14岁少年2个月内三闯“鬼门关”!医生为他在ECMO下做心脏手术

2022
06/22

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广东健康
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本以为要心脏移植,医生精准排查病因后只需射频消融

14岁的少年小华(化名),在2个月内3次险些踏入“鬼门关”:本以为是一场腹痛,却病情恶化至需用体外膜氧合(ECMO)维持生命;本以为要心脏移植,医生精准排查病因后只需射频消融;本以为快要康复,却遇上一场突如其来的大出血……

近日,广东省人民医院成功救治了一名持续性心动过速导致的心律失常性心肌病患者。为了尽可能减少对患者的创伤,该院医生通力合作挑战高难度手术,完成了全国首例在ECMO支持下进行的射频消融术。

突然发病:

从“肠胃炎”到心源性休克

小华是一名中学生,4月中旬,他感到上腹部有些疼痛,全身没有力气,像是普通的胃肠炎。本想着休息一下会好转,但2天后,他突然头晕、心慌、呕吐,家里人连忙带他到附近的卫生院就诊。

医生检查发现小华有严重的心律失常,经过转诊,小华来到了当地的三级医院。刚入院不久,他就出现了心源性休克,临床检查指标显示,有可能是暴发性心肌炎。医生为他用了体外膜氧合(ECMO)进行生命支持,这个机器可以暂时替代人体的心脏和肺脏功能,有利于器官恢复。

暴发性心肌炎的患者经过ECMO支持后,心脏功能一般能够在一周左右逐渐恢复。但是,小华的病情却一直没有好转。正常人的心脏射血指标值(EF)通常在50%~70%,而他却只有10%,这意味着他的心脏无法有效收缩,让血液流向全身。

心脏移植成为小华家长的“最后希望”,5月5日,小华被转入广东省人民医院儿童重症监护室(PICU)。入院次日,广东省人民医院儿童重症监护、心儿科、心外小儿科、体外循环科、影像科、心脏移植科、麻醉科等多个科室的专家,进行了多学科会诊。

曾使用ECMO支持后无明显好转、肌钙蛋白等指标异常,小华的病因,会不会是其他原因?经过全面的病史整理及缜密的分析,专家们推断,小华心功能不能好转的原因可能是因为他存在一种罕见的先天性疾病,建议暂缓移植。

广东省人民医院心儿科副主任医师曾少颖介绍,该科室随后组织了多次科内讨论,细致检查小华的心脏超声,反复对照测量心电图变化,结合入院后反复出现心律失常,最终确定了小华的病因——持续性心动过速导致的心律失常性心肌病。

两难选择:

拼尽全力寻求“最优解”

小华的病情严重,药物无法控制心动过速,如果要保原来的心脏,唯一的办法就是进行射频消融术。

此时,一个两难的选择摆在了医生和小华家属的面前:如果放弃心脏移植,接受手术,小华现在的心脏脆弱,万一受不了射频消融,导致穿孔失血死亡呢?如果射频失败还要心脏移植,他还有机会等到供体吗?

心脏移植有自体排斥的风险,也要一直服用药物。为了小华的未来考虑,医生希望尽可能地保下小华原有的心脏。但要撤下ECMO做射频消融术,小华手术中的心肺功能随时可能出问题;如果用上ECMO来做射频消融术,小华的股动脉已经放了ECMO的管子,射频消融的管子从哪里进?

广东省人民医院的专家们,提出了一个从未有过的新选项——术前先更换一条更细的ECMO管路,然后再进行ECMO支持下的射频消融手术。

小华的家属充分相信医生,为了小华愿意“博一博”。广东省人民医院体外循环科主任周成斌带领团队,与PICU的医护人员一起,顺利完成了换管。

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手术现场。

手术当天,心儿科手术医生曾少颖、梁东坡与导管室护士、麻醉团队通力合作,在ECMO支持下进行了射频消融手术。管路从小华的颈部和左侧股部动脉进入,仅用不到20分钟,成功完成了国内首例在ECMO支持下独立完成的射频消融手术。

术后,小华的心律失常消失,3天后成功撤离ECMO。但在撤机时,医生发现因为长期置管,再加上小华的血管本来就比较脆弱,此时他的右侧股动脉损伤基本离断。广东省人民医院血管外科教授赵刚为小华进行了会诊,发现自体大隐静脉太细无法行自体血管移植。

为保住小华的右腿,赵刚为小华进行了右侧股动脉部分切除,以及人造血管置换,小华的右侧下肢动脉搏动正常。

一波三折:

突然大出血,是否只能截肢保命?

一切似乎都在往好的方向发展,小华的精神好转,心功能好转。然而,撤机7天后的一个凌晨,广东省人民医院儿科重症监护室副主任医师孙跃玉刚查完房,就听见小华所在病房的护士尖叫了一声。

孙跃玉急忙跑到病房,看见小华右大腿原本放置ECMO管道的地方再次突然出血,动脉血汹涌而出,瞬间染红了床单,小华的面色如纸样苍白。

立即抢救!当日值班的3名医生立即分工,一人在床边压迫止血,一人立即下医嘱配血、扩容,一人电话联系血管外科、烧伤科、麻醉科、输血科和家长,准备急诊手术。

“那天凌晨,接到电话后同事们都立即返院,毫无怨言,都只想着怎么把患者救回来。”孙跃玉说,当时情况危急,截肢是迅速有效安全保命的办法。但对于一个才14岁的少年来说,截肢的后果太残酷。有没有更好的保命办法?

专家们反复权衡,还是决定再“博一博”,用一段人工血管替代。赵刚说,术中进行血管探查后发现,小华的大出血是由于原血管质量不佳,与人造血管吻合处无法生长,因此股动脉糜烂接近断裂。

此时,小华的血管已经不够长了,无法像之前那样接一个人工血管。赵刚与团队再次“挑战极限”,为小华开腹取出了一段髂动脉血管,用人造血管搭桥至股浅动脉吻合。为了术后的愈合,烧伤科教授李汉华一同进行了右侧腹股沟切口的清创手术,促进术后的切口生长。

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股动脉血管示意图。

术后,小华的右侧下肢无缺血坏死,他的右腿保住了!

“太感谢省医的医护人员了!”如今,小华恢复顺利,原本总觉得自己好不了的他,如今可以下地走路了,脸上也出现了笑容。

回顾小华此次病情,历经一次心源性休克、两次大出血休克、两次ECMO置管、一次射频消融术、一次床边血管修补、两次手术室血管修补术、一次开腹、一次伤口清创、三次气管插管和多次床边ECMO管道调整。每次突发情况都是命悬一线,每次手术都是“攻坚战”。

曾少颖提醒,心律失常性心肌病发病隐匿,时常被患者误以为是“感冒”“胃肠炎”未得以重视,因此延误治疗。小华术后回忆,在出现“胃肠炎”症状前,自己曾有一段时间心动过速,但没其他不适,怕家长担心所以没有说。曾少颖建议,出现身体不适要及时就医,特别是曾出现心脏异常要及时检查,排除风险。

来源:南方+客户端(记者 朱晓枫)

编辑:黄怡辛

责编:王   慧

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关键词:
心脏,ECMO,小华,医生,手术

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