岩斜区脑膜瘤手术难吗?岩斜区脑膜瘤Kawase入路难吗?

2022
06/24

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INC国际神经外科
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开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种手术方式

岩斜区脑膜瘤约占原发性颅内肿瘤的2%,通常体积巨大,侵犯颅中窝、颅后窝及三叉神经半月节、海绵窦,常与脑干粘连紧密并包绕基底动脉、穿通支动静脉以及多组颅神经,给切除肿瘤造成极大困难。随着影像学技术、手术设备、术中监护以及手术技术等各方面的突破性进展,岩斜区脑膜瘤也由“不可触碰”的禁区发展到全切除。

岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一,由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经,压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等,这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见,在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长,位于颈静脉孔上方,岩斜区颅神经孔内侧,该部位深在、难以接近,手术入路选择多样同时又都具有局限性,不同病变的形态、生长特点不同,手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

总体上,开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种手术方式,具体上多种手术入路可用于岩斜区病变切除,如岩骨前入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷路后入路以及经鼻内镜扩大颅底入路等。各种入路均有各自的优缺点,为了比较两种手术方式的优劣及适应症,外科医生必须考虑病变部位和生物学特性的关键因素。INC世界神经外科顾问团成员之一、世界神经外科联合会终身荣誉主席、神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者Takeshi Kawase(河瀬斌)教授发表研究《Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with theendoscopic endonasal approach to the petroclival region》比较了岩骨前入路(ATPA)和经鼻内镜入路(EEA)的解剖特点,结合岩斜区脑膜瘤手术病例分析不用入路适应症及优缺点。

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岩骨前入路即Kawase入路,为inc教授Kawase所创,作为颅底外科极为重要的手术入路之一,Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围,在这个所谓的“no-man's land”,外科手术很难到达。1944年,Dandy经枕下入路到达该区域,但由于对颅神经和脑干的损伤,术后并发症发生率和死亡率较高。1965年,Drake提出了一种颞下经小脑幕入路,手术效果较好,但是Labbe静脉有较大的概率损伤,由于岩骨嵴的阻挡,手术视野也没法低到暴露基底动脉下段,并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。1981年,日本神经外科学者Takehsi Kawase教授通过经岩入路夹住了一个破裂的基底结合动脉瘤,这是世界上首次。1983年,他对这种经岩骨前入路进行了改进。1985年,他用经岩入路处理下基地动脉瘤时,首次提出了kawase入路,而在以前则没有任何一种手术入路可以到达这个地方。

Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部,经鼻内镜入路(EEA)可达中颅窝底部。Kawase教授研究结果显示,在硬脑膜外EEA入路能直接到达岩骨尖端内侧,但术野受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限制;而Kawase入路则可以直达岩尖,但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限制。打开硬脑膜后,EEA能够直视两侧的外展神经脑池段,而Kawase入路能够很好地暴露第III-VIII颅神经脑池区域。

Kawase教授表示,Kawase入路是一种通过中窝底进入岩斜区的成熟技术。岩斜区EEA是可行的、安全的、有效的,对于经验丰富的颅底外科医生来说,适当选择的病人避免了脑回缩或CN操作。每种入路的关键标志是中线、颈内动脉岩段的水平面、颈内动脉的斜坡旁段和外展神经。

岩骨部颈内动脉的水平段、岩旁段以及外展神经都是该区域重要的解剖标志;当肿瘤临近岩斜区中部和外展神经尾侧时,EEA入路优于Kawase入路;当病变位于颈内动脉岩旁段后方或侧方,以及病变累及中颅窝或者颞下区时,Kawase入路优于EEA入路。该两种入路亦为优势互补,对于复杂的病变可联合两种甚至更多的入路来达到切除肿瘤的目的。

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关键词:
Kawase,脑膜瘤,岩斜区,EEA,路难,手术,岩骨,动脉,斜坡,脑干,外展,肿瘤

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