小脑梗死误诊的相关因素

眩晕和头痛是小脑梗死(CI)发病时的常见症状，因为许多患者几乎没有其他神经功能缺损，所以CI很容易被误诊。然而，早期正确的诊断对于预防可治疗但可能致命的并发症，如脑干压迫和梗阻性脑积水等至关重要。

在之前的一项研究中，我们调查了 33 名 CI 患者的临床特征、误诊和临床结局之间的关系。许多表现为眩晕或头痛的患者被全科医生诊治，他们忽视或低估了 CI的发生，入院时被误诊。

在这项研究中，我们分析了急性CI 患者误诊的常见因素。

方法

连续分析了 114 名最终诊断为急性 CI 的患者（84 名男性；年龄范围 32-94 岁；平均年龄 64 岁）的神经学和放射学检查结果。1999年3月至2009年3月期间在东京女子医科大学医院神经内科(日本东京)或户田中央综合医院(日本埼玉)神经内科住院的114例CI患者。我们从患者的临床表现来调查与误诊相关的因素。

我们调查分析了误诊与（1）神经系统症状（如眩晕和头痛）；(2) 神经功能缺损，包括意识障碍、构音障碍、眼球震颤和共济失调；（3）年龄（＜60岁）；(4) 性别；(5) 病变（右侧或左侧）；(6) 结果（卒中后 1 个月）；(7) 血管区域（小脑后下动脉内侧支[mPICA]、小脑后下动脉外侧支[lPICA]、小脑前下动脉[AICA]、小脑上动脉内侧支[mSCA]或小脑上动脉外侧支[lSCA]）；(8) 梗死机制（心脏栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或动脉夹层）；(9)血管危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心房颤动)之间的关系。

入院时的错误诊断为周围性眩晕（n＝14）、突发性耳聋（n=2）、脱水（n ＝2）、陈旧性梗死（n＝1）、椎基底动脉供血不足（n＝1）、转移性脑肿瘤 (n＝1), 中耳炎 (n＝1), 贝尔氏麻痹 (n=1), 高血压脑病 (n=1), 高血压 (n=1), 胃炎 (n＝1), 心肌梗死 (n＝1) 和颈椎病 (n ＝1)。

高血压定义为入院时收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg，或有高血压病史需就医。根据日本糖尿病学会的标准，如果患者接受口服葡萄糖抑制剂或胰岛素治疗，或者其糖化血红蛋白水平≥6.5%，则可诊断为糖尿病。高脂血症定义为空腹血清总胆固醇水平升高＞220 mg/dL或有高脂血症病史需要治疗。

使用JMP软件(version 8;SAS Institute Inc, Cary, NC)。我们采用前向消元法和后向消元法建立模型，选取合适的解释变量。以变量应用的系数为参数，确定合适的回归模型方程。采用多变量模型对误诊患者与其他患者进行比较。我们根据参数估计值计算了一个比值比。认为P <.05具有统计学意义。

结果

114例患者中32例(28%)在入院时被误诊。在第一次就诊时，32名误诊患者中有30名(94%)是由非神经科医生就诊的。32例误诊患者中有24例(75%)仅通过计算机断层扫描(CT)进行脑部筛查。仅有3例(13%)患者在CT上发现小脑病变。3例患者中有2例被诊断为陈旧性梗死，另1例未发现任何相关病变，直到病情恶化，才接受脑部磁共振成像 (MRI) 扫描或CT 扫描复查。

114例患者从发病到确诊的平均时间为1.5天，而误诊的32例患者平均为2.7天。

在32例误诊和82例正确诊断的CI患者中，我们比较了神经症状(眩晕和头痛)和神经功能缺陷(意识障碍、构音障碍、眼球震颤和共济失调)。在神经系统症状方面，两组之间眩晕或头痛的患病率没有差异。对于神经功能缺损，构音障碍在正确诊断组患者中发生比例高于误诊组患者（25% vs 48%；P = 5 .014；表 1）。

表 1 急性小脑梗死患者误诊与神经功能缺损的关系

在年龄、性别、病变和结局方面，60 岁以下的患者比老年患者更容易误诊（56% vs 27%；P = 5 .009；表 2）。性别、病变或出院在各组之间没有差异。

表 2 急性小脑梗死患者误诊与年龄、性别、病变及预后的关系

在梗死的血管区域方面， mPICA 、lPICA、AICA、mSCA 和 lSCA 区域内发生梗死分别为 61 例（54%）、17 例（15%）、10 例（9%）、24 （21%）和 分别为 33 名 (29%) 患者。因为通过向前和向后消除建立模型的患者太少，我们排除了AICA区域梗死的患者。我们调查了其他 4 个区域组中误诊与血管区域之间的关系。mPICA 区域梗死患者的误诊率较高（优势比 [OR] 1.66；95% 置信区间 [CI] 0.94-3.04；P = 5 .086），而 mSCA 区域梗死患者的误诊率较低（OR 0.54；95 % CI .54-.98；P 5 .069；表 3)。

表 3 急性小脑梗死患者误诊与血管分布的关系

我们还调查了误诊与梗死机制（心脏栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或动脉夹层）之间的关系。椎动脉夹层患者的误诊率明显更高（OR 2.45；95% CI 1.04-6.44；P 5 .049；表 4）。

表 4 急性小脑梗死患者误诊与梗死机制的关系

我们调查了误诊与血管危险因素之间的关系，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和心房颤动。高脂血症患者的误诊率明显更高（OR 1.65；95% CI 1.07-2.58；P＝.024；表 5）。

表 5 急性小脑梗死患者误诊与血管危险因素的关系

讨论

在这项研究中，114 名急性 CI 患者中有 32 名（28%）被误诊。CI的误诊目前没有很好的报道研究。很少有关于 CI 误诊的报道。Kerber 等人报道，在所有有头晕症状的患者中，有 3.2% (553/1666) 的患者诊断为卒中或短暂性脑缺血发作。Miyashita 报告说，7.4% (23/309) 的眩晕入院患者诊断为卒中。多达 25% 的有血管危险因素发生在 mPICA区域的CI患者在急诊就诊时描述孤立的严重眩晕、眼球震颤和姿势不稳。Kuroki报告称，18例面积较小的CI患者中有4例(22%)最初未被诊断，当作眩晕患者进行治疗。

患有眩晕和头痛的患者经常由神经科医生以外的医生诊治。在我们的研究中，32例误诊患者中只有2例(6%)在第一次就诊时去了神经科医生那里。为了减少误诊，应检查症状、血管危险因素和神经功能缺损，最好是由神经科医生查体。急性CI患者的眩晕和恶心常影响精确的神经系统查体。普通医生可能会避免对有这种症状的病人进行神经系统查体。

在这项研究中，32例误诊患者中有24例(75%)在第一次就诊时接受了脑部CT扫描。然而，由于CT阴性没有诊断为急性CI。直到临床症状恶化，才进行重复的脑部CT扫描。一项比较 CT 和 MRI 的研究发现，CT 仅在一半病例中显示 CI。因此，应该预料到使用 CT 诊断急性 CI 有困难。准确诊断 CI 需要弥散加权 MRI (DWI) 或后续 CT 复查。然而，即使 DWI 也并不总是显示急性梗死，其在后循环的敏感性略低于前循环。检查和成像不充分可能导致误诊。早期正确诊断对于预防可治疗但可能严重的并发症至关重要，例如脑干受压和阻塞性脑积水。在早期阶段识别和治疗潜在的血管病变也可以防止随后发生卒中并改善患者的预后。

60岁以上及椎动脉夹层的患者易误诊。我们应该对没有血管危险因素的年轻急性 CI 患者仔细查体。椎动脉颅外段夹层是年轻患者小脑卒中的常见机制。Savitz 等人报告了 15 例误诊 CI 与症状、神经系统检查结果、诊断方法、误诊后的随访过程和结果之间的关系（表 6）。误诊在较年轻的患者和那些神经系统查体不完整或记录不充分，以及初始CT扫描正常的患者中更常见。Saito 等报道 22 名 CI 患者中 5 名患者，尽管均主诉眩晕，但在最初误诊（表 6）。他们建议卒中团队参与对眩晕或呕吐患者的诊断。

表 6 小脑梗死误诊的相关因素

在血管区域方面，mPICA 区域梗死患者误诊率较高，mSCA 区域梗死患者相对较少。Lee 等报道 10.4% (25/240) 的孤立性 CI 患者表现为前庭神经炎的临床特征。区分与 mPICA 梗死相关的孤立性眩晕与急性外周前庭病的关键发现是正常头脉冲和双温试验。另一方面，Tohgi等人没有发现SCA、AICA和PICA区域梗死患者个体症状的发生率有显著差异，尽管SCA梗死患者发生反应迟钝或昏迷和肢体共济失调的频率明显高于PICA梗死患者。PICA 区域梗死患者经常出现眩晕、呕吐、头痛和不太明显的同侧肢体共济失调。在 SCA 区域的病例中，前庭症状和头痛不太常见，常见的表现是步态和肢体共济失调。Guiang和Ellington指出，在没有眩晕的情况下，将步态平衡的临床价值作为CI的诊断线索值得怀疑。然而，没有其他神经系统检查结果并不能排除局限于小脑下部脑卒中的可能性。辨距不良，是小脑系统疾病的主要体征，在小脑下卒中后可能很少或不存在。根据 Amarenco 等人的研究，表现出纯前庭综合征的 PICA 分布梗死患者可能在动脉内侧分支的分布中存在孤立的 CI。24 名 mSCA 区域梗死患者中有 15 名（63%）有双侧病变，10 名患者（42%）有意识障碍。由于 mSCA 组有严重的意识障碍，因此诊断并不困难。许多 mPICA 区域梗死患者出现眩晕和头痛，但 61 名患者中只有 9 名（31%）出现构音障碍。由于mPICA组患者客观症状少，容易被误诊。

在血管危险因素方面，患有高脂血症患者的误诊率明显提高。高脂血症作为CI的危险因素可能被低估或忽视。

我们之前研究了62例因眩晕而住院患者的临床特征(28例CI, 34例其他病因)，以区分CI与其他原因引起的眩晕。与其他疾病患者相比，CI引起的眩晕患者多为男性、青壮年和头痛患者。CI多为急性发作，很少和位置变化相关。意识障碍、构音障碍和共济失调是常见的症状，房颤和吸烟是常见的危险因素。与其他原因引起的眩晕相比，CI 引起的眩晕与预后不良有关。因此，对于急性CI患者，早期诊断和治疗是必要的。在对眩晕患者进行检查时，详细的询问病史和神经功能缺损查体对于CI的正确诊断很重要。

在本研究中，28%的急性CI患者被误诊。60岁及椎动脉夹层患者容易被神经内科以外的医生误诊。因为普通CT扫描不能排除早期缺血性病变，而且由于骨伪影，不能很好地显示后颅窝，，所以对于急性CI的诊断，需要MR弥散加权成像。