派特灵生物科普｜2021年美国CDC性传播感染诊疗指南解读

2021年7月23日美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）发布了最新版的STIs诊疗指南，该指南更新了 2015年STDs治疗指南，更新的内容包括：①淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae，NG）、沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）和阴道毛滴虫的最新治疗建议；②在盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）推荐治疗方案中增加了甲硝唑；③细菌性阴道炎（bacterial vaginosis，BV）的替代治疗方案；④生殖支原体（mycoplasma genitalium，MG）的管理；⑤人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的建议和咨询；⑥扩大孕妇梅毒检测的危险因素；⑦丙型肝炎的一次检测；⑧对性侵犯后男男性行为者（men who have sex with men，MSM）的评估；⑨生殖器单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）血清学诊断的两步检测。

本文旨在将该两版指南进行比较，解读2021年性传播感染治疗指南的更新内容，为皮肤科医师在性病患者的诊断、治疗、管理等方面提供参考。

生殖器疱疹、腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿

01 生殖器疱疹

1.1 诊断

①新版指南指出在近期疑似感染单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）的情况下，应在推定的感染时间后12周重复进行型特异性抗体检测，因为在感染早期假阴性结果更常见；

②由于市售型特异性酶联免疫法（EIA）的特异性较差，尤其是指数值较低（< 3.0)时（旧版指南推荐的指数值＜3.5），应在检测判读前使用第二种方法进行确证性试验（Biokit 或免疫印迹）。

1.2 治疗

①初发生殖器疱疹的推荐治疗方案阿昔洛韦200mg口服，5次/d，7~10d，以及复发性HSV-2生殖器疱疹发作期的推荐治疗方案阿昔洛韦400mg口服，3 次/d，5d均有效，但由于给药频率的原因，新版指南不再推荐使用；

②更新的指南中将复发性单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）生殖器疱疹抑制疗法单独提出，目前没有关于抑制疗法预防HSV-1生殖器疱疹传播的有效性的数据，由于生殖器HSV-1感染较HSV-2感染复发和亚临床病毒脱落（既往称为无症状排毒）的风险降低,HSV-1生殖器疱疹的抑制疗法应该保留给那些经常复发的患者，并由患者和医生共同做出临床决策；

③新版指南指出伐昔洛韦500mg，2次/d不能预防HSV-2脑膜炎复发，不推荐用于HSV-2脑膜炎的抑制治疗；

④对于合并发热和不明原因重度肝炎的妊娠女性，应考虑播散性HSV感染，并在确诊前开始经验性静脉注射阿昔洛韦治疗；

⑤膦甲酸钠（每8小时静脉注射40~80mg/kg，直至临床症状缓解）为HSV耐药的首选替代治疗，此外 5%咪喹莫特涂抹于病灶8h，3次/周，直至临床症状缓解以及1%西多福韦凝胶局部外用，2~4次/d，也是替代方法，这些外用制剂使用频次较旧版推荐的1次/d，共5d有所改变。

02 腹股沟肉芽肿

新版指南删除了腹股沟肉芽肿替代治疗方案：环丙沙星750 mg口服，2 次/d。诊断、其余治疗、管理等较旧版无明显变化。

03 性病性淋巴肉芽肿

3.1 诊断

新版指南指出可通过核酸扩增检测（nucleic acid amplification test， NAAT）或培养检测生殖器或口腔病变、直肠标本和淋巴结标本中的 CT，NAAT是检测的首选方法，因为其可同时鉴别性病性淋巴肉芽肿（LGV）菌株和非LGV沙眼衣原体菌株。此外，衣原体血清学检测（补体结合或微量免疫荧光）不应作为LGV的常规诊断工具，在无法获得CT NAAT 诊断材料的孤立性腹股沟淋巴结病病例中，它可能支持LGV诊断。

3.2 治疗

①新版指南新增了替代治疗方案：阿奇霉素1g口服，每周一次，共3周，但由于该方案尚未得到验证，可考虑在治疗完成后4周进行NAAT；

②对于无症状LGV的临床意义尚不清楚，用7d疗程的多西环素可有效治疗；

③应为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)检测结果为阴性者的LGV患者提供HIV暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）；

④新版指南删除了无症状伴侣的治疗方案：阿奇霉素1g，单次顿服。

3.3 随访

①所有接受过 LGV 治疗的患者应在治疗后约3个月复检衣原体，如果无法在3个月时复检，应在下次就诊时重新检测（患者初次治疗后12个月内）；

②对于接受 LGV 治疗的妊娠女性，应在初始沙眼衣原体 NAAT 阳性后 4 周进行判愈检测。

表 1 生殖器疱疹、腹股沟肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿更新治疗方案

梅毒

梅毒的治疗方案基本延用 2015 版指南的方案。妊娠期梅毒：新版指南指出了梅毒孕妇的危险因素，包括：①多性伴的性行为；②吸毒或性交易相关的性行为；③产前检查较晚（即首次产前检查在孕中、晚期）或未作产前检查；④使用甲基苯丙胺或海洛因；⑤监禁中妇女或其性伴；⑥无稳定住房或无家可归。此外，还明确指出了妊娠患者两次给药间隔超过 9 d 应重复整个疗程。如果梅毒是在孕24 周及以前诊治的，在治疗后 8 周内不应重复检测滴度，但在分娩时应再次检测。如果怀疑再次感染或治疗失败，应尽早重复滴度检测。孕 24 周后诊治的梅毒，也应在分娩时重复滴度检测。除非存在一期或二期梅毒的症状和体征，否则在治疗后 8 周内不应重复检测滴度。这与我国指南中要求的“治疗后每月做 1 次非梅毒螺旋体血清学定量试验”不一致。

应向 HIV 检测结果为阴性的梅毒患者提供 HIV PrEP，在 HIV 流行率较高的地域，应在 3 个月内重新检测 HIV。合并 HIV 感染的病期未明的潜伏梅毒推荐治疗方案同 HIV 感染者的晚期潜伏梅毒。

有关神经梅毒脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）的检查新版指南较旧版相对保守，更新以下几点：①对于仅有孤立性眼部或耳部症状(无颅神经功能障碍或其他神经系统异常)的患者，CSF 检查很可能是正常的，在治疗前不推荐进行CSF 检查；②对不合并 HIV 感染的患者以及接受有效抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）的 HIV 感染者，血清 RPR 滴度正常化预示着神经梅毒治疗后异常 CSF 参数正常化，不需要重复进行 CSF 检查；③初始 CSF 异常的婴儿或儿童不再推荐重复 CSF 检查，除非使用非青霉素 G 药物治疗，或其血清学滴度在 12~18 个月后未下降 4 倍。

梅毒尿道炎、宫颈炎等

01 尿道炎、宫颈炎

1.1 尿道炎

诊断标准中新增了尿道分泌物在显微镜高倍镜下白细胞（white blood cell，WBC）的临界值标准：在高患病率环境（STI 诊所）中≥2 个 WBC/高倍视野（high performance fortran，HPF）或在低患病率环境中≥5 个 WBC/HPF。

1.2 宫颈炎

新版指南将旧版的推荐治疗方案阿奇霉素 1g，单次顿服纳入到替代治疗方案中。避孕管理建议如果诊断为活动性宫颈炎，不应放置宫内节育器。

02 非淋菌性尿道炎（NGU）

2.1 诊断

诊断注意事项中新增了以下几点：

①可用拭子收集可见分泌物，不插入尿道，如无可见分泌物，可将拭子插入尿道口并旋转，与尿道壁接触后取出；

②值得注意的是，新版指南提出对于初始经验性治疗后症状持续或复发的男性，应进行 MG 以及阴道毛滴虫检测。

2.2 治疗

新版推荐治疗方案中删除了阿奇霉素 1 g，单次顿服方案，改为替代治疗方案：阿奇霉素 1g 或 500mg，单次顿服，然后口服 250 mg/d，共 4 d。红霉素因其胃肠道副作用和给药频率，不再推荐用于 NGU。左氧氟沙星因其疗效较差，不再推荐用于 NGU，尤其是对 MG。因此新版指南中删除了红霉素碱、琥乙红霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星替代方案。

03 CT 感染

3.1 诊断

由美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）批准的 NAAT 可用于检测直肠和口咽部的 CT；经临床检验改进修正计划（clinical laboratory improvement amendments，CLIA）验证、FDA 批准的 NAAT 能用于儿童生殖器外部位 CT 的检测。

3.2 治疗

①新版指南将青少年和成人 CT 感染的推荐方案中的阿奇霉素 1 g，单次顿服方案纳入到了替代方案中，并删除了红霉素碱、琥乙红霉素、氧氟沙星这三种替代方案，同时强调阿奇霉素替代治疗可能需要治疗后评价和检测，因为已证实其在直肠感染患者中的疗效较差；

②应向 HIV 阴性的具有男男性行为（MSM）的直肠 CT 感染者提供 HIV PrEP；

③对于妊娠期 CT 感染患者，未再推荐红霉素碱、琥乙红霉素相关的替代治疗方案，因为胃肠道副作用频繁发生，可能导致治疗不依从。此外，妊娠期间大环内酯类抗菌药（尤其是红霉素）与儿童不良结局相关，这表明妊娠期间应慎用；

④新生儿 CT 感染的治疗方案中删除了阿奇霉素混悬剂替代治疗方案。

3.3 新版指南

增加了预防新生儿眼炎的建议，预防工作应侧重于 CT 的产前筛查：

①在首次产前时筛查有 CT 感染风险的孕妇（例如，年龄小于 25 岁，25 岁及以上有新性伴侣、多个性伴侣、性伴侣同时有其他的性伴侣或患有 STI）；

②对所有 CT 感染的妊娠女性进行治疗，并在治疗后 4 周行判愈试验。这些女性还应在治疗后 3 个月复检，并在孕晚期或分娩时再次复检，其伴侣也应接受检测和治疗；

③在孕晚期对最初检测为阴性但仍有较高感染风险的孕妇进行再检测；

④如果有感染风险或未接受产前护理，应在分娩时对怀孕期间未进行 CT 筛查的孕妇进行筛查；

⑤医生应与照顾新生儿及其母亲的人员沟通，以确保对分娩时的CT 检查结果进行随访，如果检测结果为阳性，应对新生儿和母亲进行及时和适当的治疗。

3.4 随访

婴幼儿 CT 感染的随访时间由原来的治疗完成后２周延长到 4 周。

04 MG 感染

新版指南明确提出了 MG 的治疗方案：

①如果可以进行 MG 耐药性检测，推荐的治疗方案：大环内酯类敏感：口服多西环素 100 mg，2 次/d， 共 7 d，随后阿奇霉素 1 g 单次顿服，随后 500 mg，1 次/d，再服用 3 d（共 2.5 g）；大环内酯类耐药：多西环素 100 mg 口服，2 次/d，持续 7 d，随后莫西沙星 400mg口服，1 次/d，持续 7 d； ②如果经通过 FDA 批准的 NAAT 检测到 MG 但不能进行 MG 耐药性检测时，推荐治疗方案同上述对大环内酯类耐药时的治疗方案，在此方案中，多西环素作为初始经验性治疗，可减少 MG 载量、促进 MG 清除；再用大剂量阿奇霉素治疗大环内酯敏感 MG 感染，莫西沙星治疗大环内酯耐药MG 感染；

③在无法进行耐药性检测以及无法使用莫西沙星时，可以考虑替代方案，该方案同上述对大环内酯敏感时的治疗方案，但此方案仅基于有限的数据，需在治疗完成后 21 d 进行判愈检查，由于大环内酯类耐药的发生率以及治疗失败的可能性较高，因此仅当无其他替代方案并可进行判愈检查时才应使用该方案。

05 NG 感染

5.1 诊断及筛查

①美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）已经批准了一些 NAAT 可用于直肠以及咽部的 NG 检测；

②有 NG 感染高风险的 MSM（例如，有多个匿名伴侣或药物滥用者）或有 HIV 感染风险的 MSM应每 3～6 个月对所有接触部位进行一次筛查，并建议所有 MSM 至少每年进行一次筛查；③不建议在感染风险较低的＞25 岁的异性恋者中筛查淋病。

5.2 治疗

①成人和青少年单纯性宫颈、尿道或直肠 NG 感染的推荐及替代治疗方案都有所更新：推荐治疗方案中删除了阿奇霉素，头孢曲松的治疗剂量较旧版的 250 mg 有所增加，对于体质量＜150kg 的患者单次给予头孢曲松 500 mg肌注，体质量≥150kg 的患者，应给予 1g 头孢曲松（这与我国 2020 年淋病诊疗指南推荐的“1g 头孢曲松单次肌注或静脉给药”有所不同），头孢曲松不可用时用庆大霉素 240mg 单次肌注加阿奇霉素 2g，单次顿服，或头孢克肟 800mg，单次顿服；

②青少年和成人单纯性咽部 NG 感染的推荐治疗方案同宫颈、尿道、直肠 NG 感染，暂无可靠的替代方案；

③对于尚未排除 CT 感染的患者，加用多西环素 100 mg 口服，2 次/d，连用 7 d；

④应向 HIV 检测结果为阴性的患者提供HIV PrEP；

⑤对于 NG 感染者性伴侣的治疗建议：如果患者已排除 CT 感染，建议性伴侣用头孢克肟 800mg，单次顿服治疗，如果无衣原体检测结果，需加用多西环素 100mg 口服，2次/d，共 7d（如果对多日给药的依从性低，可以考虑阿奇霉素 1g，单次顿服，但在直肠 CT 感染患者中的疗效较差）；

⑥青少年和成人淋球菌性结膜炎的推荐治疗方案、播散性 NG 感染（关节炎和关节炎-皮炎综合征）推荐、替代治疗方案以及淋球菌性脑膜炎和心内膜炎的推荐治疗方案均删除了阿奇霉素。

如果新生儿眼炎预防延迟（即不在产房给药），应建立监测系统，以确保所有新生儿在出生后 24 h 内接受预防。新生儿淋球菌性眼炎、无淋球菌感染体征新生儿、体质量≤45 kg 的儿童单纯性淋球菌性外阴阴道炎、宫颈炎、尿道炎、咽炎或直肠炎的推荐方案，头孢曲松的最高剂量由旧版的不超过 125 mg 增加到了250 mg。体质量≤45 kg 儿童中菌血症或关节炎的推荐方案，头孢曲松的最高剂量由 1 g 增加到了 2 g。新生儿淋菌性眼炎及新生儿播散性淋菌感染，因静脉注射含钙溶液而无法接受头孢曲松治疗时，可给予头孢噻肟 100 mg/kg 单次肌注或静脉注射。

表 2 宫颈炎、非淋菌性尿道炎、沙眼衣原体感染、生殖支原体感染、淋球菌感染更新治疗方案

细菌性阴道炎、滴虫病、外阴阴道念珠菌病

01 细菌性阴道炎（BV）

1.1 诊断

①NAAT 应仅在有症状的女性（例如，有阴道分泌物、异味或瘙痒）中使用，因为尚未明确其在无症状女性中的准确性；

②尽管 BV NAAT 可用，但传统的 BV 诊断方法，包括 Amsel 标准、Nugent 评分和 Affirm VP III 检测，仍可用于诊断症状性 BV，因为其成本较低且能够提供快速诊断。

1.2 治疗

①旧版指南表明在硝基咪唑类药物治疗期间应避免饮酒，然而新版指南中对此有了新的意见：甲硝唑不抑制乙醛脱氢酶，在服用甲硝唑（或替硝唑）期间避免饮酒是不必要的；

②BV 治疗的替代方案新增了塞克硝唑颗粒剂 2g，单次顿服（服药前将颗粒撒在不加糖的苹果酱、酸奶或布丁上，服药后喝水一杯协助吞咽）；

③塞克硝唑、2%磷酸克林霉素阴道乳膏(Clindesse)、1.3%甲硝唑阴道凝胶和 750mg 甲硝唑片在妊娠期的疗效和不良反应的数据不足，应避免使用这些药物。

02 滴虫病

2.1 治疗

①与接受甲硝唑 2 g，单次顿服治疗的女性相比，高剂量甲硝唑（500 mg 口服，2 次/d，共 7d）治疗 1 个月进行判愈检测，复检阳性的女性比例降低了一半，因此，现推荐治疗方案为甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，共 7 d。

②尚无在男性中比较这些剂量治愈率的数据，男性治疗方案依旧同旧版指南。

③将旧版指南中的推荐治疗方案：替硝唑 2g，单次顿服纳入到替代方案中。

④如果女性在完成上述推荐治疗方案后治疗失败，并且再次暴露于未治疗的伴侣，建议重复相同方案，如果未发生再暴露，应接受甲硝唑或替硝唑 2g 治疗，1 次/d，持续7d。

⑤如果男性在甲硝唑 2g，单次顿服后阴道毛滴虫持续存在，并再次暴露于未治疗的伴侣，应重复相同方案，如未再暴露，应给予甲硝唑 500mg，2 次/d，7d。

2.2 随访

如果患者无法在3个月时进行复检，应在首次治疗后12个月内复检。

03 外阴阴道念珠菌病（VVC）

VVC 的治疗同旧版指南。复发性 VVC 的定义由旧版的 1 年内症状性 VVC 发作 4 次及以上变更为 3 次及以上。旧版指南中对于复杂性 VVC 患者，建议个体治疗指导通常不需要进行药敏试验。但白色念珠菌唑类耐药在阴道分离株中越来越常见，非白色念珠菌本质上对唑类药物耐药，因此对于仍有症状的复杂性 VVC 患者，新版指南建议应考虑进行培养和药敏试验。

表 3 细菌性阴道炎、滴虫病更新治疗方案

盆腔炎（PID）、附睾炎

01 PID治疗

①新版指南新增了一肠外给药方案：头孢曲松 1g 静脉注射，q24h＋多西环素 100 mg 口服或静脉注射 q12h+甲硝唑 500mg 口服或静脉注射，q12h。

②肠外治疗临床改善后，建议过渡到多西环素 100mg ，2 次/d 和甲硝唑 500mg ， 2 次/d 口服治疗，完成 14 d 的抗菌治疗。

③将旧版中的推荐治疗方案克林霉素加庆大霉素纳入到了替代治疗方案中。

④推荐用于 PID 的肌内/口服给药方案有所更新，头孢曲松的剂量由旧版的 250 mg 加至 500 mg 单次肌注，对于体质量≥150 kg 的患者，应给予 1 g 头孢曲松，并且明确在每个方案中加入甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，以扩大对厌氧菌的覆盖范围。所有被诊断为 PID 的妇女都应进行淋病、衣原体、HIV 检测外，新版指南中还建议进行梅毒检测。

表 4 盆腔炎、附睾炎更新治疗方案

02 附睾炎

新版指南中提到应对所有附睾炎患者进行尿液细菌培养，以评价是否存在泌尿生殖系统微生物感染，并确定抗生素敏感性。新版指南中将急性附睾炎推荐治疗方案中的头孢曲松的剂量由 250 mg 增至 500 mg 单次肌注，对于体质量≥150 kg 的患者，应给予 1 g 头孢曲松，此外，删除了氧氟沙星治疗方案。

HPV感染、丙型肝炎病毒（HCV）感染

01 HPV感染

美国免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices ，ACIP）关于 HPV 疫苗的建议更新了以下内容：

①未再分性别建议青少年的 HPV 疫苗接种计划，对所有 11 岁或 12 岁青少年均进行常规 HPV 疫苗接种，可从 9 岁时开始接种，26 岁前未接种疫苗者补种疫苗。

②未对所有 26 岁以上的成年人常规接种 HPV 疫苗，对于以前没有接种过 HPV 疫苗的 27~45 岁成年人，建议患者和医生就 HPV 疫苗接种共同做出临床决策。

③在 15 岁前接种疫苗的患者，建议采用 2 剂疫苗接种计划（0、6~12 个月）；免疫功能低下者（不考虑开始接种的年龄）采用 3 剂疫苗接种方案（0、1~2 和 6 个月）。

对肛门生殖器 HPV 感染者的咨询内容中新增了一重要信息：烟草使用情况以及戒烟，因为烟草有助于癌前病变和癌症的进展。在 HPV 16 或 18 感染的女性中，主动和被动吸烟均与宫颈鳞状细胞癌相关。更新了不应进行 HPV 检测的情况：①对低危 HPV 分型（如 6 型和 11 型）检测；②作为常规宫颈癌筛查的一部分，检测年龄小于 25 岁（旧版为小于 30 岁）；③删除了旧版中对有性病风险的人进行性病筛查的情况。

此外，相对完善了 HIV 感染者宫颈癌筛查建议：①青少年应在性活动开始后 1 年进行筛查，但不晚于 21 岁；②性活跃者应在初次诊断 HIV 时进行筛查；③建议每年对 HIV 感染者进行筛查，连续 3 年细胞学检查正常和 HPV 检测阴性后，筛查间隔可增加至每 3 年一次；④建议在 HIV 感染者中进行终生筛查。

02 HCV感染

新版指南就 HCV 的管理更新了以下内容：

①CDC 建议对所有年龄≥18 岁的成年人和妊娠女性至少进行一次 HCV 筛查，除非 HCV 流行率低于0.1%。

②不考虑年龄、环境、暴露(例如，HIV 感染，注射毒品史，或 HCV 感染妇女所生的孩子)，都推荐进行一次丙型肝炎检测。

③对于有持续危险因素(如注射毒品或血液透析)的人，建议常规定期进行 HCV 检测。

④既往未暴露于甲型或乙型肝炎病毒的 HCV 患者应接种疫苗。

阴虱、疥疮

01 阴虱

旧版指南林丹被推荐作为替代疗法，在其他疗法不能耐受或失败时使用。新版指南明确指出由于毒性、对某些人群（孕妇和哺乳期妇女、年龄< 10岁的儿童和广泛皮炎患者）的禁忌症以及给药的复杂性，不推荐林丹用于治疗阴虱。

02 疥疮

推荐治疗方案中新增了 1%伊维菌素洗剂涂抹于颈部以下身体所有区域，8~14 h 后洗去，如果症状持续存在，1 周内重复治疗。

性侵犯受害者 STI

01 被性侵犯后初步检查的内容新增

①如果 MSM 在被侵犯前一年有口交或肛交史，无论在被侵犯过程中这些部位是否发生了性接触，都应进行 CT 和 NG 筛查。

②如果被侵犯入肛门，应考虑肛门镜检查。

02 治疗

①青少年和成年性侵犯受害者的推荐治疗方案中头孢曲松的剂量增至 500 mg 单次肌注。

②对于女性在原来的治疗基础上加用甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，持续 7 d。 表 5 疥疮、性侵犯受害者 STI 更新治疗方案。