【骨麻征途】经髋关节置换术前入路切口实施的髋关节囊周神经（PENG）阻滞——外科医生的实践

翻译：王琪；点评：叶晓明

海军军医大学附属长征医院      

麻醉医师实施髋关节囊周神经（PENG）阻滞时，需要丰富的解剖知识及超声引导以确定骨性标志区域（髂前下棘和髂耻隆起之间）。而骨科医师在前入路髋关节置换术（THA）中，可以肉眼识别PENG阻滞所需的解剖标志，从而可在直视下实施阻滞。本期我们带来《Reg Anesth Pain Med》的一项尸体研究，评估骨科医师通过髋关节置换术前入路切口实施PENG阻滞的成功率。

材料和方法

选取11具成人尸体，对于每具尸体，两侧髋关节分别被作为独立的标本处理，既往有髋关节手术的标本被排除在外，最终纳入18例髋关节标本。尸体的人口统计学数据见表1。

手术暴露和PENG阻滞：尸体置于仰卧位，所有髋关节手术暴露和PENG阻滞均由同一骨科医师（NK）完成。根据THA的标准指南采用前入路暴露髋关节，处理髋臼和股骨后植入试验假体，复位髋关节并结扎修复髋关节前囊。在髂耻隆起上方放置牵引器，向内侧轻轻牵拉腰大肌和肌腱。将一根22号阻滞针刺入腰大肌肌腱外侧，并向前推进，直到针尖与骨面接触（髂前下棘和髂耻隆起之间）（图1)。缓慢注射20ml 0.1%亚甲基蓝，注射过程中保持针尖与骨面的接触。

图1 外科医师实施的PENG阻滞（左髋关节）

AIIS：髂前下棘；IPE：髂耻隆起；PT：腰大肌肌腱

尸体解剖：染色1小时后，由另外三位研究者共同进行腹部、腹股沟区域和大腿近端前部的解剖。初始皮肤切口沿肋缘（从剑突至腋中线）、腋中线平行于腹股沟韧带切开。在大腿近端水平，沿其前侧面纵向切开。随后，将皮瓣缩回，暴露股三角。切除前腹壁、胃、肠、网膜，仔细解剖髂腰肌上的髂筋膜，识别股神经、股外侧皮神经，并记录染色情况。然后解剖记录股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支的存在和染色情况。屈髋，使髂腰肌向内侧缩回以显示股神经高位及低位关节支（根据起始部位在腹股沟韧带上方或下方区分），副闭孔神经及其关节支和闭孔神经主干。完全暴露髋关节前囊后，识别闭孔神经从闭孔管向远端发出的关节支。

研究指标：PENG阻滞通常指阻滞股神经和副闭孔神经的关节支。我们的主要研究指标包括：1.股神经高位及低位关节支染色；2. 副闭孔神经的关节分支（如果存在）染色。次要研究指标包括：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、副闭孔神经以及闭孔神经关节支的染色。

样本大小及统计分析：本研究选择由18例髋关节标本组成的非概率抽样的便利样本，进行描述性统计分析（即计数和比率）。

结果

本研究共解剖了11具尸体（18例髋关节标本），所有髋关节标本中均存在股神经低位关节支，仅有2例（11.1%）标本存在高位关节支。所有标本中，髂耻隆起以及股神经的低位、高位（如果存在）关节支均被染色（表2，图2）。3例标本（16.7%）中存在副闭孔神经，其关节分支均被染色（表2，图3)。根据PENG阻滞的定义，骨科医师实施的PENG阻滞的成功率为100%。此外，1例（5.6%）标本中存在股神经染色，2例（11.1%）标本中存在闭孔神经染色（图4），所有标本中存在闭孔神经关节分支染色（图5），副闭孔神经及股外侧皮神经未见染色（表2）。

表2 神经结构和染色情况

图2  染色的股神经

A：染色的FN的高位关节支（黄色箭头）；B：染色的FN的低位关节支（黄色箭头）

低位关节支在腹股沟韧带下方与FN分离，并穿过髂腰肌朝向髋关节前囊。

AIIS：髂前下棘；FN：股神经；IPE：髂耻隆起；IPM：髂腰肌

图3 染色的副闭孔神经关节分支（黄色箭头）

AIIS：髂前下棘；AON：副闭孔神经；IPE：髂耻隆起；ON：闭孔神经

图4 染色的股神经和闭孔神经

EIA：髂外动脉；FN：股神经；ON：闭孔神经；PM：腰大肌

图5 染色的ON的关节分支（黄色箭头）

AIIS：髂前下棘；IPE：髂耻隆起；ON：闭孔神经

讨论与结论

我们的尸体研究结果表明：骨科医师在前入路 THA 期间实施 PENG 阻滞能够可靠地阻滞股神经和副闭孔神经的关节支。同时我们的研究也意外发现一例股神经染色，尽管PENG阻滞因其单纯阻滞感觉功能而备受称赞，但偶尔也会出现股四头肌无力，从而导致患者跌倒、髋关节假体脱位、伤口裂开等严重术后并发症。目前对此现象有两种解释。一种解释认为：注射时针尖并非位于腰大肌肌腱和骨面之间而是位于腰大肌内部，导致局麻药在肌肉内向头部腰丛神经根扩散，引起股神经阻滞。本研究中我们始终确保针尖位于正确的筋膜平面内，肌肉内未见亚甲基蓝染色。另外一种解释认为：20ml的局麻药量可能偏高，导致药物向邻近股神经扩散。参考本研究图4和近期相关报道，这一扩散途径似乎确有可能实现。因此，未来需要量效研究来确定THA时PENG阻滞保留运动功能的最佳药物体积。

此外，股神经对髋关节前囊的神经支配也有待更多探讨。本研究中我们发现股神经的低位关节支及高位关节支在髋关节标本中的染色率分别是100%和11%。与2018 年的一项尸体研究比较，Short 等人显示低位关节支及高位关节支在半髋关节标本的染色率分别是46%和92%。然而，不管高位及低位关节分支对髋关节囊支配的相对贡献如何，PENG 阻滞可以实现源自股神经的所有关节分支的阻滞，因此可以成为THA的镇痛策略。

本研究存在一些局限性。首先，尸体和活体相比，因为组织粘度和筋膜平面阻力不同，造影剂和局麻药扩散可能不同。此外，活体患者肌肉收缩可能会促进局麻药扩散。其次，本研究结果可能只适用于前路THA，不适用于其他入路（如后入路）。最后，即使在理想情况下，骨科医师实施的PENG阻滞只会阻滞髋关节前囊。相比之下，关节周围局部浸润阻滞（PAI) 这种外科阻滞策略，将覆盖髋关节囊的前方和后方。因此，需要进一步的研究来比较外科医师进行的PENG阻滞和PAI。

总之，本研究结果表明：骨科医师通过髋关节置换术前入路切口实施的PENG阻滞，可以有效阻滞股神经和副闭孔神经的关节分支。未来需要更多的临床研究，比较外科医师实施的PENG阻滞、麻醉医师实施的超声引导PENG阻滞以及外科医师实施的PAI。

骨麻征途的点评

我国需要行全髋关节置换术（THA）从而有效缓解髋部疾患和改善关节功能的老年患者越来越多，但THA手术创伤大，术后疼痛较为严重。完善的术后镇痛是老年患者THA后实现快速康复的重要举措，能帮助患者早期下床活动,降低下肢静脉血栓形成风险减少肺部并发症,并缩减住院时间与费用等。外周神经阻滞对血流动力学、呼吸功能及患者认知的影响小,被推荐为THA术后一线镇痛方案，尽管几种神经阻滞（如腰方肌阻滞、腰丛、髂筋膜阻滞和股神经阻滞）为THA提供了可靠的术后镇痛，但它们的广泛使用通常受到股神经的阻滞和由此产生的股四头肌无力的阻碍。髋关节囊周神经(PENG)阻滞是一种新的筋膜平面阻滞，其选择性地以股神经和副闭孔神经的关节支为靶点，从而保留股四头肌功能。

PENG 阻滞通常由麻醉医师在超声引导下进行，但在采用直接前入路THA过程中，骨科医师可以识别出囊周神经（PENG）阻滞所需的所有解剖标志，并在直视下进行阻滞。本尸体研究选取11具成人尸体的18例髋关节标本通过染色法调查了外科医师在直接前THA术中实施PENG阻滞的成功率，阻滞成功定义为股神经高位及低关节支染色和副闭孔神经的关节分支（如果存在）染色，研究结果发现：所有标本中均发现股神经低位关节支，然而只在2例（11.1%）标本中发现了高位关节支；3例标本（16.7%）的骨盆中发现了副闭孔神经，其关节分支均被染色。因此根据定义由骨科医师实施的PENG阻滞的成功率为100%，此外只在1例（5.6%）标本中发现股神经染色，表明股神经的阻滞发生率较低。PENG阻滞的优点是保留运动功能，但偶尔也会出现股四头肌无力，目前对此有两种解释，一是认为，针尖无意中放置在腰大肌内部，导致局麻药从腰丛头部向根部扩散造成股神经阻滞，该研究始终确保针尖位于正确的筋膜平面上，肌肉内未见亚甲基蓝；二是认为20ml注射可能过高，从而促进向邻近股神经扩散，该研究1例（5.6%）标本中发现股神经染色，说明这样的途径确有可能。因此，需要未来的剂量发现研究来确定在THA术中PENG阻滞的最佳体积。

外科医师执行的PENG 阻滞可以在直视下完成，不需要麻醉诱导室、超声和经验丰富的区域麻醉医师，可以提高效率，但需要大样本的临床研究来比较它与麻醉医师执行的超声引导的PENG 阻滞的效果，以及与同样由外科医师执行的关节周围局部浸润阻滞（PAI)进行比较。

翻译：王琪；点评：叶晓明

原文：Kitcharanant N, Leurcharusmee P, Wangtapun P, Kantakam P, Maikong N, Mahakkanukrauh P, Tran Q. Surgeon-performed pericapsular nerve group (PENG) block for total hip arthroplasty using the direct anterior approach: a cadaveric study. Reg Anesth Pain Med. 2022 Jun;47(6):359-363. doi: 10.1136/rapm-2022-103482. Epub 2022 Mar 14. PMID: 35288453.

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