【麻海新知】JAMA：术中麻醉科医师交接班对成人患者术后死亡率、再入院或并发症的影响

   自2012年以来，全球每年完成麻醉下手术操作约3.1亿次，其中900万例患者会在手术中经历麻醉管理的交接，这通常由于工作时间超过限制、麻醉科医师生病或疲劳，从而需要在术中进行交接班。通过交接班能够降低麻醉科医师的疲劳从而改善麻醉管理质量，但同时可能会带来患者关键信息丢失的风险。在嘈杂和分散注意力的环境中进行交接班，可能因沟通失败导致后续对患者进行麻醉管理时带来风险。

   既往针对接受心脏手术和非心脏大手术的患者进行过回顾性研究，但研究结果并不一致。虽然部分研究未能确定术中麻醉管理交接与并发症之间的关系，但也有研究发现，麻醉交接班与患者术后短期死亡率和严重并发症（包括二次手术、出血、器官功能障碍和血栓栓塞并发症）的风险增加有关。

   鉴于以往对交接班的观察性研究不能完全控制混淆因素，来自德国明斯特大学医学院的研究人员设计了一项多中心随机试验，旨在明确术中麻醉科医师交接班对成人患者术后全因死亡率、再入院和严重并发症的综合影响。该研究结果于2022年6月4日在线发表于JAMA杂志。

方法

   纳入标准：18岁及以上的成年人，ASA 3或4级择期手术患者，预计手术时间2h以上。手术类型包括普通外科、神经外科、血管外科、骨科、妇科、胸外科、泌尿外科、创伤外科、整形外科和心脏外科。

   排除标准：如在6个月内接受过同一专科手术的患者，怀孕或哺乳期患者，最近3个月内参加过其他试验的患者。

   盲法：分配交接班的监督者是非盲的，而患者和结果评估者不清楚分配情况。因为参与手术的麻醉科医师术中是否交接班按照常规进行，因此其并不清楚交接班是否参与了试验。监督者和参与手术的麻醉科医师都没有被告知试验目的。

   共有1817例参与者被随机分配到完全交接麻醉管理组(n=908)或不交接麻醉管理组(n=909)。从麻醉诱导到手术结束，不交接麻醉管理组的患者由同一位麻醉科医师完成手术麻醉。完全交接麻醉管理组的患者在手术期间至少有一次从一名麻醉科医师交接班给另一名麻醉科医师的完整麻醉管理交接（交接班的确切时间点没有预先规定）。参与机构都没有使用标准化的交接协议，交接班内容按本院习惯进行。交接班人员包括实习医师、住院医师（未达到5年专业训练）或独立负责的麻醉科医师；在涉及实习医师或住院医师的情况下，主管的主治医师不进行调整；由主管的主治医师替换下级医师长达45分钟以上的休息不认作交接班。

   主要结局指标：手术后30d内全因死亡率、再入院或严重术后并发症的综合结果。严重并发症包括术后通气48h以上，严重手术创伤需要二次手术，需要输血的大出血，肺炎，新发房颤，中度和重度急性肾损伤、新发肾脏替代治疗、心搏骤停、心肌梗死、脓毒症、卒中、肺栓塞和深静脉血栓栓塞、休克(心源性、低血容量性、分布性或阻塞性休克)和30d内非计划的再次手术。

   次要终点：共19项次要终点指标，包括手术后30d内全因死亡率、再入院或严重术后并发症的单项结果、入住重症监护病房时间(ICU)和住院时间。

结果

   本研究共有1817例患者入组，其中1772例患者完成试验。患者平均年龄为66±12岁，997例患者为男性（56%）；1717例患者ASA分级为3级。完全交接麻醉管理组总麻醉时间的中位数为267min（IQR，206～351min），从开始麻醉到交接班的中位数为144min（IQR，105～213min）。完全交接麻醉管理组（891例患者）中，有268例患者（30%）发生主要结局事件，而在不交接麻醉管理组（881例患者）中，有284例患者（33%）出现主要结局事件（绝对风险差 −2.5%; 95%CI −6.8%～1.9%；OR 0.89；95%CI 0.72～1.10；P=0.27)。手术后30d内全因死亡率两组分别为2.1%和3.4%（绝对风险差 −1.3%; 95%CI −2.8%～0.2%；OR 0.61；95%CI 0.34～1.10；P=0.11); 再入院率两组分别为13%和16%（绝对风险差 −2.7%; 95%CI −5.9%～0.6%；OR 0.80；95%CI 0.61～1.05；P=0.12); 严重术后并发症发生率两组分别为21.9%和21.6%（绝对风险差 0.3%；95%CI −3.6%～4.1%；OR 1.02；95%CI 0.81～1.28；P=0.91)。19项次要终点指标两组间无显著差异（表1）。  

表1 两组患者临床结局的比较  

   手术类型、改良心脏风险指数、交接次数和训练水平，与临床主要终点之间均无显著相关性（图1）。  

图1 主要终点的多变量回归分析

结论

   手术中麻醉科医师是否交接班，对接受常规外科手术的成人患者而言，在术后30d内死亡率、再入院或严重术后并发症的综合结局方面没有显著差异。

麻醉新知的述评

     患者安全是麻醉管理的核心原则   。不管是针对当前围手术期管理策略的优化提升，还是从人因学角度探讨如何改进临床麻醉的安全，其本质都是保障患者安全度过围手术期。   既往有   部分   回顾性研究报道了医务人员交接班与患者不良预后之间可能存在关系。   鉴于相关研究多为   回顾性   的   ，且选择的患者大多   为   相对健康的患者，因此得出的结论并不确定。  

   一项针对134例儿童重症监护患者的研究中，94%的交接班中存在至少一个沟通错误，而有效的沟通可减少交接班期间错误的发生。虽然交接班时关键信息的丢失可能对于病情较重的患者风险更大，但之前并无关于术中麻醉管理交接班的随机临床试验。本研究对成人手术术中麻醉科医师交接班与患者术后30d内死亡率、再入院或术后并发症的影响进行了有益探索，但同时也存在一定局限性：①由于手术时间变动及人员不足，每组约有11%的患者手术计划有所调整。②夜间和周末的手术被排除，由于这些手术患者通常病情更严重，麻醉科医师的压力更大、更疲劳，导致该研究不能显示交接班是否会对结局产生影响。③没有评估参与交接人员及外科医师、手术室护士的经验水平对本研究的影响。④由于心脏手术与非心脏手术有很大不同，因此结果可能无法推广到该手术人群。⑤由于未盲的监督员需要安排交接班，可能会影响交接班时间，以及选择哪位医师进行交接班可能存在潜在偏差。⑥没有分析术中并发症，无法评估交接班是否引发了术中事件，虽然短期内结果无差异。⑦几乎所有的入组患者ASA分级为3级，该试验结果表明麻醉管理交接对这类手术患者没有显著影响，但对于病情较重及ASA 4级以上患者的预后是否有影响尚不明确。  

   本研究所存在的上述不足，可以对未来针对麻醉科医师术中交接班对患者围手术期结局影响的研究设计，带来新的启示。不管麻醉术中交接班是否影响患者围手术期结局，麻醉科医师都应重视并加强术中麻醉管理，努力为患者提供可靠、高品质的麻醉监护及围手术期管理。  

编译 杨心月  

评述 范晓华    

参考文献：Meersch M, Weiss R, Küllmar M, et al. Effect of Intraoperative Handovers of Anesthesia Care on Mortality, Readmission, or Postoperative Complications Among Adults: The HandiCAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;e229451. doi:10.1001/jama.2022.9451

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