张培新 | 2022年CUA指南：肾结石评估及处理

引言

现将2022年3月11日CUA在线发表的肾结石评估及处理指南更新版翻译供泌尿科同道参考。

尽管泌尿系结石的治疗取得了显著进展，但如何降低发病率、结石复发仍是困扰的问题。美国国家健康和营养调查统计(NHANES)2020年的数据显示男性肾结石患病率为12% ，女性为10% 。同样来自美国的最新数据表明，泌尿系结石累计发病率从2005年的0.6% 增加到2015年的0.9%。女性发病率呈上升趋势。某些结石成分 (如尿酸盐结石) 的发生率呈增加趋势，这是一种与饮食和代谢危险因素有关的结石类型。因结石形成与肥胖、代谢综合征、糖尿病等疾患关系密切，提示肾结石也应视为全身性疾病。

据报道，有泌尿系结石事件后10年内复发率为30-50%， 有鉴于此，积极探索预防策略对于患者来说至关重要。96.8% 复发性结石或多次复发者均有尿代谢异常。来自美国的流行病学数据显示仅有7%的高危复发者得以行代谢评估，81%的受访者宁愿服用预防性药物，也不愿再一次肾结石复发，92%的受访者倾向于药物治疗而不是手术治疗。问卷显示他们愿意使用药物来预防结石复发，但依从性研究提示：近50%的患者不愿服用枸橼酸钾药物预防。这些数据强调了综合代谢评估与个体化预防措施实施的重要性。对于直接治疗和适当的患者教育，患者依从性和治疗成功率才可能是最佳的。

复发性结石病的经济负担也很大。估计直接的治疗成本和与病假的相关间接成本超过50亿美元。鉴于肥胖和糖尿病的发病率不断上升及其与结石形成的关系，在美国治疗结石病的成本费用在2030年预计将每年增加到12.4亿美元。

本指南是根据截止到2016年的数据，旨在确定患者结石复发增加的风险，调查评估这类患者，为加拿大的患者就饮食和医疗干预提供当代有益的建议。本指南涉及评估和医学预防处理上尿路结石而不是膀胱结石。

代谢评估指针：

▲推荐: 基本的代谢筛查应包括尿液分析，有或没有尿培养、血清电解质 (Na、K、HCO3) 、钙、肌酐和结石分析可用 (LE 4，C级推荐)。

第一次结石患者，无任何可识别的复发性结石危险因素时，进行有限的代谢筛查，以排除潜在的全身性疾病如甲状旁腺功能亢进和肾功能不全。

▲推荐: 对有风险的患者进行深入的代谢评估复发性结石的因素 (LE 3，C级推荐)。

建议患者进行更进一步代谢筛查。对于以下群体有明确已知的危险因素者，建议进行深入的代谢检查:

- 儿童 (<18岁)

- 双侧或多发结石

- 复发性结石 (≥2次肾结石发作)

- 非钙结石 (如尿酸、胱氨酸)

- 纯磷酸钙结石

- 任何复杂的结石发作，导致严重 (即使是暂时的) 急性肾脏损伤、败血症、住院或病情复杂入院的 

- 任何需要经皮肾镜取石术治疗的结石

- 孤立 (解剖或功能) 肾的结石

- 肾功能不全患者

- 有增加肾结石风险的全身性疾病史 (如痛风，骨质疏松，炎症性肠病，甲状旁腺功能亢进，肾小管酸中毒，结节病，糖尿病/代谢综合征)

- 危及公共安全的职业 (如飞行员、空中交通管制员、警官、军人、消防员)

- 肾结石家族史

鸟粪石结石多见于复发性尿路感染、解剖学上异常或异物，偶尔与代谢异常有关。这类患者在行代谢评估时，如果风险因素不能去除，定期影像学监测是必要的。尿素酶抑制剂乙酰异羟肟酸(AHA)的应用有效性不高，且有显著的副作用。 

更进一步的评估：

对于那些需要进一步评估的患者，检查应包括血清检测、24小时尿检以及全面的饮食史。这些内容包括:

血清:

- 肌酐、钠、钾、钙、白蛋白、尿酸和碳酸氢盐

- 甲状旁腺激素 (PTH) 水平，如果血清钙高或正常，或特发性高钙尿伴正常血钙

- 维生素D，水平如果PTH升高以排除继发性甲状旁腺功能亢进24小时尿液收集

- 容量、肌酐、钙、钠、钾、草酸、枸橼酸、尿酸、镁

- 胱氨酸，如果已知或怀疑胱氨酸结石

尿常规:

- 包括pH的尿液分析

以前有人提出只有当血清钙升高后行PTH检测，最近的数据提示血钙正常的甲状旁腺功能亢进是一种与肾结石高患病率相关的重要临床变异。原发性甲状旁腺功能亢进症肾结石的患病率为7.1%，其中71.7%的血清钙水平高于正常。建议如果血清钙水平高或正常，或特发性高钙尿和正常血钙者行血清PTH检查。

维生素D缺乏在北美人群常见，新的数据认为维生素D对泌尿道结石病有影响(见下面的维生素D部分)。基于这些证据，建议当患者PTH升高时测量血清维生素D浓度(如果在健康区域)以排除继发性甲状旁腺功能亢进。

24小时尿液收集次数

▲推荐: 如果可能，最好进行两次24小时尿液收集，通过获得至少一次收集尿液的分析(LE 3，丙级推荐)。

结石分析的重要性

▲推荐: 收集病人排出或手术取出的结石提交分析(LE 3，C级建议)。

结石成分分析有助于确定结石的预防，指导复发后的手术选择，对于鸟粪石、尿酸铵、尿酸、磷酸钙或胱氨酸结石是进一步代谢评估的指征。如果病人继续形成新的结石，应重复进行结石分析因为这可能会改变治疗方式。有21.2%患者结石成分随时间而变化。

研究表明纯结石成分与代谢异常密切相关。高钙尿与磷灰石及二水草酸钙结石有关，而一水草酸钙结石多见有高草酸尿。磷灰石与高钙尿及低柠檬酸尿相关，尿酸结石多见于低pH值。尿结石成分分析对于那些不愿或不能行进一步代谢评估的患者是一个有用的工具，有助于指导经验性药物治疗。

一般饮食措施

▲推荐: 在可能的情况下进行具体的饮食评估和建议应在注册营养师的参与下进行(LE 3，C级推荐)。 

液体摄入:

建议所有结石患者每日排尿量2.5升(LE 2，B级推荐)。

钙摄入:

膳食钙摄入量的目标应该是1000-1200毫克/天，如果需要补钙，应在进餐时服用(LE 3，B级推荐)。

维生素D与骨骼健康:

1.维生素D缺乏的含钙结石患者，应补充维生素D，但重复检测维生素D水平和尿钙水平是必要(LE 2-3，C级推荐)。

2.伴高钙尿和/或远端肾小管酸中毒(dRTA)钙结石患者建议骨密度检测(LE 2-3，C级推荐)。

3.用噻嗪类利尿剂、枸橼酸盐或以上两类药物联合治疗下，可降低结石复发的风险并增加骨密度，对于骨密度低的患者可考虑以上治疗(LE 2-3，C级推荐)。

动物蛋白:

复发性钙或尿酸结石患者应适度减少动物性蛋白质摄入，避免富含嘌呤的食物摄入(LE 2-3，C级推荐)。

钠盐摄入:

复发性含钙肾结石患者应限制其钠摄入量至每日1500毫克，每日不超过2300毫克(LE 1-2，B级推荐)。

水果和蔬菜摄入:

高纤维、水果和蔬菜的饮食可能会对结石形成提供小的保护作用(LE 2-3，C级推荐)。

维生素C摄入:

补充维生素C不超过1000毫克/每天，因其可导致高草酸尿和肾结石的形成相关风险(LE 2-3，丙级推荐)。

代谢综合征:

肾结石与肥胖、糖尿病和代谢综合征密切相关，建议对以上情况进行适当处理可能会降低结石复发风险(LE 2-3，D级推荐)。

草酸:

1.高草酸尿患者应尽量减少高草酸食物的摄入。当饮食调整不佳时，补充维生素B6可降低尿草酸水平(LE 2-3，C级推荐)。

2.肠源性高草酸尿患者，摄入钙剂或柠檬酸钙可与饮食中的草酸结合以减少肠道吸收(LE 2-3，C级推荐)。

小儿肾结石:

推荐：所有肾结石儿童都应该进行一次深入的代谢评估，可能在泌尿外科和肾脏病学等多学科协作中受益(LE 3，D级推荐)。

基于结石成分的特异性预防

指标1: 草酸钙或混合草酸钙/磷酸钙结石

推荐:

1.噻嗪类利尿剂可降低尿钙及钙结石复发病人(证据水平1-3，a级a-b推荐)。

2.碱性枸橼酸对增加尿枸橼酸盐和减少含钙结石的复发 (证据水平1-3，a级a-b推荐)。

3.在含钙结石患者中，对于高尿酸血症者别嘌呤醇可有效减少结石复发。 但对正常血清尿酸水平患者没有任何益处(LE 1-2，B级推荐)。

4.用噻嗪类利尿剂和/或枸橼酸碱经验性治疗可减少代谢评估正常而发作性肾结石患者的复发(LE 1-3，B级推荐)。

指标2: 纯磷酸钙结石

推荐：不完全或完全性远端肾小管酸中毒的患者(dRTA)应采用枸橼酸碱治疗(LE 2-3，C级推荐)。

指标3: 尿酸结石

推荐: 对于患有尿酸结石的患者，尿碱化至pH值为6.5是一线治疗别嘌呤醇可作为患者的辅助治疗高尿酸血症或高尿酸血症(LE 1-3，B级推荐)。

指标4: 胱氨酸结石

推荐: 建议胱氨酸结石患者每天排尿3L为目标，限制钠摄入，适度减少蛋白质摄入以降低肾结石形成率。碱化尿液pH值至7-7.5作为目标是基本的治疗，巯基结合剂作为二线治疗(LE 3-4，C级推荐)。

未来方向:

复发性肾结石的基因筛查是未来的方向。

作者介绍  

张培新，泌尿外科学硕士，泌尿外科主任医师，现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员，中华预防医学会生育力保存专委会新疆分会常务委员，中国性学会生殖检验分会委员，全国非公有制医疗协会生殖医学会委员，新疆医学会医疗事故技术鉴定库专家，新疆维吾尔自治区科技厅重大研发项目评审专家，人社厅劳动能力鉴定专家库成员，《新疆医学》杂志审稿专家。主持自治区自然基金项目一项，主持及参与自治区人民医院科研课题3项，在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇，目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛

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