【小儿麻醉】小儿输血液制品的适应证/临界值

2022
06/20

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Luffy麻醉频道
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 输注血液制品可以纠正患者贫血以提高携氧能力,并且也可用来纠正凝血功能障碍以减少出血。

小儿输血液制品的适应证/临界值

输注血液制品可以纠正患者贫血以提高携氧能力,并且也可用来纠正凝血功能障碍以减少出血。然而,输注血液制品也会带来传染病、免疫反应和非免疫反应的风险,故必须将这些风险与输注它们的预期收益进行权衡。因此,输注各种血液制品的决定都应该深思熟虑

1.浓缩红细胞

临床上没有单一的血红蛋白最低值可以作为向所有患儿输血的临界值,并且由于缺乏新生儿、婴幼儿和儿童的红细胞输注临界值的随机对照试验,因此,对于儿科的医护人员而言这个问题变得更为复杂。对儿科重症监护病房的调查结果表明,启动输血的血红蛋白值之间存在巨大差异,除血红蛋白水平以外的各种临床疾病都是决定输注红细胞的主要因素。20世纪40年代引入的输血“10/30”规则,由于风险和收益分析的原因已经不受欢迎,而在许

多临床情况下,临床医师目前可以允许血红蛋白值远低于10g/l的水平再进行输血。某些生理体征,如心动过速、低血压,或者能检测到的混合静脉血氧饱和度值低、氧摄取率增加或乳酸酸血症的进展及代谢性酸中毒,这些指标为纠正一定程度的贫血提供了客观证据。 

针对具体的血红蛋白值,来自成人的数据表明,当血红蛋白水平低于6g/dl时,可能会超出冠状动脉血流的储备上限,进而影响了氧的摄取。对重症监护病房的成人和儿童使用限制性输血策略,即当血红蛋白值降到7g/dl时才输注PRBC的研究表明,与更加自由的输血策略相比,即在血红蛋白值为9.5g/dl或10g/dl时输血,限制性输血策略能够减少输血人数和输注的血制品单位数,而发病率和死亡率不变,或者还有所降低。根据这些数据,血红蛋白水平低于7g/dl时才输注浓缩红细胞的建议似乎是合理的。若没有持续出血或更复杂的临床疾病,在血红蛋白值远大于10g/dl时,可能没有必要输血。血红蛋白值在7~10g/dl时,如果存在组织氧供不足的客观生理迹象时应决定输血。这些建议需要对早产儿、发绀型先

天性心脏病、充血性心力衰竭或有严重并发症的儿童做出调整,事实上,尽管存在争议,但在早产儿中使用限制性输血策略可能与神经系统发病率的增加有关,其原因被认为是大脑的氧供减少,而有关婴幼儿和儿童的这些临床参数甚至比前面所叙述的证据还要少。

一般认为,输注10~15ml/kg的浓缩红细胞将使血红蛋白水平提高约3g/dl或HCT提高10%,很多公式可以更加精确地计算输注浓缩红细胞的容量,其中一个公式如下。

所需浓缩红细胞的容量=总血容量×(Hb目标值-Hb实际值)/单位浓缩红细胞的Hb

总血容量(total blood volume,TBV)是根据输血者的年龄推算出来的:早产儿为90~100ml/kg,足月新生儿为80~90ml/kg,6月龄一2岁为80ml/kg,2岁以上儿童为70mlkg19。每单位的浓缩红细胞的血红蛋白值取决于储存浓缩红细胞所用的抗凝血药/保存液溶液。另外,使用此公式计算出的实际/预测的血红蛋白上升值为0.61~0.85,但该数值也受所使用的TBV和浓缩红细胞血红蛋白值的影响。通过对浓缩红细胞输入量与体重的回归分析,可得到一个新公式,其结果是实际/预测血红蛋白上升值为0.95,并且该数值在不同年龄段的儿童中都是有效的。

如所需浓缩红细胞容量=4.8×体重(kg)×提高血红蛋白的目标值(g/dl)

或者如下公式。

所需浓缩红细胞容量=1.6×体重(kg)×提高Hct的目标值(%)

使用此新公式可以最大限度地减少重复输血。

2.血浆

普遍认为输注FFP的适应证包括:在NR>2.O或aPTT>l.5倍正常值,或不能及时获得NR和aPTT值时,治疗获得性凝血功能障碍所致的活动性微血管出血(弥散性血管内凝血、肝病、大量输血、心脏手术、肝移植);当没有特定的因子浓缩物时,补充罕见的先天性凝血因子缺乏(Ⅱ、V、X、Ⅺ、XⅢ、蛋白C);紧急逆转华法林的抗凝作用;当没有AT浓缩物时,补充肝素抵抗患者的AT缺乏;补充遗传性血管性水肿患者的C1酯酶抑制药,但不能使用FFP进行扩容、增加白蛋白浓度或在有特定的因子浓缩物时,纠正已确诊的凝血因子缺乏。“冷沉淀减少的血浆”有时可用于治疗血栓性血小板减少性紫癜,该病是由于vWF因子的多聚体大分子分解受到抑制,从而导致微血栓和组织梗死。输入这种缺乏vWF因子的血浆,可以补充患者所缺乏的分解vW℉因子的酶(ADAMTS13,并改善TTP的并发症。

10~15ml/kg的FFP是上述适应证的常规输注量,但据报道,这一剂量会使血浆凝血因子水平增加25%~30%,,从而超出正常止血所需的凝血因子水平阈值(凝血因子V为15%,其他因子为30%)。

3.冷沉淀

输入冷沉淀的指征有:当纤维蛋白原水平<100mg/dl或不能及时测定纤维蛋白原水平时出现的微血管出血,以及先天性纤维蛋白原缺乏患者的活动性出血。当纤维蛋白原水平超过150mg/dl时,极少需要输入冷沉淀,但是纤维蛋白原水平在100~150mg/dl时,若有大脑或眼睛等密闭空间内出血的风险,输入冷沉淀可能是比较谨慎的做法。尽管不建议将冷沉淀作为治疗血友病A或B、凝血因子XⅢ缺乏症或vWD的一线药物,但是当无法获得纯化或重组的凝血因子浓缩物或vWD对DDAVP治疗无效时可以输注。年幼儿童每5千克体重输1单位的冷沉淀估计可以使纤维蛋白原的水平提高100mg/dl,而年长儿童每10千克体重输1单位的冷沉淀,纤维蛋白原增加50~70mg/dl。4.血小板

输注血小板的原因可能是由于血小板计数低,也可因为血小板功能异常而不考虑数量是否正常。虽然目前还缺乏对照试验,只有通用指南可以帮助指导血小板的补充治疗,但在围术期发生活动性出血时,明智的做法是将血小板计数维持在50 000/ul以上。另外,当有微血管出血时,则可能需要将血小板的水平提高到100 000/ul。此外,当血小板功能障碍造成活动性出血时(尿毒症、血小板无力症或服用抗血小板药物),无论血小板计数多少,都需要输注血小板。而在脓毒症、使用抗生素或其他因素导致凝血功能障碍的情况下,当血小板计数降至50 000/ul,或患者没有这些风险因素但血小板计数降至10 000/l以下时,即使没有发生出血,通常也需要预防性地输注血小板。对于大多数没有其他危险因素或既往脑出血史

的NICU患儿,一般认为血小板计数大于30 000/ul是比较安全的。在侵入性操作,如手术、中心静脉穿刺置管、胸腔穿刺术、内镜检查或腰椎穿刺前,应将血小板计数升至50 000/ul以上。对接受神经外科或眼科手术,或者已发生过中枢神经系统出血的患者,血

小板计数至少要高于100 000/ul。在骨髓活检前或在血小板破坏增加的疾病(特发性血小板减少性紫癜)中,输注血小板并不常见,并且输注血小板还将增加TTP患者和肝素诱导的血小板减少症患者形成血栓的风险。

输注随机献血者血小板时,新生儿可按照5~l0ml/kg输注,年龄较大的婴幼儿按照每千克0.1~0.2单位输注,这个剂量应该能使血小板增加50 000~100 000/ul。当输注单个供者单采血小板时,通用的剂量是,新生儿输10ml/kg, <15kg的儿童输0.25单位,15~30kg的儿童输0.5单位,>30kg的儿童输1单位,但对该输血剂量的反应可因患儿情况和血小板含量的不同而各有差异。若输血后未能达到预期的血小板增量,应寻找导致血小板输注无效的原因,并且在以后的输血中可能需要输注表型相匹配的血小板。

  文章选自:Gregory’s Pediatric Anesthesia

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文章|吴雅君

排版|肉肉

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关键词:
输注,血小板,输血,血红蛋白,水平

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