汕头大学第一附属医院王斌院长团队完成一例重度Type0二叶瓣患者TAVR手术

2022
06/22

+
分享
评论
我爱瓣膜
A-
A+

这个病例还有一个特殊就是预扩后发现前联合撕裂开,这在重度钙化的type0中偶尔会遇到,当有怀疑瓣上结构破坏时,即刻行食道超声可以确诊。

周周寄语:

72101655857060091

李捷

广东省人民医院

这周聊聊预扩球囊过不去怎么办。像这个type0二叶瓣的病人,钙化重,前联合还钙化融合,右窦这一侧钙化尤其重,这个位置的钙化,很容易导致球囊和瓣膜跨瓣困难。因为特硬导丝通常都紧贴大湾侧。这个患者导丝跨瓣后,预扩球囊无法通过,我们先是选择外周球囊预扩,一般使用8*60mm左右的外周球囊。预扩的效果,一是打开通路,二是可以改变导丝的位置,便于预扩球囊通过。在外周球囊扩了之后,预扩球囊还是过不去,这时候又使用了双导丝技术。具体做法是沿着第一条跨瓣导丝送入一个6f指引导管到左室,然后在指引导管里面再进一条特硬导丝,形成两条轨道。双导丝之后我们使用新导丝预扩球囊还是无法跨瓣,于是再次转换策略,使用“鞋拔子”技术,即一条导丝上外周球囊,一条导丝上预扩球囊,外周球囊跨瓣后打起来,回抽外周球囊的同时,把预扩球囊成功送到左室,完成跨瓣。其实还有第四种方法,就是使用抓捕器辅助预扩球囊跨瓣,具体操作和抓捕器辅助瓣膜跨瓣类似。这四种方法可以灵活掌握使用,根据患者的具体情况选择合适的方法。

这个病例还有一个特殊就是预扩后发现前联合撕裂开,这在重度钙化的type0中偶尔会遇到,当有怀疑瓣上结构破坏时,即刻行食道超声可以确诊。这时候瓣上结构锚定力减弱,需要及时转变手术方案。本例手术发现瓣叶撕裂后,原本打算down size放23号瓣膜,即刻调整为26号瓣膜,这样才能尽可能的减少瓣周漏的风险。

11401655857060207

术中照片

  患者基本情况  

患者:女性,69岁

主诉: 反复胸闷3年

现病史:患者于3年前无明显诱因出现胸闷,主要以心前区为主,无胸痛,无心悸,零星喷嗽伴咳白粘痰,爬1层楼梯即可出现乏力、气喘,期间未予特殊治疗,3年来患者反复出现胸闷,夜间偶有不可平卧入睡,需坐立缓解,无发热畏寒,无胸痛。3个月前因“反复胸闷气促3年,加重一周”于外院就诊,心电图提示:1.窦性心律;2.左心室肥厚;3.ST-T改变;心脏彩超提示:1.左心增大;2.主动脉瓣回声增强并关闭不全(轻度);3.二尖瓣关闭不全(重度);4三尖瓣关闭不全(轻度);出院诊断为:1.慢性心功能不全急性加重;2.二尖瓣关闭不全(重度);3.肺部感染;4.慢性胃炎。

予利尿、扩管、改善循环、抗感染、止咳化痰等治疗后好转出院。出院后规律服用:美托洛尔23.75mg qd,螺内酯25mg bid;缬沙坦25mg bid;雷贝拉唑钠肠溶片10mg qd。患者自觉症状未缓解,遂至我院就诊,我院查心脏彩超提示:EF:76%  1.主动脉瓣钙化、狭窄(重度)、关闭不全(轻度);2.二尖瓣后瓣活动差、二尖瓣前瓣脱垂、关闭不全(中度);3.三尖瓣返流(轻度);4肺动脉瓣返流(轻度);5左室壁增厚,左房、右心房增大,左室舒张功能障碍II级(限制性充盈障碍),现为进一步就诊,拟“主动脉瓣狭窄”收入我科,患者自发病来精神尚可,体力下降,食欲尚可,睡眠差,体重无明显变化,大便正常,排尿正常。 

既往史:否认“高血压”等病史。传染病史:否认肝炎等传染病史。过敏史:否认药物、食物过敏史。手术史:否认手术史。外伤史:否认外伤史。输血史:否认输血史。

  超声提示  

7121655857060337

主动脉瓣口流速:4.83m/s,平均跨瓣压差:49mmHg,EF:70%

左房、右房、右室增大,左室壁增厚

升主动脉增宽

拟主动脉瓣二瓣化畸形可能,主动脉瓣多发钙化,狭窄(重度)并返流(轻度)

二尖瓣前后叶对合错位,二尖瓣返流(中重度)

三尖瓣返流(中度)

肺动脉高压(中-重度)

左室舒张功能障碍(限制性)

  CT报告提示  

77911655857060730

Annulus:22.6mm,LVOT:24mm,Asc.Ao:33.6mm,STJ:28.1mm

LCA:13.3mm,RCA:13.6mm

21691655857060781

瓣环下方呈开放式结构

90701655857061109

TYPE 0二叶瓣,右无钙化融合,整体窦部空间大小合适,

60741655857061212

钙化积分1195,极重度钙化,主要分布在无冠窦侧

8810165585706128557401655857061421

可见冠脉高度合适,瓣叶增厚钙化

13091655857061468267165585706157461741655857061651

升主动脉增宽不明显,心脏角度合适

9733165585706171598651655857061762

左室大小合适,心肌增厚

4222165585706190842671655857062006325216558570620811161655857062202

整体入路条件尚可

主动脉根部

 TYPE0型二叶瓣,瓣叶增厚,重度钙化,左右钙化融合,右无可见部分融合伴钙化,瓣环平面可见钙化,左冠开口高度约 13.3mm,右冠开口高度约13.6mm,法式窦结构可,STJ高度约23.9mm、直径约28.1mm,升主动脉未见明显扩张,心脏角度约 46°,左室大小尚可,心肌增厚,左冠切线位:LAO 21° ,CRA 4°,右窦居中位:LAO 19°, CRA 3°,左右重叠角度:RAO 20°, CAU 32°。

  入路情况  

主动脉弓部走行较平缓,可见少许钙化斑块,主动脉弓部三根毛开口未见明显狭窄征象、未见发育变异,胸主动脉、腹主动脉走行 尚可,可见少许钙化斑块,管腔未见明显狭窄,双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲,左侧髂动脉可见少许钙化斑块,管腔未见明显狭 窄,综合考虑,推荐右侧股动脉做为主入路。右侧股动脉穿刺水平管腔直径约为8.4mm,右侧股动脉分叉约在股骨头下方。

  制定策略  

经王斌院长团队分析严判,拟以右股动脉作为主入路,选用20mm球囊进行预扩,优选L26号VenusA-Valve瓣膜,采用VenusA输送系统进一步确保瓣膜的精准释放,瓣膜释放后结合超声及造影情况,决定是否后扩。

  术中影像  

左右冠脉造影,冠脉显影情况良好

17821655857062258

29731655857062740

主动脉根部造影,返流情况严重,瓣叶活动度低,明显钙化堆积瓣叶

78261655857063189

球囊多次尝试跨瓣无果,在snare辅助下也无法通过,

72251655857063643

交换8*60外周球囊进行瓣口预扩张后再次尝试20mm球囊跨瓣,依旧无法成功跨瓣。

54941655857064897

决定行双导丝辅助跨瓣:左室内再置入一条超硬导丝,在外周球囊充盈的状况下进行20mm球囊跨瓣

69101655857065734

成功跨瓣后,20mm球囊扩张,可见瓣上结构被改变,反流量少,冠脉灌注情况良好

24301655857066511

考虑瓣上限制强,遂更换角度再次预扩时,球囊破裂

68251655857067120

检查生命体征平稳后,进行瓣膜定位

19531655857068804

瓣膜释放过程,第一次释放较低,反流量稍多,决定回收重新定位

81861655857069146

68651655857070171

再次释放瓣膜,造影观察返流量明显减少,遂释放瓣膜

96731655857071135

30301655857072250

16041655857072592

瓣膜后扩及效果

76411655857074369

28571655857074730

股动脉造影

84821655857075787

4566165585707602390251655857076099  

术前跨瓣压差测得180mmHg左右,术后即刻跨瓣压差小于5,手术效果非常完美。

专家简历

84691655857076400  

王斌

汕头大学医学院第一附属医院副院长、心血管病医院院长,国务院特殊津贴专家,博士生导师,美国心血管造影及介入学会委员、美国心律学会委员委员、海峡两岸交流协会老年医学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会心律学分会委员、广东省医学会心血管病学分会副主委、广东省医院协会心血管疾病质控管理分会冠心病学组组长、广东省医师协会心血管介入医师分会副主委、汕头市医学会心血管专业委员会主任委员。完成各种心脏介入手术15000余例,擅长冠脉旋磨、经导管主动脉瓣置换(TAVR)、左心耳封堵和CRT治疗等介入手术。完成2项国际合作研究项目、近10项国家级和省部级科研项目,发表论文80篇,编译专著40本,获国家专利4项。


来源:APSH青年俱乐部

编辑/排版:医心网协助编辑

本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
TAVR,主动脉,双导丝,手术,院长

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!