潘湘斌：经导管主动脉瓣置换术后低密度瓣叶增厚（HALT）的长期随访

近期，在JACC Cardiovasc Interv杂志上发表了一项《经导管主动脉瓣置换术后低密度瓣叶增厚的长期随访》研究，严道医声网邀请潘湘斌教授团队对此进行详细解读。这一研究证实了在超过3年的中位随访期间，HALT不增加死亡率或脑血管事件风险，但与症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败相关，进一步明确了TAVR术后早期HALT与患者长期预后的关系，为TAVR术后避免应用口服抗凝药物提供了有力支持。

研究背景：

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者中，至少有10%经计算机断层扫描血管造影术（CTA）确诊为早期低密度瓣叶增厚（HALT）。HALT的长期预后影响尚不确定。尽管既往研究提示HALT对患者死亡率等临床结局无影响，但后续研究发现，在1-1.5年的随访期间，患者缺血性脑血管事件和瓣膜功能障碍风险相关结果与先前结果不一致。目前，尚无针对该患者群的长期观察数据。 基于此，文章通过一项大型、单中心、前瞻性队列研究评估TAVR术后发生早期HALT的长期风险。 该研究基于先前发表的TAVR术后亚临床HALT患者1年结局的研究，纳入2012年5月-2017年12月间，共1606例患者在本中心接受治疗的患者，其中821例（51.1%）患者行术后CTA。排除17例在无抗凝治疗指征的情况下接受3-6个月的暂时性、预防性口服抗凝治疗的患者后，804例患者被纳入分析，其中689例无HALT患者，115例HALT患者（图1）。
图1.研究人群筛选流程


研究结果显示，在中位随访3.25（IQR: 2.16-5.03）年期间，无HALT患者和HALT患者3年生存率无显著差异（74.0% vs. 70.1%，P=0.597）（图2），两组患者心血管和非心血管死亡率无显著性差异（图3），HALT患者和无HALT患者3年脑血管事件发生率分别为2.0%和4.4%（P=0.246）（图4）。HALT与脑血管事件无显著相关性（HR: 0.37; 95% CI: 0.09-1.53; P=0.168）。
图2. 全因死亡率的Kaplan-Meier曲线

图3. 非心血管和心血管死亡率

  图4.全因死亡率和卒中/TIA发生率

随访结束时，HALT组与无HALT组分别有10例（8.7%）和14例（2.0%）患者发生症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败。Kaplan-Meier分析显示，HALT患者和无HALT患者症状性血流动力学异常引起瓣膜衰败的3年发生率分别为9.4%和1.5%（P < 0.001）（图5）。总体上，11例患者发生生物瓣膜失功能（HALT患者3例，无HALT患者8例）。多变量Cox回归分析显示，以下因素显著增加症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败风险：HALT（HR：6.10；95%CI：2.59-14.29；P < 0.001）、混合瓣膜类型（HR：6.51；95%CI：2.38-17.81；P < 0.001）和人工瓣膜直径（瓣膜尺寸/3 mm[HR：0.37；95%CI：0.17-0.79]；P<0.013）（图6）。
图5.全因死亡率和症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败发生率


图6.症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败

研究解读：

本研究通过证实HALT不增加患者死亡或脑血管事件风险，提示系统性口服抗凝药物可能是不合理的。此外，HALT增加血流动力学异常引起瓣膜衰败的风险。本研究显示，即使在早期HALT患者中，症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败仍然属于罕见事件。在超声心动图异常情况下，TAVR术后CTA可确定HALT为瓣膜异常的潜在原因。同时，Santiago Garcia教授【2】于2022年3月在《Circulation》杂志上发表的一项相关研究表明，82%伴有的HALT患者在TAVR术后 1、3 和 12 个月时服用华法林，引起了HALT的消融，并且与 HALT-患者相比具有相似的术后压差。但中期随访结果表明（中位数 2.2 年） ，伴有HALT 患者的死亡率增加（30% 对 20%；P=0.001）。  随着国内外多项与TAVR相关的大型临床试验的开展，TAVR作为外科高危的主动脉瓣重度狭窄患者群体的主流治疗方式之一，其安全有效性已经得到了广泛的验证。就HALT而言，Evolute Low Risk试验结果表明，其在SAVR和TAVR中30天时的发生率是类似的【3】，本文章报道了一项TAVR术后HALT事件的最长随访研究（中位数≥3年），结果表明：随访期间，HALT不增加死亡率或脑血管事件风险，但与症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败相关。 而随着随访时间增加（中位数≥3年），TAVR术后的长期随访结果中HALT并不会增加死亡率或脑血管事件风险，但与症状性血流动力学异常引起的瓣膜衰败相关。 总之，该研究进一步明确了TAVR术后早期HALT与患者长期预后的关系，为TAVR术后避免系统性应用口服抗凝药物提供了有力支持。另一方面，对于， 本研究的局限性在于1）基于观察性研究设计，无法完全排除在病人选择上的偏倚；2）通过书面或电话形式对老龄组的病人进行随访，无法对所有患者反馈的结果进行系统的评估；3）两组患者间脑血管事件发生率具有微小数值差异，但样本量太少，无法准确分析出HALT与脑血管事件间的次要相关性。

参考文献：

1.Hein M, Schoechlin S, Schulz U, Minners J, et al. Long-Term Follow-Up of Hypoattenuated Leaflet Thickening After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Jun 13;15（11）:1113-1122.

2.Garcia S, Fukui M, Dworak M W, et al. Clinical impact of hypoattenuating leaflet thickening after transcatheter aortic valve replacement[J]. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2022, 15(3): e011480.

3.Popma J J, Deeb G M, Yakubov S J, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(18): 1706-1715.

专家简介

潘湘斌

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院院长助理，云南省阜外心血管病医院执行院长，华中阜外医院总院长助理。

复合型心血管病专家，发明15项世界首创技术，获得25项国内外专利，多项产品在国内外上市，以中国技术、中国产品构建了具有完全自主知识产权的中国方案。其发明成果得到国际同行的广泛认可，受聘担任美国胸外科医生协会（STS）、心血管介入协会（SCAI）及美国心脏病学院（ACC）外籍资深专家；多次受邀赴法国、英国、俄罗斯、加拿大、土耳其、肯尼亚等二十多个国家和地区现场演示手术，多次出色完成国家医疗外交任务；其主编的教材被欧美专家翻译成英文，培养了来自美国、德国、日本、土耳其等三十余个国家的学员，成规模、成体系地向世界输出中国方案。

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