汕头大学第一附属医院王斌院长团队完成一例重度Type0二叶瓣患者TAVR手术

周周寄语：

李捷

广东省人民医院

这周聊聊预扩球囊过不去怎么办。像这个type0二叶瓣的病人，钙化重，前联合还钙化融合，右窦这一侧钙化尤其重，这个位置的钙化，很容易导致球囊和瓣膜跨瓣困难。因为特硬导丝通常都紧贴大湾侧。这个患者导丝跨瓣后，预扩球囊无法通过，我们先是选择外周球囊预扩，一般使用8*60mm左右的外周球囊。预扩的效果，一是打开通路，二是可以改变导丝的位置，便于预扩球囊通过。在外周球囊扩了之后，预扩球囊还是过不去，这时候又使用了双导丝技术。具体做法是沿着第一条跨瓣导丝送入一个6f指引导管到左室，然后在指引导管里面再进一条特硬导丝，形成两条轨道。双导丝之后我们使用新导丝预扩球囊还是无法跨瓣，于是再次转换策略，使用“鞋拔子”技术，即一条导丝上外周球囊，一条导丝上预扩球囊，外周球囊跨瓣后打起来，回抽外周球囊的同时，把预扩球囊成功送到左室，完成跨瓣。其实还有第四种方法，就是使用抓捕器辅助预扩球囊跨瓣，具体操作和抓捕器辅助瓣膜跨瓣类似。这四种方法可以灵活掌握使用，根据患者的具体情况选择合适的方法。

这个病例还有一个特殊就是预扩后发现前联合撕裂开，这在重度钙化的type0中偶尔会遇到，当有怀疑瓣上结构破坏时，即刻行食道超声可以确诊。这时候瓣上结构锚定力减弱，需要及时转变手术方案。本例手术发现瓣叶撕裂后，原本打算down size放23号瓣膜，即刻调整为26号瓣膜，这样才能尽可能的减少瓣周漏的风险。

术中照片

  患者基本情况  

患者：女性，69岁

主诉： 反复胸闷3年

现病史：患者于3年前无明显诱因出现胸闷，主要以心前区为主，无胸痛，无心悸，零星喷嗽伴咳白粘痰，爬1层楼梯即可出现乏力、气喘，期间未予特殊治疗，3年来患者反复出现胸闷，夜间偶有不可平卧入睡，需坐立缓解，无发热畏寒，无胸痛。3个月前因“反复胸闷气促3年，加重一周”于外院就诊，心电图提示：1.窦性心律；2.左心室肥厚；3.ST-T改变；心脏彩超提示：1.左心增大；2.主动脉瓣回声增强并关闭不全（轻度）；3.二尖瓣关闭不全（重度）；4三尖瓣关闭不全（轻度）；出院诊断为：1.慢性心功能不全急性加重；2.二尖瓣关闭不全（重度）；3.肺部感染；4.慢性胃炎。

予利尿、扩管、改善循环、抗感染、止咳化痰等治疗后好转出院。出院后规律服用：美托洛尔23.75mg qd，螺内酯25mg bid；缬沙坦25mg bid；雷贝拉唑钠肠溶片10mg qd。患者自觉症状未缓解，遂至我院就诊，我院查心脏彩超提示：EF：76%  1.主动脉瓣钙化、狭窄（重度）、关闭不全（轻度）；2.二尖瓣后瓣活动差、二尖瓣前瓣脱垂、关闭不全（中度）；3.三尖瓣返流（轻度）；4肺动脉瓣返流（轻度）；5左室壁增厚，左房、右心房增大，左室舒张功能障碍II级（限制性充盈障碍），现为进一步就诊，拟“主动脉瓣狭窄”收入我科，患者自发病来精神尚可，体力下降，食欲尚可，睡眠差，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。 

既往史：否认“高血压”等病史。传染病史：否认肝炎等传染病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。手术史：否认手术史。外伤史：否认外伤史。输血史：否认输血史。

  超声提示  

主动脉瓣口流速：4.83m/s，平均跨瓣压差：49mmHg，EF：70%

左房、右房、右室增大，左室壁增厚

升主动脉增宽

拟主动脉瓣二瓣化畸形可能，主动脉瓣多发钙化，狭窄（重度）并返流（轻度）

二尖瓣前后叶对合错位，二尖瓣返流（中重度）

三尖瓣返流（中度）

肺动脉高压（中-重度）

左室舒张功能障碍（限制性）

  CT报告提示  

Annulus：22.6mm，LVOT：24mm，Asc.Ao：33.6mm，STJ：28.1mm

LCA：13.3mm，RCA：13.6mm

瓣环下方呈开放式结构

TYPE 0二叶瓣，右无钙化融合，整体窦部空间大小合适，

钙化积分1195，极重度钙化，主要分布在无冠窦侧

可见冠脉高度合适，瓣叶增厚钙化

升主动脉增宽不明显，心脏角度合适

左室大小合适，心肌增厚

整体入路条件尚可

主动脉根部

 TYPE0型二叶瓣，瓣叶增厚，重度钙化，左右钙化融合，右无可见部分融合伴钙化，瓣环平面可见钙化，左冠开口高度约 13.3mm，右冠开口高度约13.6mm，法式窦结构可，STJ高度约23.9mm、直径约28.1mm，升主动脉未见明显扩张，心脏角度约 46°，左室大小尚可，心肌增厚，左冠切线位：LAO 21° ，CRA 4°，右窦居中位：LAO 19°， CRA 3°，左右重叠角度：RAO 20°， CAU 32°。

  入路情况  

主动脉弓部走行较平缓，可见少许钙化斑块，主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异，胸主动脉、腹主动脉走行 尚可，可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭窄，双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲，左侧髂动脉可见少许钙化斑块，管腔未见明显狭 窄，综合考虑，推荐右侧股动脉做为主入路。右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为8.4mm，右侧股动脉分叉约在股骨头下方。

  制定策略  

经王斌院长团队分析严判，拟以右股动脉作为主入路，选用20mm球囊进行预扩，优选L26号VenusA-Valve瓣膜，采用VenusA输送系统进一步确保瓣膜的精准释放，瓣膜释放后结合超声及造影情况，决定是否后扩。

  术中影像  

左右冠脉造影，冠脉显影情况良好

主动脉根部造影，返流情况严重，瓣叶活动度低，明显钙化堆积瓣叶

球囊多次尝试跨瓣无果，在snare辅助下也无法通过，

交换8*60外周球囊进行瓣口预扩张后再次尝试20mm球囊跨瓣，依旧无法成功跨瓣。

决定行双导丝辅助跨瓣：左室内再置入一条超硬导丝，在外周球囊充盈的状况下进行20mm球囊跨瓣

成功跨瓣后，20mm球囊扩张，可见瓣上结构被改变，反流量少，冠脉灌注情况良好

考虑瓣上限制强，遂更换角度再次预扩时，球囊破裂

检查生命体征平稳后，进行瓣膜定位

瓣膜释放过程，第一次释放较低，反流量稍多，决定回收重新定位

再次释放瓣膜，造影观察返流量明显减少，遂释放瓣膜

瓣膜后扩及效果

股动脉造影

术前跨瓣压差测得180mmHg左右，术后即刻跨瓣压差小于5，手术效果非常完美。

专家简历

王斌

汕头大学医学院第一附属医院副院长、心血管病医院院长，国务院特殊津贴专家，博士生导师，美国心血管造影及介入学会委员、美国心律学会委员委员、海峡两岸交流协会老年医学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会心律学分会委员、广东省医学会心血管病学分会副主委、广东省医院协会心血管疾病质控管理分会冠心病学组组长、广东省医师协会心血管介入医师分会副主委、汕头市医学会心血管专业委员会主任委员。完成各种心脏介入手术15000余例，擅长冠脉旋磨、经导管主动脉瓣置换（TAVR）、左心耳封堵和CRT治疗等介入手术。完成2项国际合作研究项目、近10项国家级和省部级科研项目，发表论文80篇，编译专著40本，获国家专利4项。

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑