病例分享 | 腹腔镜乙状结肠切除术-脑缺氧监测

腹腔镜是一种微创手术，这种手术主要是通过腹部打孔进入腹腔，所以手术对于腹部皮肤损伤比较小，而且手术以后刀口恢复比较快，所以腹腔镜手术现已被临床广泛应用。气腹是腹腔镜手术成功开展的关键，这是因为需要通过气腹在腹腔内形成较大的空间,才便于临床医生进行操作。

今天，我们分享一例腹腔镜乙状结肠切除术，（男性，78岁，45kg）。根据记录单信息，我们快速了解一下整个手术关键的时间节点：

11:05，患者进入手术室；11:22，行诱导麻醉且开始监测TOI；11:30,进行机械通气；12:01,行气腹且头低位；13:32,去气腹；14:04,升血压；14:20，气腹；14:32,去气腹、加血浆；14:33,转平卧位

为了便于观察多个指标的关联性，我们重点把术中血压(BP)、脑氧（TOI）、脑血红蛋白浓度指数（THI）、心排(CO)、每搏输出量变异度（SVV）这些参数整合到一起。

我们先来看一下整个手术过程中该患者双侧的TOI变化，一目了然，左右侧TOI变化趋势几乎一致。其中，仅在手术前期，双侧TOI存在低于50%的情况，左侧TOImin约48%，右侧TOImin约46%，其他时间段均处于相对安全且可接受的范围内波动。

同时，大多数人都知道气腹手术中，一方面，腹内压升高，会增加回心血量，从而使得CO上升。另一方面，随着二氧化碳不断通入体内，血管将处于逐渐扩张直至新的动态平衡，该变化可通过THI直接反馈。

此外，不难发现的是，在整个手术过程中，双侧TOI、BP、CO总体呈现出良好的相关性，我们挑选两个时间点来看一下，比如12:01行气腹且头低位后，这些指标均上升；比如，14:04升血压后，这些指标均由降转升；而THI的变化在大部分的时间段相对独立且稳定，与上述参数无关，这至少能说明患者的大脑并非表现为压力被动性血流，具有一定的自主调节能力。

通常情况下，我们会认为该患者的神经预后不会太差。But，该患者不幸发生了术后谵妄。那么，除了上述的生理参数，还有没有其他可提取的有价值的信息呢？

跟大家分享三个基于近红外光谱（NIRS）技术可用于评估脑组织缺氧严重程度也容易被忽略的重要指标：

1）AUC，TOI低于阈值下累计饱和度，也就是我们常说的曲线下面积（为了更早给予临床预警提示，建议阈值TOIAUC设为55%）

2）TUT，TOI低于阈值的累积时间，监测过程中处于低氧状态持续的时长。

3）AUT，TOI低于阈值的累积时间与总监测时长的百分比，监测过程中处于低氧状态持续时长占总监测时长的百分比。

由此可以看出，AUC、TUT和AUT的数值越大，说明患者的缺氧越严重，可在监测过程中和监测后统计并分析患者的缺氧情况。

 我们再来复盘一下，尽管患者双侧脑组织的TOI趋势相似，但二者AUC、TUT、AUT明显不同，右侧脑组织的各指标均大于左侧，显然，右侧比左侧发生了更严重的脑缺氧事件。当然，必须指出的是关于患者发生术后谵妄的影响因素有很多，其内在机制仍处于探索中，我们只是提示部分医生在现有的条件下，如何能更充分地利用好脑氧仪。