慢性阻塞性肺疾病急性加重

病例介绍

患者年龄：72岁

患者性别：女

进行性呼吸困难2天，病来咳白痰但没有发烧或寒战。

既往史：慢性阻塞性肺疾病。 

查体：呼吸频率28次/分，呼吸空气时的血氧饱和度为80%。呼气时间明显延长，双侧呼气性喘息。

冠状病毒疾病疫苗接种正常，新冠核酸检测阴性。动脉血气：pH值为7.35（参考范围为7.38~7.44），二氧化碳分压为46 mmHg（35~45 mmHg），氧分压为60 mmHg（80~100 mmHg）。胸片如下图。

问题1

初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则？

病例分析

【1】初步诊断

慢性阻塞性肺疾病

急性加重期

I级

【2】诊断依据

进行性呼吸困难、咳痰、喘息，结合患者既往病史（上级医院曾肺功能检查，明确诊断）考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

【3】鉴别诊断

支气管哮喘

【4】治疗原则

支气管扩张剂

低流量吸氧

糖皮质激素

问题2

除了糖皮质激素治疗外，以下哪种初始治疗最适合该患者？

A 无创正压通气

B 哌拉西林-他唑巴坦

C 速尿

D 40%吸入氧气时的高流量氧气

E 吸入沙丁胺醇和异丙托溴铵

 解题要点

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的主要治疗目的是逆转支气管收缩以辅助通气。

详细解释

X线胸片未见肺炎或气胸，结合病史，最有可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病急性加重期。一线治疗是吸入沙丁胺醇和异丙托溴铵，以逆转支气管收缩。吸入或雾化疗法在这方面是等效的。全身糖皮质激素还有助于减轻炎症反应，改善症状和肺功能，并减少住院时间。

抗生素在治疗慢性阻塞性肺病急性加重期中有一定作用，尤其是当加重期需要入院时。目前的GOLD指南建议，化脓性痰的患者应考虑使用抗生素。适当的选择包括强力霉素、阿奇霉素或喹诺酮类。即使患者确实有化脓性痰，哌拉西林-他唑巴坦也不是合适的选择。

对于许多慢性阻塞性肺病急性加重的患者来说，无创正压通气是一种重要的治疗方法，但对于轻度至中度加重且无明显呼吸性酸中毒证据的患者，无创正压通气不太可能是必要的。

对于一些慢性阻塞性肺病加重的患者，可能需要进行氧疗，但如果血氧饱和度足够，就没有必要进行氧疗，如本例。对于慢性呼吸性酸中毒患者（该患者并非如此），过量补充氧气可能会加重高碳酸血症。

当没有体液容量过载的证据时，不需要速尿。

答案

E 吸入沙丁胺醇和异丙托溴铵