6月阅读：如何诊断与处理血小板输注无效

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今日分享来自佛山南海区人民医院叶至顺老师，ASH Education Program关于血小板输注无效的继续教育项目，该文从案例入手，对血小板输注无效进行了全面阐述，值得大家学习，感谢叶老师的辛勤劳动。

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如何诊断与处理血小板输注无效

本文作者从临床病例出发分享对于血小板输注无效的诊断与处理思路。

临床病例：

患者60岁老年女性，诊断为AML，需进行诱导治疗，患者孕产史G5P5，血小板计数为14,000/μL (150,000/μL to 450,000/μL)，病人前一天有轻微的鼻出血，持续时间小于5分钟，患者的痰、尿、大便无肉眼可见血液，在患者的双臂可见散在的瘀点。外周血涂片可见正常红细胞，无球形及分裂红细胞，血小板减少。患者尿液和粪便的潜血试验阴性。第二天患者的血小板计数为 5,000/μL，仍未发现有新的出血，临床医师申请输注血小板，但是发现输血后第二天的血小板计数为4,000/μL，并且接下来两天的上升趋势也低于预期。

背景：血小板输注无效对于难治性血小板减少的病人来说仍是一个难题。因为当PLT小于 10 × 109/L，可能会有自发的危及生命的出血风险。对于大多数病人来说，引起血小板输注无效主要是非免疫性的因素，约占60%-80%。例如出血、药物、DIC等。免疫性因素占10%-25%，免疫性抗体主要有4类：HLA I类抗体，血小板特异性抗体、ABO和药物抗体。

表1：引起血小板输注无效的免疫与非免疫因素

本文要点:

一、如何诊断血小板输注无效。

二、免疫因素是如何引起血小板输注无效的。

三、.理解血小板相容性输注对于血小板输注无效的优势和价值。

1.当怀疑是血小板输注无效，应尝试思考两个问题1.是否真的输注无效。2.确定免疫或非免疫因素。首先定义血小板输注无效，主要有CCI与PPR两个指标，两者区别于CCI计算受血者的体表面积，而PPR计算受血者的血容量。一般认为1小时CCI<7500，PPR<30%，可考虑为血小板输注无效。所以应在输血后10分钟到60分钟内查血小板计数，研究表明输注血小板后通常至少需要60分钟才能在人体达到平衡，因此通常以输血后60分钟血小板计数计算CCI（PPR）。一旦确定血小板输注无效后，应开始分析免疫性或非免疫性因素。一个完整的病史和体格检查容易发现一些非免疫性因素的影响，例如活动性出血，DIC，药物诱导。败血症和发热同样能够引起非免疫性因素的血小板输注无效，但是这些情况对于血液病人来说是常见的，因此，对于某些病人免疫与非免疫因素可能同时出现。

2.引起血小板输注无效的相关抗体。血小板表面表达HLA I类抗原、血小板特异性抗原、以及低水平的ABO抗原，相应的抗原抗体反应能导致血小板破坏而输注无效。

（1）HLA抗体。HLA I类抗原主要表达在人有核细胞表面，它呈高度多样性，血小板主要表达HLA-A 和 HLA-B。HLA抗原引起的同种免疫风险有报道为：一次妊娠为11%，大于4次妊娠为32% ,多次输血史约为15-23%。

（2）HPA抗体。HPA大约有35种抗原，多态性相对于HLA小，因此由HPA引起的同种免疫概率有报道为2%-8%，但HPA抗体通常与HLA抗体结合一起。

（3）ABO抗体。高效价的ABO抗体可破坏血小板，因此建议尽量ABO同型输注。

（4）药物诱导抗体。药物抗体可引起早期血小板计数的快速减少，在停药的3到5天后能回复正常。

表二：常见能引起血小板抗体的药物。

3.血小板抗体检测方法：首先可以用经典的Elisa方法检测是否有HLA或者HPA抗体的存在，如果阳性则可以继续用单抗原磁珠的固相免疫检测法进行抗体鉴定。

关于病例关键的问题一：为什么患者输注血小板后的血小板计数低于预期？

患者的鼻出血和瘀点不太可能是导致血小板输注无效的关键因素，对其药物治疗的分析也找不到原因，没有其他明显的非免疫因素。所以应该开始针对免疫性因素进行检查。以确认是否有针对HLA或HPA的同种异体。如果存在抗体，下一步筛选相容的血小板。筛选相合的血小板有以下方法：

1.血小板交叉配型

这种方法通常是获得相合血小板最快、最简单的方法，固相红细胞粘附试验将一组供体血小板与患者血清混合，用表面吸附免疫球蛋白的指示红细胞结合到血小板的抗HLA或HPA抗体，形成可见凝集反应。尽管有这些优点，但仍可能引起HLA的同种免疫反应，特别对于高度同种异体免疫的患者，血小板交叉配型也往往会不相合。

2.HLA配型

HLA配型是理想方法。但如需完全相合则需要大量的献血者进行HLA分型作为保障、在实际工作中不易获得，能符合要求的血小板有限。因此可以考虑用特异性抗体筛选的方法，筛选对应抗原阴性的血小板。这种抗体预测的方法与HLA配型方法效果相近，且这种方法相对能找到更多的捐献者，但这种HLA兼容的方法会有潜在的同种免疫风险。

3.HPA配型

HPA抗体的发生率低，当交叉配型和HLA配型失败时，应考虑这种可能。

4.其他一些观点：家庭成员有时会是很好的捐献者，但是对于移植捐献可能会有其他免疫问题。极端情况可能可以用“抗体消耗”的方法。

表3，三种识别同种免疫血小板单位的方法比较

关于病例关键的问题二：临床应如何解决该患者的血小板输注无效。

首先应该连续2次进行输注后60分钟内血小板计数，以确认输注无效。下一步是交叉配型筛选相容血小板，用60分钟的CCI进行密切监测。如果血小板仍未上升，则应进行HLA匹配或HLA兼容实验。

病例总结回顾：

对于60岁血小板减少症患者，治疗的第一步是计算接下来连续2次血小板输注后CCI，并排除其非免疫因素。考虑到她的多产史，有理由假设她有HLA抗体；可用HLA/HPA抗体的初步筛查来证实这一点。由于免疫因素导致的血小板输注无效原因复杂，下一步是寻找交叉配型相容的血小板，观察2到3次输注相容血小板后1小时的CCI（PPR）是否上升。如果上升，则选择交叉配型相容的血小板是最好的办法，然而，如果患者输血后CCI仍然很低，则需要切换到HLA匹配策略。对于该患者，须同时进行HLA基因分型和HLA抗体分析.因为不太可能找到几个与患者完美匹配的血小板，因此，HLA匹配和抗体筛选两种策略都是必要的。

为了患者能够得到治疗，如果第一个交叉配型血小板无法增加1小时CCI，则需开始进行HLA匹配实验。我们可能会找到一些完美匹配的HLA分型，但通常用抗体筛选的方法能够找到其他更多相合的血小板。但如果患者接受了高度的同种异体免疫，则需进行HLA分型匹配。对于一些病人来说，HLA配型可能仍无法提高CCI，对于这些病人，我们重新使用随机的血小板，对于HLA匹配不值得花费额外太多的时间和费用，因为通常血小板会在病情好转和化疗减弱后开始回升。