度卒中后14-28天开始使用。

■ 研究结果：

178/174例被纳入阿哌沙班/ASA治疗组，年龄在68岁左右，41例（23.0%）/49例（28.2%）发生心房颤动（AF），ASA组中发生AF的患者改用阿哌沙班，9例（5.1%）/10例（5.7%）发生复发性卒中。

■ 研究结论：

研究人员Sven Poli表示，ATTICUS是第一个在ESUS人群中测试DOAC与ASA的试验，该人群具有心脏血栓栓塞的其他风险因素，包括临床、超声心动图和心电图AF预测因素。在12个月的随访中，阿哌沙班在预防新的缺血性病变方面并不优于“如果通过强制性心脏监测发现AF，ASA将切换到阿哌沙班”。AF在ESUS人群中很常见（28%）。在这项研究中，ESUS后早期使用阿哌沙班（中位数8天）似乎是安全的，与ASA相比，只有少量出血增加。

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后循环机械取栓优于药物治疗，

重磅证据来袭

■ 研究背景：

目前还没有随机试验研究在6-24小时内治疗急性基底动脉闭塞的最佳治疗方法。本研究旨在评估血栓切除术治疗基底动脉闭塞所致卒中的安全性和有效性。

■ 研究方法：

一项前瞻性、多中心、随机、对照、开放标签和盲法终点试验。机械取栓vs.最佳药物治疗（BMT），随机1：1分组。主要结局指标是根据年龄（≤70或＞70岁）、NIHSS（6-20或＞20）和治疗窗口（6-12小时对12-24小时）调整后的90天达到改良Rankin量表（mRS）0-3的患者比例的差异。关键的安全变量是90天时的死亡率、24小时的症状性颅内出血率和手术相关并发症。

■ 研究结果：

2016年8月30日至2021年6月12日，共纳入217例患者。平均年龄64岁，男性患者159例（73.3%），中位NIHSS为20（IQR，14-29岁）。

①基线人群特征

②安全性结局分析

③主要结局

④次要疗效结局

■ 研究结论：

BAOCHE比较了在6-24小时内由于基底动脉闭塞和无大的后循环梗死负担而引起的急性卒中患者的EVT和BMT。EVT在90天提高了良好预后率（mRS 0-3），从24.3%提高到46.4%，NNT=4.5，且取栓后有降低死亡率的趋势。

BAOCHE研究结果支持以下观点：与早期表现为基底动脉闭塞性卒中的患者相比，EVT对晚期表现为基底动脉闭塞性卒中的患者的疗效与早期表现为基底动脉闭塞或早期表现为左室近端前循环卒中的患者的疗效相似。

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替奈普酶vs.阿替普酶，

谁更适合移动卒中单元（MSU）？

■ 研究背景：

配备CT扫描仪的MSU缩短了溶栓治疗时间，改善了患者预后。研究人员验证了以下假设：与阿替普酶相比，在MSU中使用替奈普酶会在到达医院时产生更好的再灌注。

■ 研究方法：

TASTE-A试验（NCT04071613）是在墨尔本的MSU和澳大利亚维多利亚州墨尔本的五家三级医院进行的第2阶段、随机、开放标签试验。符合溶栓治疗条件的缺血性卒中患者（≥18岁）在MSU随机分配，在症状出现后4.5小时内接受标准治疗阿替普酶（0.9 mg/kg，最大90 mg，静脉注射，10%作为一次推注，1分钟以上，90%作为一次输注，1小时以上），或研究药物替奈替普酶（0.25 mg/kg，最大25 mg，静脉推注10 s），然后转运至医院进行持续治疗。

• 主要结局是通过CT灌注成像评估到达医院时灌注病变的体积。

• 次要安全性结局为90天时改良Rankin评分（mRS）评分为5或6分，症状性脑内出血和36小时内的任何出血，以及90天时的死亡。

■ 研究结果：

• 2019年6月20日至2021年11月16日期间，104名患者被纳入研究，并随机分配接受替奈替普酶（n=55）或阿替普酶（n=49）治疗。患者的平均年龄为73岁（IQR 61-83），基线检查时NIHSS的中位数为8（5-14）。

• 到达医院后，替奈普酶的灌注病灶体积（中位数12 mL，IQR 3-28）明显小于阿替普酶（35 mL，18-76；校正后的发病率比0.55，95%CI 0.37-0.81；p=0.0030）。

• 90天时，分配给替奈替普酶的8名患者（15%）和分配给阿替普酶的10名患者（20%）的mRS为5或6（aOR 0.70，95%CI 0.23–2.16；p=0.54）。

• 5名（9%）接受替奈替普酶治疗的患者和5名（10%）接受阿替普酶治疗的患者在90天内死于任何原因（aOR 1.12，95%CI 0.26–4.90；p=0.88）。

• 两种治疗均未在36小时内报告有症状的脑内出血病例。截至第90天，共观察到13起严重不良事件：使用替奈替普酶治疗的患者中有5例（5%），使用阿替普酶治疗的患者中有8例（8%）。

■ 结论：

与阿替普酶相比，在墨尔本的MSU上使用替奈替普酶治疗可获得更高的早期再灌注率，且未发现任何安全问题。该试验提供了证据，支持在卒中护理的最佳模型中使用替奈替普酶和MSUs。

参考来源：

[1]https://vmx.m-anage.com/congrex/esoc2022/en-GB/search

文本首发：医学界神经病学频道

本文整理：医学界会议记录组

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