孙超主任团队：肝脏疾病与肌少症性肥胖-能否事半功倍？（上篇）

2019年肝病领域顶刊JOH指出，世界范围内每年大约有200万例患者死于肝脏疾病，我国约有700万肝硬化患者，每年新发肝癌46万，乙丙肝感染者逾1亿，为社会带来沉重的医疗和经济负担。

为契合《“健康中国2030”规划纲要》中提出的将重大慢性疾病过早死亡率较2015年下降30%的目标，肝胆相照平台与天津医科大学总医院消化内科联合打造“肝研撷萃”精品栏目。

“肝研撷萃”由天津医科大学总医院孙超主任担任总编辑，范晓飞博士、惠洋洋博士、王晓雨博士、崔膑心博士任执行编辑，通过研读分享各种肝脏疾病诊断、治疗、预防和发病机制的前沿进展，结合团队自身的工作，为广大医生提供精进学术、助力临床的交流平台。

“肝研撷萃”第七期，孙超主任团队对其团队发表于Portal Hypertension & Cirrhosis的一篇文章进行分享，以启迪临床。受篇幅限制，内容将分为上、下两篇，更多精彩内容，敬请期待第八期！

作者：惠洋洋1 崔膑心2 王晓雨1

审校：孙超1,2

作者单位：1. 天津医科大学总医院消化内科;2. 天津医科大学总医院空港医院消化科

原文链接：https://doi.org/10.1002/poh2.10

研究背景

体成分是指骨骼、肌肉和脂肪组织在人体中的含量、比例和分布。目前，体成分研究在医学领域引起了广泛关注。在临床日常工作中，身体质量指数（BMI）被广泛用于体成分的评估。然而，由于BMI无法区分骨骼肌和脂肪组织，其效用在一定程度上受到了限制。此外，BMI在肝脏疾病中的潜在作用仍有待研究。一项随访13年的研究发现，肥胖（BMI≥30kg/m2）是肝硬化相关死亡或住院的危险因素。然而，另一项研究却表明，在肝细胞癌（HCC）患者中，较低的BMI与较高的肝脏疾病相关死亡率以及较短的生存时间相关。鉴于BMI在评估预后方面的价值有限，开发兼具可靠性和重复性的针对风险分层和预后的指标至关重要。因此，对肌肉减少或内脏脂肪堆积等其他体成分异常及其协同作用的评估可能会更客观的反映个体的代谢和营养状况。

体成分异常与不良预后的临床意义及相关性目前已被广泛证实。近期，肌肉减少症（简称肌少症）同时伴有肥胖的协同作用成为研究热点，尤其是肌少症与不良预后密切相关。有研究认为这两者的协同作用大于肌少症或肥胖的单独作用。一方面，内脏脂肪堆积会释放多种脂肪细胞因子，同时导致促炎巨噬细胞和其他免疫细胞浸润，进而形成慢性低度炎症环境。另一方面，脂肪组织可能在骨骼肌内堆积，分泌释放一些促炎肌细胞因子，最终导致骨骼肌功能障碍。这些促炎肌细胞因子又反过来加剧脂肪组织炎症，如此恶性循环，导致不良预后。然而，上述研究数据主要来自观察性研究或动物模型的结果。因此，将肌少症性肥胖归类为一种实体性疾病的正确性仍然值得商榷，迫切需要进一步深入研究。

基于上述背景，孙超主任课题组于2022年6月在Portal Hypertension & Cirrhosis创刊号（CHESS官方期刊）发表综述“Sarcopenic obesity in a wealth of liver diseases: handling both sides of the penny”，全面阐述了肌少症性肥胖的定义、诊断标准和评估方法，揭示肌少症性肥胖的发生发展机制，讨论其管理策略，旨在促进临床医师全面了解肌少症性肥胖在肝病患者中的重要作用并且及时干预，以期提高患者生存质量，延长生存时间。

肌少症的定义

诊断标准及流行病学

（1）肌少症的定义及诊断标准

①定义：肌肉减少症，简称肌少症，是指由于各种原因所引起的骨骼肌含量和功能的明显减退。

②诊断标准：肌肉力量，即手握力（handgrip strength，HGS）降低（男性HGS<28kg；女性HGS<18kg），肌肉含量减少或身体机能表现下降（6米步速<1.0m/s）（参考亚洲肌少症工作组[AWGS]）。

③肌少症在肝病患者中的评估方法

目前评估肌肉力量和含量相关的方法包括人体测量学、生物电阻抗分析（BIA）和放射学方法。放射学方法包括计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、超声和双能X射线吸收测量（DEXA）。由于失代偿期肝硬化和HCC的特异性，在晚期和终末期肝病中使用CT/MRI评估更加准确和可靠。而且，CT作为常规检查，患者需要定期评估病情，从而密切监测疾病进展，便于及早发现恶性转归。

在肝硬化患者中，我们研究团队通过在CT扫描上提取第三腰椎（L3）骨骼肌指数（SMI），在414例患者中构建了死亡率截断值，即男性：SMI<46.96cm2/m2；女性：SMI<32.46cm2/m2[1]。

（2）肥胖的定义及诊断标准

①定义：异常或过度的脂肪堆积。

②诊断标准：西方人群BMI≥30kg/m2 ，亚洲人群BMI≥25kg/m2 。

③BMI评估肥胖的缺点：BMI不能准确地反映患者体内骨骼肌及脂肪组织的含量及分布情况。尤其在一些病理条件下，如代谢性疾病、心血管和肝脏等疾病中，大部分患者表现为液体潴留。因此，单纯应用BMI在晚期肝病中对肥胖进行定义和分类，其效用受到了极大的影响。

（3）肌少症性肥胖的定义及诊断标准

①定义：骨骼肌减少和肥胖同时存在，即肌肉减少型肥胖，是骨骼肌和脂肪含量分布达到了相反的两极。

②诊断标准：鉴于肌少症和肥胖的定义都不明确，肌少症性肥胖目前并没有明确的诊断标准。大多数学者认为在不同的人群中使用不同的方法评估脂肪堆积和骨骼肌含量作为诊断线索。在目前肝脏疾病研究中，常常缺乏关于肌肉功能的相关指标，如HGS或步速。

我们的研究结果表明，通过VFA（L3 VFA≥100 cm2和SMI降低）而不是BMI（≥25kg/m2）确定的肌少症性肥胖可以对生存时间较短的肝硬化患者进行风险分层。

因此，为寻求更有效和更合适的指标来识别肌少症性肥胖，临床医师及研究人员还需不断尝试并且付出更多的努力。

肌少症性肥胖在各种肝脏疾病中的作用

（1）肌少症性肥胖对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的影响

研究证实，几乎所有的肥胖患者都会合并NAFLD，甚至进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），严重时可导致急性肝功能衰竭。脂肪组织的异常堆积和肝脏之间的相互作用可能是造成肝功能恶化的原因。最近两篇综述文章阐述了肌少症性肥胖在NAFLD中的潜在作用。一项纳入452例健康受试者的前瞻性研究证实肌肉减少更易罹患NAFLD。此外，肌少症更易导致代谢综合征、更高的炎症水平以及更大的体重。另一项研究发现，生长激素和胰岛素样生长因子1受损可能促使肌少症性肥胖进展和脂肪在肝脏的异常堆积。与此同时，有学者发现肌肉减少和内脏脂肪堆积是NAFLD发生和演变为肝纤维化的高风险因素。因此，增加肌肉含量和力量可能是预防NAFLD的关键，尤其适合肥胖人群。有趣的是，有研究发现与肥胖NAFLD相比，瘦型NAFLD患者的脂肪含量和骨骼肌含量更少。因此，应该关注瘦型和肥胖型NAFLD之间不同的体成分特征，而且瘦型NAFLD可能是肌少症性肥胖的一个预测指标。

（2）肌少症性肥胖对慢性病毒性肝炎的影响

在一项纳入104例HCV患者的研究中，研究者将低四肢骨骼肌指数、低肌肉力量和高体脂（男性>27%，女性>38%）定义为肌少症性肥胖。其中，肌少症性肥胖患者4例（3.8%）。而且他们发现，即使在未发展为肝硬化的早期阶段，检测体成分异常也具有临床意义。另一项纳入506例HBV患者的研究发现，肌少症患者出现明显肝纤维化的比例，显著高于合并中心性肥胖的非肌少症患者（BMI≥25kg/m2）。

（3）肌少症性肥胖对肝硬化的影响

肌少症性肥胖对肝硬化影响的研究数据十分有限。迄今为止，一项样本量最大的研究显示肝硬化合并肌少症性肥胖患者的中位生存时间较正常体成分患者更短。另有研究发现，在肝硬化患者中，合并肌少症性肥胖患者的预后更差，其次是单纯肌少症和内脏肥胖患者。

我们团队的研究表明，与对照组相比，肝硬化合并肌少症性肥胖患者2年死亡率增加149%。此外，我们提出肌肉-肝脏-脂肪组织轴在男性肌少症性肥胖患者发病机制中可能具有重要作用[2]。

（4）肌少症性肥胖对肝移植的影响

最近一项Meta分析（1515名受试者）表明，肌少症性肥胖患者在肝移植后生存率更低。同样，在另一项207名接受肝移植的成年肝硬化患者中，27例（13%）发现合并肌少症性肥胖，5年生存率有下降趋势。另有学者发现，无论在短期还是长期随访中，肝移植术前合并肌少症性肥胖患者死亡率可能增高约2倍。

（5）肌少症性肥胖对肝细胞癌的影响

肌少症性肥胖对HCC的影响目前仍具有争议。一项研究发现，围手术期肌少症性肥胖是死亡和HCC复发的独立预测因素。但另外一项研究结果正好相反，他们发现合并肌少症性肥胖、肌少症和肥胖患者术后生存期更长。

参考文献

[1]Hou L et al. A Sex-Stratified Prognostic Nomogram Incorporating Body Compositions for Long-Term Mortality in Cirrhosis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Feb;45(2):403-413.

[2] Feng H et al. Myopenic obesity determined by visceral fat area strongly predicts long-term mortality in cirrhosis. Clin Nutr. 2021 Apr;40(4):1983-1989.

通讯作者 孙超 主任

第一作者 惠洋洋

第一作者 崔膑心

第一作者 王晓雨

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