控制性降压

来源：舒芬瑞芬丙泊酚

控制性低血压的定义是通过药物或其他技术将收缩压降低至80～90mmHg，平均动脉血压降低至50～65mmHg，同时不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平的方法。

降低血压的主要目的是减少失血（较对照组下降50%）、减少术中输血和提供良好术野以增加手术的安全性。控制性降压对已用药物控制的高血压患者可以安全使用

对于慢性高血压患者，由于脑血流自主调节范围改变，一般可耐受平均动脉压比基础值低20%～30%。

患有冠脉疾患者，其血管扩张性储备能力下降，心肌完全依赖于动脉血压来维持足够血供，控制性降压可增加术中心梗的风险。心肌血流灌注期间是心脏舒张期，舒张期的压力决定心肌灌注，故舒张期的压力不应低于40～45mmHg

在怀疑有心肌缺血的患者中，应避免使用腺苷和硝普钠，因为它们使缺血心肌冠状血流重分配，造成冠脉动脉窃血。尼卡地平用于控制性降压也可导致反射性心动过速，不用于冠心病患者。已知或怀疑有心肌缺血患者，原则上不应作控制性低血压

控制性降压过程中要时刻关注心肌灌注是否充足，可通过密切观察心电图变化来进行初步判断，一旦出现可疑心肌缺血征象，应立即停止控制性降压。

控制性降压过程中应保持足够的血容量，当血压急骤下降时，应及时排除血容量不足的可能性，处理措施包括减少降压药物剂量，补充血容量，除非必需，否则不使用升压药

控制性低血压的理想药物应是:

①容易使用;

②快速起效;

③停止输注后血压可快速恢复;

④消除快并且没有毒性代谢物产生;

⑤对重要器官的血流量影响少;

⑥可控性好，具有剂量依赖性药效动力学特性;

⑦不会在神经外科手术中增加脑体积或影响脑血流自身调节等

瑞芬太尼与吸入麻醉药物或丙泊酚合用麻醉，是目前最佳的控制性降压技术。由于不需额外使用血管扩张药，避免了药物的多重副作用，具有极佳的收益风险比。

适应证：

许多情况和疾病需要控制性降压:

1.复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术:例如神经外科手术，大型骨科手术

2.显微外科手术、要求术野清晰的手术:例如中耳手术、口腔颌面外科、整形外科

3.宗教信仰而拒绝输血的患者。

4.无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌证的患者。

5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高， 

禁忌证：

重要脏器实质性病变者　脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全。

血管病变者　周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。

低血容量或严重贫血。

颅脑外伤患者在剪开硬脑膜之前需要维持较高的血压，也不适合用控制性降压

颅内肿瘤/动脉瘤患者，在未开颅前不可进行控制性降压，否则极易导致脑血管痉挛

对于有一过性脑缺血史的患者，可能无法耐受任何脑血流的下降。

酚妥拉明（phentolam ime）用于嗜铬细胞瘤

乌拉地尔（urapidil） 阻滞α1受体和5-HT受体

艾司洛尔（esmolol）阻滞β1受体，短暂降压，3分钟奇效，作用大约10分钟

尼卡地平（nicardipine）Ca阻滞剂

美托洛尔（metoprolol）

可乐定（clonidine）中枢性降压药，兴奋α2受体

参考：

临床麻醉学第四版

现代麻醉学第四版

现代麻醉学第五版

北京协和医院麻醉科效率手册

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江