辨析｜应力性骨折、非典型骨折与病理性骨折的影像鉴别

非创伤性骨折，包括应力性骨折、非典型股骨骨折和病理性骨折，其在影像学表现上存在相似性，但其发病机制及治疗方式完全不同。

非创伤性骨折定义为无创伤或通常不会导致骨折的微小创伤，引起的骨折。尽管引起非创伤性骨折的原因各异，如骨代谢改变、反复的微小应力刺激、肿瘤性病灶等，但在机制上存在共性。

本文通过描述正常骨的基本生物力学，借以区分应力性骨折、非典型性骨折和病理性骨折，并描述其重要的影像鉴别要点。

一、概念的区分

为了研究非创伤性骨折，首先需要辨别各种混杂的术语，包括应力性、疲劳性、功能不全性、脆性以及病理性骨折。

广义上，应力性骨折分为疲劳性骨折与功能不全性骨折。两者在临床上通常很难区分。疲劳性骨折是由反复施加的应力引起的正常骨骼的局部破坏，通常发生在患者活动的频率、持续时间或强度增加时，例如军队行军造成跖骨的“行军骨折”。与之相比，功能不全性骨折是由反复施加的应力引起的非正常弱化骨的局部失效（强调骨质的弱化）。

脆性骨折同样表示异常弱化的骨骼的骨折，然而，脆性骨折通常用于单独的机械负荷事件，而不是重复施加的应力，最常见于骨质疏松症患者。在临床实践中，脆性和功能不全这两个术语在涉及骨质疏松性骨折时经常互换使用，因为在许多情况下，不可能区分骨质疏松性骨折的慢性程度和严重程度。

虽然骨质疏松症是导致骨折的最常见的代谢障碍，但功能不全性骨折可能是由各种影响骨正常负荷力的疾病引起的，包括骨矿物质稳态障碍(如骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、骨软化症)、骨重塑(如佩吉特病、骨硬化症、其他硬化性骨发育不良)、胶原形成(如成骨不全、马凡综合征)、药物副作用(如糖皮质激素类药物、化疗药物)和既往放射治疗史等。因此，在缺乏已知代谢性疾病史的情况下，疲劳性骨折和功能不全性骨折通常无法区分。

由于上述概念在实际中难以区分，因此文献中通常将应力性骨折、疲劳性骨折与功能不全性骨折等同。

非典型骨折常见于长期使用双磷酸盐患者，好发于股骨近端前外侧。

病理性骨折 指通过骨肿瘤病灶的骨折，但对于病理性骨折的概念，近年来也有不同意见。如对于骨髓炎引起的骨折，是否归属于病理性骨折仍存疑问。

二、影像学表现

1.应力性骨折

皮质骨与松质骨应力性骨折的影像学表现存在差异 。 皮质骨 应力性骨折表现为横行透亮影，以及光滑的骨膜反应，骨皮质增厚，如下方胫骨干部及第2跖骨干部应力性骨折。

松质骨应力性骨折表现为骨小梁内的高密度影，如骨折累及骨皮质，也会出现光滑骨膜反应，如下图胫骨干骺端及跟骨松质骨内的应力性骨折。

胫骨干部及第2跖骨干部应力性骨折

胫骨干骺端与跟骨松质骨应力性骨折

2.非典型骨折

非典型股骨骨折（Atypical Femur Fractures） 是由长期服用双磷酸盐药物导致的股骨干部骨折，其具有与创伤性股骨干骨折完全不同的特点。

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诊断标准

2013年，ASBMR工作小组对非典型股骨骨折作出了如下诊断标准：

1.骨折部位

骨折位于股骨干部，股骨小转子以下，股骨髁以上。

2.主要诊断标准

① 非创伤性，或微小创伤导致骨折；

② 起自外侧皮质的横行骨折，骨折延伸至内侧皮质时可为斜形；

③ 骨折必须累及外侧皮质，复杂骨折累及内侧皮质，伴有皮质内侧尖锐突起；

④ 非粉碎或轻微粉碎骨折；

⑤ 骨内膜或者骨膜增厚。

3.次要诊断标准

① 骨干皮质广泛增厚；

② 双侧股骨干骨折；

③ 有前驱症状，如腹股沟疼痛；

④ 延迟愈合。

4.排除标准

① 起自股骨颈或粗隆间的骨折，向干部延伸；

② 假体周围骨折；

③ 与肿瘤或其他原因相关的骨折（与Pagets病，骨纤维结构不良等）。

诊断非典型股骨骨折，需满足5条主要诊断标准中的4条，对次要诊断标准，尽管其与非典型骨折密切相关，但非诊断必要条件。

2014年美国骨与矿物质研究协会也提出过基本一致的诊断标准：

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典型影像表现

a，骨内膜及骨膜增厚；b，骨外侧皮质横行骨折；c，完全骨折，累及骨内外侧皮质

骨外侧皮质横行骨折，累及内侧后斜行骨折。固定后可见外侧横行骨折线。

非典型骨折固定后。

非典型股骨骨折患者，需注意对侧非典型骨折的可能性。

3.病理性骨折

病理性骨折有时候很难于应力性骨折鉴别。鉴别可以参考以下两点：

第一，通过骨折线区分。应力性骨折通常有较清晰的骨折线，病理性骨折由于肿瘤的侵袭，骨小梁减少导致骨折线不明显。

第二，通过发生部位区分。应力性骨折通常发生于一些反复应力集中的特殊部位（如下表），病理性骨折通常发生于肱骨头与干骺交界处、股骨粗隆下以及椎体。

常见应力性骨折部位。

另外，对于成人的孤立小粗隆骨折，在没有确切证明排除的情况下，应高度考虑病理性骨折。

一位黑色素瘤病史患者，左侧小粗隆骨折

应力性骨折与病理性骨折在影像上鉴别要点如下：

来源：骨科青年

作者：Dr.Zhang

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