肺动脉高压患者非心脏手术(心脏手术)围术期麻醉管理策略

2022
06/20

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米勒之声
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PH患者进行心脏手术的发病率和死亡率风险增加。

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围术期总体管理目标

量减少或增加。呼气末正压可通过减轻肺不张来降低肺血管阻力,而较高水平的呼气末正压可导致肺泡过度扩张,压迫肺泡外血管,从而增加肺血管阻力。优化酸碱平衡和氧合/通气确保生理性肺血管环境,pH 值接近7.40,pCO2 约为 40 mmHg。例如,当 pH 值降至 7.2 以下时,缺氧期间的肺血管阻力会增加一倍。除了后负荷,前负荷是右心室功能的关键决定因素,低值和高值都是不利的。在这种情况下,缺血诱发的右心室功能障碍是重要且经常被忽视的因素。PH 和右心室肥大患者的右心室缺血有几种机制,但其中最重要的是继发于全身血压降低的冠状动脉血流受损(图 2)。作为推论,维持全身血压,尤其是舒张压,对于这些患者的成功麻醉管理至关重要。

图2 全身血压与右室舒末压力的关系

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术中管理

术中管理取决于肺循环和右心室的术前数据,以及对四个相互关联的关键概念的理解:右心室后负荷、前负荷、内在收缩性和心室依赖性。应注意一些要点,右心室冠状动脉灌注的决定因素与影响左心室的决定因素不同。差异包括收缩期的灌注,因为灌注没有机械障碍,氧气提取储备的可用性,以及在低灌注期间降低心肌需氧量的能力。这些元素有利于维持右心室氧气供应和/或需求平衡,并保护其免受缺血。然而,一个重要的警告是,这些机制受到继发于 PH 的右心室后负荷增加的影响。已显示冠状动脉血流受损在存在严重 PH 的右心室功能障碍中起主要作用(图 2)。

监测

接受心脏手术的患者常规接受中心静脉导管和有创动脉血压监测。此外,肺动脉导管 (PAC) 可用于评估肺压、流量和阻力并帮助指导管理,但由于缺乏显著改善结果的研究,因此不常规放置。然而,当 PAC 用于特定患者时由经验丰富的专业人士表示,它的好处可能超过潜在的并发症。本人更喜欢使用专门的导管来测量中心静脉血氧饱和度(整体组织灌注的标志)并连续测量心输出量。PAC 利用率的另一个变化是通过使用带有连接到压力传感器的右心室端口的 PAC 实时分析右心室压力波形来测量右心室功能障碍。通过这种设置,临床医生可以看到波反射幅度和心脏指数的变化。虽然右心室功能障碍的信息可以通过超声心动图评估,但 PAC 具有连续显示信息的优势。但是,使用这种技术的经验有限(目前正在一项临床试验中评估其用途)。目前临床上最常见的是,通过经食道超声心动图评估右心室功能和尺寸(表 3)。此外,超声心动图可用于估计肺动脉搏动指数,定义如下:(收缩期肺动脉压-舒张期肺动脉压)/中心静脉压。肺动脉搏动指数<3.7 可预测肺动脉高压患者的 5 年死亡率、右心室衰竭以及是否需要植入心室辅助装置紧张和晚期心力衰竭。更低指数(~1.3) 预示着正确的左心室辅助装置植入后右心室衰竭。

表3 肺动脉高压和/或右心室衰竭患者的超声心动图指标

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麻醉诱导管理

选择用于诱导的药物应使右心室负荷条件、其正性肌力状态和冠状动脉灌注的变化最小。经常有必要用正性肌力药治疗诱导剂的血流动力学效应。此处作者青睐的方法是在诱导前开始低剂量去甲肾上腺素输注,并滴定至预定的血压(通常是患者的清醒血压或略高)。

可以用芬太尼和咪达唑仑的组合对患者进行诱导,这会引起镇静,同时保持血液动力学的稳定性。然后可以使用七氟醚等吸入剂来达到适当的麻醉深度。一些作者的同事赞成这种方法用右美托咪定和低剂量氯胺酮进行诱导。氯胺酮可在提供镇静作用的同时维持血流动力学稳定性,还可以抵消使用右美托咪定时遇到的心动过缓。另一种合理的方法是使用单一药物进行诱导,或者氯胺酮或依托咪酯,两者都允许诱导时的血液动力学稳定性。特别是,依托咪酯似乎对心脏手术患者重症监护病房的影响较小。丙泊酚应谨慎使用,因为全身血管阻力和血压的降低可导致冠状动脉灌注压降低。然而,它的使用并不一定是禁忌的,并且不增加肺血管阻力的血管加压素,如加压素,可用于抵消其血管舒张作用。

管理突发事件和 PH 恶化

除了患者的潜在状况外,心脏术中 PH 恶化可能有表 4 中列出的多种病因。

表4 PH 加重和右心室功能障碍的术中原因

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在手术室管理 PH 恶化的目标包括优化通气、氧合、疼痛控制 和气道压力,以防止右心室衰竭(表 5)。如果 PH 具有可逆的血管活性成分(例如 PH 组 1),吸入性血管扩张剂在术中可能是有效的。然而,没有指南特别鼓励在第 2 组 PH 患者术中使用吸入前列环素——事实上,建议不要将前列环素用于第 2 组 PH 患者。吸入给药可最大限度地减少但不能完全预防全身血管影响的风险 ,并且很少有数据显示改善的长期结果。重要的是,这些药物具有显著的成本差异,经常推动它们在机构中的可用性。

表5肺动脉高压继发右心功能不全患者的一般管理目标

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即使在接受急性 PH 治疗后,患者也可能出现右心室衰竭。没有一种治疗右心室功能障碍的最佳药物,右心室衰竭的药物治疗包括使用血管加压药(如血管加压素,不会显着增加肺动脉压)、正性肌力药(肾上腺素、去甲肾上腺素、左西孟旦)支持 )、扩张剂(米力农)和肺血管扩张剂(米力农或吸入一氧化氮)。最近的指南建议在患有PH 和/或右心功能不全的心脏手术患者中使用加压素作为一线血管加压剂或在去甲肾上腺素中添加加压素。鉴于风险增加,在这些患者中使用多巴胺的证据存在争议 低血压休克患者的心律失常和死亡率(与去甲肾上腺素相比)。因此,多巴胺是体外循环后血管麻痹的不良选择。

值得注意的是,虽然吸入血管扩张剂可以降低肺动脉压并被广泛使用,但证据不足以支持心脏手术患者的长期结局或生存获益。此外,吸入血管扩张剂的使用与左心室充盈压升高,可导致严重肺水肿和死亡,尤其是慢性心力衰竭患者。此外,吸入血管扩张剂理论上存在因血小板抑制而导致出血增加的风险,以及缺氧和急性右心衰竭的风险。突然停药。最后,吸入依前列醇的使用不符合说明书,并且会堵塞通气回路过滤器。对于经证明对积极药物治疗无效且被认为具有潜在潜在可逆疾病的患者,应对右心室进行机械支持考虑体外膜肺氧合、右心室辅助设备,或其组合,以桥接患者康复。

术后管理与处置

鉴于 PH 患者因心脏手术而死亡的风险增加,早期进行靶向治疗至关重要。必须先发制人地解决疼痛,以避免儿茶酚胺激增和肺动脉压升高。需要注意的是,应避免深度镇静以尽量减少通气不足,这会导致高碳酸血症和缺氧——加剧 PH。理想情况下,这些疗法应该在手术室开始,并在重症监护室继续进行。右美托咪定是一种镇静剂和抗焦虑剂,已成为低剂量疼痛管理的重要辅助手段,因为它不会引起严重的呼吸抑制。发现右美托咪定有助于控制心脏手术患者的全身和肺压以及心率,并减少重症监护病房的停留时间和术后谵妄。最后,术后疼痛控制经常通过区域技术增强,包括竖脊肌、胸肌和前锯肌平面阻滞。其中每一个都有不同的分布和副作用,区域技术的选择通常取决于提供者的经验。

结论

PH患者进行心脏手术的发病率和死亡率风险增加。由多学科团队进行的全面围手术期评估以及对 PH 病理生理学和治疗的透彻了解对于确保适当的患者优化和术中管理至关重要。

文献来源:Diaz-Rodriguez Natalia,Nyhan Sinead M,Kolb Todd M et al. How We Would Treat Our Own Pulmonary Hypertension if We Needed to Undergo Cardiac Surgery.[J] .J Cardiothorac Vasc Anesth, 2022, 36(6): 1540-1548..

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编译/赵博

审核/钟巍

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关键词:
患者,右心室,使用,PH,血管

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