随访结果出来了,看到那刺眼的两个字,外科医生陷入了沉思……

2022
06/20

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温柔医刀
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很多外科医生,尤其是年轻的外科医生特别喜欢观看手术直播,因为观看手术直播不仅可以学习术者的技术,还可以聆听术者的讲解;而很多专家也热衷举办手术直播,通过手术演示来提高自己的知名度,扩大自己的学术影响。

评价一个外科医生水平的最终标准是什么?

有人说是学术能力,认为会写文章,会申请课题,有很多学术头衔和“帽子”的外科医生就是水平高的外科医生;有人说是手术水平,认为手术做得好,会做很多大手术,尤其是会做他人不敢做的大手术的外科医生就是最牛逼的外科医生;也有人说是临床能力,认为并发症发生率低,手术后病人恢复快,治疗效果好的外科医生就是最厉害的外科医生。

不同的观点无所谓对错,主要看考虑的方面是什么和站在什么样的角度和立场。如果说,让外科回归外科,让技术回归技术,从专业能力的方面评价一个肿瘤外科医生的水平,我以为,近期要看手术难度和手术安全,远期要看手术疗效和长期生存!

01

很多外科医生,尤其是年轻的外科医生特别喜欢观看手术直播,因为观看手术直播不仅可以学习术者的技术,还可以聆听术者的讲解;而很多专家也热衷举办手术直播,通过手术演示来提高自己的知名度,扩大自己的学术影响。

当然,无论是观看手术直播还是举办手术演示,都应该鼓励。观看的,可以通过学习提高理论和技术,为什么不看?举办的,可以通过演示提高影响和声誉,为什么不办?而且,从效果上讲,手术直播客观上促进了外科技术的传播、推广、普及和规范,是一种很好的,也是极其高效的继续教育和专业培训的方式。

但是,手术直播美中不足的一点是我们无法获悉病人的预后!我们潜意识的逻辑是,手术做得漂亮,恢复就一定好;但实际情况是,看似做得很漂亮的手术,也会出问题。(外科医生,手术做得再好有个M用,这些细节不注意照样阴沟里翻船!)

我本人就曾遇到过这种情况。有一次,手术直播演示腹腔镜低位直肠癌保肛NOSES手术,手术过程行云流水一气呵成,整个术野也是白色无血,堪称完美,手术结束后也是自我感觉良好。但打脸地是,手术当晚,病人就出现吻合口出血,虽然经肠镜很轻易地就进行了处理,但是却让我的信心大受打击。

在跟同行的交流中我也了解到,不少专家演示的手术其实后来都出了问题。有些是邀请的外院专家,手术结束外院专家返回原单位,但是病人在恢复过程中出现了吻合口瘘,当地医生怕影响专家的声誉,自己全力进行了承担和处理,专家自始至终都蒙在鼓里。

当然,由于受会议时间的限制,手术直播无法获知手术结果,或者从避免医疗纠纷的角度考虑不公开展示结果,这也是情有可原的。但是,外科医生需要谨记在心的是,医学是一门以结果倒推过程合理性的科学,比如新药试验,比如临床研究,要评价药物是否有效、措施是否可行、过程是否合理,最终还是要落实到结果上来。

所以,外科医生一定要有疾病治疗系统思维的意识,关注疾病诊治的全链条。手术过程很关键,但是手术治疗只是诊治链条的一个重要环节,其他环节出问题,病人同样没有好的结果。对于肿瘤病人来说,我们不仅要关注围手术期的治疗,还要关注后续的综合治疗。

02

有些单位的外科科室很牛,手术病人特别多,外科医生一天到晚切、切、切,只负责做手术,只收治可以直接做手术的病人;不能做手术的,或不适合马上做手术的,或手术后需要辅助治疗的病人全部交给肿瘤内科。

这样做的优势是,外科医生可以专注于外科治疗,专注于外科技术,而且床位周转快,效率高,经济效益指标也漂亮;但是,劣势同样很明显。

因为当不需要做辅助治疗之后,外科医生对综合治疗方面的知识就不会主动去关心和更新,时间一长,就可能出现知识盲区,导致在手术指征的把控和治疗理念的认知上出现问题;当然,最为关键地是,没有结果反馈的外科治疗是非常危险的,会让外科医生陷入盲目的自信或骄傲,就像盲人骑瞎马,临深渊而不自知!

有一个外科医生,对自己的水平非常得意,经常吹嘘水平多高多好,但是,据我了解,好多外科同道都收治了不少他手术后出问题的病人,有的是术后出现了吻合口瘘,有的是低位保肛术后出现了复发。但是,因为这些病人出问题之后对他失去了信任,不再去找他,他自己也没有主动去关心手术后病人的恢复和效果,依然沉浸在效果一片大好的虚幻印象中。

所以,为了避免这种“ 幸存者偏倚 ”造成的假象,外科医生要想了解自己的真实水平,一定要主动去随访病人的预后。

03

我们团队自2016年底开始开展NOSES手术,截止目前,手术病例已经突破200例,最近我安排学生在做系统性的随访工作。从随访结果看,应该说,整体治疗效果令人非常满意;但不幸地是,还是有一些病例意外地出现了转移,也有病人不幸病逝。

当然,肿瘤病人手术后出现复发和转移甚至死亡是很常见的事情,不管是病人还是医生都必须接受这样的现实,因为肿瘤是全身性疾病,再好的外科治疗终究只是局部治疗手段! 只有早期的病例才有可能治愈,对绝大部分中晚期病人来说,所有的治疗都是为了尽可能地延缓复发,延长生存。

而外科医生总是希望能挽救每一个病人,当看到亲自手术的病人后来发生了转移,预后那一栏写着“ 死亡 ”两字时,情感上还是非常痛心难以接受。

我调出转移和死亡病人的资料,再对照当初的手术录像试图分析和寻找最终治疗失败的原因,但终究无功而返。因为,转移的病人多是肝、肺、骨等远隔器官转移,术区复发或吻合口复发的病例极少或没有。像这样的情况,病人后来出现的肿瘤转移就不首先考虑手术因素,而要考虑与肿瘤的生物学行为,以及后续的综合治疗有关。

04

肿瘤的生物学行为是目前很难说清楚的事情,但是,肿瘤病人术后的辅助治疗不及时、不规范、甚至根本没有进行辅助治疗的情况却是经常发生。

有的是因为病人自己缺乏综合治疗的理念,以为手术切除病就好了;有的是因为自觉状态良好,用过几个周期化疗,有些反应,就不想坚持了;还有的是想治疗但是医院没有床位,一直安排不上住院。

大部分肿瘤病人出于对手术医生的信任,即使出院了后续的辅助治疗也希望在原来的外科科室进行,他们的理由是——“ 手术是外科医生做的,外科医生对自己的病情最了解 ”。当然,这么说并没错,但是,他们不知道的是,医院对外科医生有考核,要求外科医生只收治手术病人,所以,很多时候外科医生也是爱莫能助: 我们很想帮病人,可是谁来帮我们?

而在药品零加成的大背景下,很多单位的肿瘤内科床位大幅度压缩,肿瘤内科也是人满为患,所以,肿瘤病人出现逾期很长时间仍然住不上医院的情况就不足为奇。

当然,这个问题的解决已经超出了外科医生的能力范畴,外科医生能做的就是做好自己份内的事情,把手术做规范,做完美,做极致;在病人出院的时候,反复叮嘱病人该复查的一定要复查,该做辅助治疗的一定要及时做辅助治疗!

毕竟,到目前为止,关于肿瘤治疗,人类的认识还非常有限,我们仍然无法回答为什么有些病人要复发,有些病人不复发?我们能做的就是,把我们认为有助于提高疗效的每个环节都做好,把各种招数都使出来,把组合拳打好!如果肿瘤始终不复发不转移,自然皆大欢喜;如果肿瘤复发转移了,大家也问心无愧,因为我们都尽力了!

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关键词:
手术,病人,外科医生,治疗,肿瘤

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