1路前行的利量：前列腺癌早筛早治与全程管理

前言

近年来，随着人口老龄化、饮食及生活方式的改变，我国前列腺癌发病率呈现快速上升趋势，已成为严重威胁中老年男性健康的主要恶性肿瘤之一。由于晚期前列腺癌生存期短预后差，而早期发病隐匿难以察觉。因此，对高风险人群进行筛查，发现早期前列腺癌并予以规范治疗，是改善我国前列腺癌患者生存的重要手段。为提高我国民众前列腺癌“早筛早诊早治”意识，关注中老年男性健康，值此6月19日父亲节之际，特邀山东大学齐鲁医院的史本康教授，空军军医大学西京医院的秦卫军教授以及浙江大学医学院附属第一医院的汪朔教授等三位国内前列腺癌领域顶级专家，为广大观众朋友深入讲解前列腺健康相关知识，共同守护父亲的“生命腺”。           

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专家简介

史本康 教授

二级教授、博士生导师、泰山学者特聘专家

山东省智库高端人才，第四届“国之名医”称号

山东省泌尿系疾病精准实验室主任、山东大学前列腺疾病研究中心主任

卫健委微创与腔镜全国考评委员会泌尿科专业委员会副主席

中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南副主编

中国医师协会中西医结合泌尿外科专家委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员

中国中药协会男科药物研究分会副主任委员

中国人体健康促进会泌尿肿瘤分会副主任委员

中国医师协会男科和性医学分会常委

中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专家委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康专业委员会常委

中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会常委

山东省医师协会泌尿外科分会主任委员

山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会主任委员

山东省卫健委前列腺癌科技创新联盟理事长

秦卫军 教授

空军军医大学西京医院泌尿外科主任

中国医师协会泌尿外科医师分会副会长

中华医学会泌尿外科分会全国委员

全军泌尿外科专业委员会委员

陕西省泌尿外科医师学会副会长

中华医学会陕西省泌尿外科分会常委

主持国家自然科学基金6项、“973”子课题2项、“863”子课题1项，发表SCI论文30余篇。

临床专长：泌尿系肿瘤、前列腺疾病的精准治疗；擅长泌尿外科腔镜微创技术；在腔静脉瘤栓等高难度手术方面有较深造诣。

汪  朔 教授

浙大一院总部泌尿外科副主任

浙江省医学会男科学分会主任委员 

中国医师协会内镜分会泌尿腔镜专业委员会委员

中国医师协会内镜及微创技术全国考评委员会常务理事

中国医师协会医学机器人医师分会委员

浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组名誉组长

问：请您谈谈我国前列腺癌的疾病特征和诊疗现状                           

史本康教授：

随着我国经济水平的提高，居民饮食结构的改变以及人均寿命的大幅提高，中国前列腺癌的发病率呈现快速上升的趋势，正在成为威胁中老年男性健康的最常见恶性肿瘤之一。在全球范围内，前列腺癌的发病率位居恶性肿瘤第二位，在欧美和非洲裔国家发病率排名第一，死亡率位居第二到第四位。2020年开始，我国前列腺癌发病率快速攀升，在北上广，珠三角和长三角等经济发达地区尤为明显。据统计，全球新发前列腺癌患者中，每100人中有17例是美国患者，8例是中国患者；但是，每100例死亡患者中，有15人来自中国，只有7名是美国患者。这种发病和死亡占比的巨大反差与我国患者初诊疾病分期较晚有关，同时也突显了前列腺癌对我国中老年男性身心健康和生命所带来的巨大威胁。            

问：我国居民和前列腺癌患者对此疾病是否已具备充分和科学的认知呢？

史本康教授：

临床工作中发现，我国大部分前列腺癌患者由于缺乏对疾病的正确认识，往往存在2种极端的认知误区。一部分患者认为“前列腺癌发展较慢，是死不了的惰性肿瘤”，另一部患者则非常焦虑恐慌。但事实上，前列腺癌根据分期不同，其预后也不同。如果是早期阶段发现，那么患者预后较好，但如果发现时就已处于晚期并且属于特殊病理类型的前列腺癌，疾病进展就会很快，死亡率也非常高。我们科室曾收治过一例患者，从确诊到死亡仅半年时间，而患者的年龄还不到50岁。因此，大家应对前列腺癌给予足够的重视并科学面对。

问：为什么中国前列腺癌的死亡率高于美国等发达国家？                    

秦卫军教授：

据我国的一项统计研究数据显示，前列腺癌死亡率已仅次于“癌王”胰腺癌，位居恶性肿瘤第6位。中国初诊前列腺癌患者的临床分期与西方发达国家相比有很大差异。美国初诊患者中，局限性疾病占比接近90%，远处转移患者仅占6%。反观中国的初诊患者，其中仅1/3为局限性，绝大多数患者都已处于中晚期，出现多出远处转移。而一项根据美国“检测、流行病学和结果数据库”（SEER）的分析显示，转移性前列腺癌患者的5年生存率仅为29.8%。这是导致中国前列腺癌发病率较低而死亡率却远高于发达国家的根本原因之一。

问：应采取哪些措施改善这种“发现即晚期”的前列腺癌诊疗现状呢？   

汪朔教授：

其实近年来，我国许多中心的前列腺癌的治疗水平已比肩甚至部分超越了欧美发达国家，特别是前列腺癌根治术方面。但就前列腺癌整体5年生存率来看，美国已接近100%而我国仅为53.8%。正如之前两位专家所说，“发现较晚”是这种巨大的生存差距的根本原因。

对于目前我国前列腺癌诊疗现状来说，“早筛，早诊，早治”是降低前列腺癌死亡率的最有效手段之一。研究表明，推行前列腺癌筛查策略的国家，前列腺癌患者的5年生存率迅速提升。欧美发达国家的前列腺癌筛查已经非常普及，而亚洲则整体相对落后。其中日本推行的最好，其5年生存率平均每年提升11.7%，5年生存率已达到93%，基本与欧美国家持平。而中国目前每年仅提升3.7%，5年生存率不及70%。因此，大力推广前列腺癌筛查是改善中国前列腺癌患者总生存率的有效手段。

问：在前列腺癌早期，患者是否可以通过某些特征性的自觉症状进行自查呢？ 

史本康教授：

早期前列腺癌患者通常没有特异性临床症状，因为尿频，尿急，排尿困难，夜尿次数增多，尿不尽等泌尿系统症状前来就诊的患者，往往前列腺癌体积已经较大。如果是晚期患者，可能还会出现血尿以及骨转移导致的疼痛症状。正是因为前列腺癌这种隐匿性，突显了早期筛查的重要性。对没有症状的社区人群进行定期查体，抽血检查或单位，家庭和个人主动进行定期体检是早期发现前列腺癌的重要环节。

问：目前有哪些有效的前列腺癌早期筛查手段呢？                            

秦卫军教授：

对于前列腺癌筛查，应首先明确：筛查并非诊断，其目的是用快速、简捷、廉价的方法将健康人群中的高危人群和低危人群鉴别区分出来，是在健康人群中早期发现可疑前列腺癌人群的方法。前列腺癌筛查主要包括两种手段，即直肠指检和前列腺特异性抗原（PSA）筛查。

PSA筛查的核心价值是“发现了假如不筛查的话注定会发生转移性前列腺癌”。2020年发表在全球最顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一项关于PSA筛查的真实世界研究证实了这一核心价值。该研究基于美国SEER数据库，对引进PSA筛查后对于前列腺癌死亡率和转移性前列腺癌发生率的影响进行了评估，结果显示，在真实世界中进行PSA筛查，可降低患者死亡率37%，并且降低转移性前列腺癌发生率62%。这说明PSA筛查在真实世界中能显著降低转移性前列腺癌的发生率和死亡率。

问：PSA检测被证明是现阶段最为有效的前列腺癌筛查手段之一。我国居民如何获得参与筛查的机会呢？ 

汪朔教授：

全国各省市都有开展前列腺癌筛查项目，特别是父亲节前后，很多医院都在开展。前列腺癌的预后和治愈率与前列腺癌的分期有很大关系，由于前列腺癌患者早期缺乏特异性临床表现，我国中老年男性的早癌筛查意识不强，患者初诊时已是中晚期，导致发现时绝大部分因此丧失了根治手术的机会。

前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌早期筛查的重要指标，可使前列腺癌的诊断提高5-10年。因此，推荐适龄男性健康人群均需常规行 PSA 检查以尽早排查有无前列腺癌。通过手术或放疗，早期患者甚至可以达到治愈的效果。

希望通过“早期前列腺癌筛查”的活动，让更多中老年男性重视“前列腺癌”这个隐形杀手，提升群众的健康意识、筛查意识，早筛查、早诊断、早治疗，才能提升疾病治愈率。

问：所有中老年男性都应进行PSA筛查吗？罹患前列腺癌的高危因素有哪些？ 

史本康教授：

“年龄”是罹患前列腺癌的关键高危因素之一。整体来说，前列腺癌患者以老年男性居多，65-75岁是我国前列腺癌发病的高峰年龄。但是，对于有家族史、特殊病理类型以及携带遗传突变的人群来说，发病年龄会提前至45-65岁。

《前列腺癌筛查中国专家共识2021》认为，可以对于身体状况良好且预期寿命大于10年的男性进行PSA筛查，并建议每2年进行一次筛查，当PSA≥4μg/L时应到正规医院进行进一步确诊、治疗和随访。其中，年龄＞50岁或年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性为高危人群，应积极进行PSA筛查和主动监测。

问：除“年龄”这一指标之外，是否还有其他因素影响前列腺癌的发生呢？

秦卫军教授：

“前列腺癌家族史”是发生前列腺癌的高危因素。前列腺癌是高度遗传性的疾病，长期随访研究显示，遗传因素约占前列腺癌发病风险的42-45%。对于年龄＞45岁且伴有前列腺癌家族史的男性，前列腺癌患病率为3.5%，是无家族史的2.4倍多。《前列腺癌筛查中国专家共识2021》认为，年龄＞45岁且伴有前列腺癌家族史的男性是高危人群。此外，还应对如下人群提供遗传咨询，以评估是否适宜进行基因检测：

1.有兄弟、父亲或其他家族成员在60岁前诊断为前列腺癌或因前列腺癌死亡；

2. 在同系家属中具有3名及以上包括胆管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、肾癌、黑色素瘤、小肠癌及尿路上皮癌的患者，特别是其确诊年龄≤50岁。

问：前列腺癌与遗传因素相关，我们是否能通过检测进一步提前了解前列腺癌风险状态呢？

汪朔教授：

“携带BRCA突变”也是罹患前列腺癌的高危因素。美国NCCN指南指出，BRCA1/2基因有害突变的携带者在65岁之前罹患前列腺癌的风险增加，特别是BRCA2胚系突变患者有更高的早发前列腺癌和前列腺癌死亡风险。多项研究证实，BRCA2突变是前列腺癌发生转移和特异性生存率差的独立预测因子。而在中国人群中，BRCA2突变的发生率约为6.3%。

已有研究证实，对携带BRCA2突变的健康男性进行PSA早期筛查，相比未携带此突变的男性可在更早期发现预后更差的肿瘤。因此，《前列腺癌筛查中国专家共识2021》认为，携带BRCA2突变是发生前列腺癌的高危因素，应对此人群更早的进行PSA筛查，将起始年龄提前至40岁。

问：早期筛查的目的是为了让患者能获得更好的早期诊断和治疗机会，能否请您介绍目前前列腺癌的诊断和早期治疗手段有哪些？

史本康教授：

目前，前列腺癌的诊断主要包括影像学检查和穿刺活检两大类手段。影像学诊断工具从核磁共振到多参数磁共振再到分子影像PSMA PET，正在逐步提高对前列腺癌的准确性。但是，目前尚无法仅凭影像学检查确诊前列腺癌，穿刺活检仍是前列腺癌诊断的唯一金标准。

进行穿刺活检后，病理科医生将鉴别前列腺癌病理类型并判断恶性程度。之后医生可以根据患者的PSA水平来评估患者是否有转移，并采用骨扫描和CT对骨转移和内脏转移进行影像学检查。

如果通过上述检查手段确定患者是早期前列腺癌，没有局部侵犯和转移并且瘤体＜80g，我们就可以进行根治性手术治疗。近年来，我国前列腺癌根治手术已有长足进步和发展，从以往的开放性手术，到现在已经普及的腹腔镜微创手术，再到更为先进的机器人辅助手术，可以帮助患者实现“切除肿瘤，保护患者的尿控和性功能”三赢的超微创治疗。做到延长患者生存的同时让患者保有良好的生活质量。

问：对处于疾病中期阶段的患者，目前治疗效果如何呢？                  

秦卫军教授：

对于中期阶段，也就是国内大部分患者初诊所处的转移性去势敏感性前列腺癌，其整体预后相比早期患者较差，但相较晚期患者的预后较为良好，仍具有较长的生存期。其主要原因是因为此阶段前列腺癌原发灶和转移灶中的肿瘤细胞活性主要依赖于雄激素，因此对雄激素剥夺治疗为基础的内分泌治疗敏感。加之近年来，随着对前列腺癌疾病机制研究的深入，以及治疗药物的不断发展，mHSPC阶段的全身性治疗形成了2方面的改善趋势，一方面，由单纯ADT转变为ADT为基础的联合治疗，进一步提升了遏制肿瘤进展的效果；另一方面，开始考虑对患者进行分层、分类，从而实现精准治疗。     

问：晚期肿瘤的治疗一直是医学界所面临的巨大难题，对于晚期前列腺癌患者来说，应如何进行治疗呢？ 

汪朔教授：

大部分mHSPC患者经过较长期的内分泌治疗之后，最终都会进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。作为前列腺癌的晚期阶段，其预后较差。不过，近几年mCRPC阶段的治疗选择得到了较大的丰富，多种新型治疗药物进入临床，从化疗，新型内分泌治疗到放射性核素，免疫治疗以及从基因水平进行干预的PARP抑制剂，各种最前沿的抗肿瘤药物都集中在此段，正在显著改善患者的生存。                  其中，PARP抑制剂作为具有全新作用机制的靶向药物，将mCRPC的治疗带入了根据基因分型指导的精准治疗时代。通过基因检测，识别出携带BRCA突变的患者，因为这些患者对新型内分泌治疗不敏感，但却能与PARP抑制剂产生“合成致死”效应，从而高效杀灭肿瘤细胞，延长患者生存。奥拉帕利作为目前中国唯一获批用于前列腺癌治疗的PARP抑制剂，其最新的临床研究证实，通过与新型内分泌药物的联合使用，奥拉帕利的生存获益可以超越BRCA突变的限制。也就是说，无论mCRPC患者是否携带BRCA突变，奥拉帕利联合方案都可带来治疗获益，让更多患者获得宝贵的PARP抑制剂治疗机会。因此，即使患者病程进入转移性去势抵抗性前列腺癌后，只要尽早开始有针对性的治疗，也可以实现较长期的带瘤生存，并争取良好的生活质量。        总之，对于不同阶段的前列腺癌患者来说，所采取的治疗方式各不相同，有经验的医生会根据患者自身的情况设计最佳的治疗策略，患者应对前列癌治疗充满信心，积极接受治疗。          

问：前列腺癌相较其他恶性肿瘤进展较为缓慢，在长期治疗过程中，患者应如何配合医生进行定期随访、复查以巩固治疗效果并及时发现疾病进展从而调整治疗方案呢？

史本康教授：

近年来，得益于我国前列腺癌诊疗水平的提升，早期前列腺癌患者的生存期得到了较大的延长。但临床中发现，我国前列腺癌疾病有别于欧美国家，不仅初诊时晚期患者占比更高，在局限期患者中，高危型占比也高达70%，整体恶性程度偏高。因此，长时间的定期随访对患者的治疗和管理具有重要意义。此外，局部晚期患者接受手术和药物治疗后，PSA可以被控制在较低水平，但仍有进展风险，因此需要定期进行PSA监测。

对于前列腺癌局部治疗后的患者，如无症状，则首年每3个月随访1次，第2-3年每6个月随访一次，3年后每年随访1次。基本的随访内容包括前列腺癌有关的临床表现、血清PSA及直肠指检。第一次随访还应评估与治疗相关的并发症，如尿控、性功能恢复情况以及恢复时间、肠道症状等。对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的患者，应进行更严密的随访。

对于接受ADT治疗的患者，应在ADT治疗开始后第3和第6个月进行初步随访评估。对于治疗反应良好，症状得到改善，心理状况良好，治疗依从性好，且PSA＜4ng/ml的非转移性疾病患者可每6个月随访1次，如果是转移性患者则应每3-6个月随访1次。当疾病出现进展，应缩短随访间隔1。

问：CRPC作为疾病晚期阶段，患者往往需接受多种药物治疗，患者应如何配合医生进行随访和用药管理呢？

秦卫军教授：

对于进入CRPC的晚期阶段患者，应在治疗前进行基线检查，包括病史，体格检查，血液学检查（PSA，睾酮，血常规，肝肾功以及碱性磷酸酶等）和影像学检查（骨扫描及胸腹部CT）。由于需要监测药物的潜在不良反应，即使没有出现新的临床症状或体征，也应每2-3个月重复一次血液检查，每6个月进行1次影像学检查。患者在治疗和随访过程中，应保持乐观心态，积极面对抗肿瘤治疗。切勿仅因PSA单项水平升高产生焦虑。CRPC阶段的疗效评估是通过PSA，影像学检查以及临床症状3方面指标进行综合评估的1。所以不应仅凭一项指标的变化就产生焦虑和恐慌情绪。

问：PARP抑制剂作为mCRPC阶段的新型有效治疗药物，为广大mCRPC患者带来了生存希望。对于接受PARP抑制剂治疗的患者，在复查和随访期间应如何更好的与医生沟通呢？

秦卫军教授：

对于接受PARP抑制剂治疗的患者，建议在启动PARP抑制剂治疗前对患者进行全血细胞检测，在启动治疗后的前3个月每隔1-2周进行一次检测，第1年内每月监测，之后定期监测，接受核素治疗和/或姑息性放疗的部分患者需进行更加密切的监测。对于出现呕吐等消化道不良反应的患者，可在服用奥拉帕利之前30-60分钟，少量清淡饮食有助于预防呕吐，避免进食刺激性食物，服药后多量饮水也可减轻恶心、呕吐反应；睡前服用奥拉帕利也有助于减少恶心、呕吐的发生2。

患者每次复查以后，应该注意保存好检查记录和结果，对于主诊医生判断病情变化和更改治疗方案非常重要。另外，患者可以培养记录“治疗日记”的习惯，形成患者报告，为医生提供更全面的随访信息，有利于医生为患者制定更加个体化的后续诊疗方案。

问：新冠疫情期间，前列腺癌患者应如何配合医生进行随访计划调整并积极面对呢？

汪朔教授：

新冠疫情的出现扰乱了肿瘤患者正常的治疗和随访计划，不仅使其承受疫情带来的恐慌，还有担忧疾病进展带来的恐惧、焦虑等心理问题。

同时，得益于我国对于新冠疫情坚定的动态清零政策，疫情通常为散发并可较为迅速的得到有效控制。通过抗疫三年的积累经验，我国许多医院已经形成新的前列腺癌患者随访模式，应用互联网和电话通过调查问卷的模式评估患者病情、生命质量及心理状态，对患者进行个体化的随访。对于濒临或已经处于抑郁状态的患者，医护人员将和家属共同引导患者，保持积极乐观的情绪，加强沟通。对于出现病情进展的予以调整治疗方案，在做好疫情防护的情况下至医院治疗， 对于心理症状严重的患者， 联合心理医生通过正念减压训练和认知行为治疗来减轻患者症状3。

专家寄语

史本康教授：

关爱父亲健康，从前列腺癌的筛查开始，早筛查、早诊断、早治疗，越早越好！

秦卫军教授：

前列腺癌疾病特征相对温和，患者一定要保持积极乐观的心态，需要家人和朋友给与更多关心和爱护，科学面对，积极治疗，战胜疾病！

汪朔教授：

面对前列腺癌，男性朋友应该给予应有的重视，但也不必过分恐惧和忧虑。因为前列腺癌已经开启了精准治疗时代！     

结语

父爱如山，给我们一路前行的力量，关爱父亲的健康，从聚焦前列腺癌的预防诊疗开始。希望通过更多对前列腺癌的科普教育，提高我国居民对疾病的科学认知，也帮助广大父亲实现前列腺癌的合理筛查、早诊早治。我们相信通过医生、患者和家人的共同努力，以及前列腺癌精准诊疗和创新药物的助推下，抗击前列腺癌的战役终将取得胜利。让父亲健康常伴，继续一路前行。                 

参考文献

1. 中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会.前列腺癌患教手册.

2. De Bono J, et al. N Engl J Med. protocol. 2020;382:2091-102.

3. 苏晓伟,等.新型冠状病毒肺炎疫情期间前列腺癌患者的随访管理模式探索[J].中国男科学杂志,2022,36(01):68-72.

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