逆行输尿管镜检查治疗肾脏憩室

2022
06/20

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医学镜界
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对于憩室内结石,一旦确定了颈部并获得了进入腔的通道,可以获得高达83-95%的无结石率(Bellman等人,1993,Monga等人,2004)。

逆行输尿管镜检查治疗憩室

Academic Press,

2016,

Pages 217-236,

ISBN 9780128024034,

https://doi.org/10.1016/B978-0-12-802403-4.00007-3.

(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128024034000073)

Abstract: Caliceal (or pyelocaliceal) diverticula are intrarenal cavities lined by urothelium, without secretion that are passively filled with urine from the intrarenal tracts. The incidence of this malformation is relatively low, being discovered in 2.1–6 out of 1000 intravenous urographies in the adult population. There are numerous theories regarding the etiology of caliceal diverticula. This chapter covers the indications of retrograde ureterorenoscopic approach for caliceal diverticula, as well as technique particularities, complications, and results of treatment.

Keywords: caliceal diverticula; pyelocaliceal; calyx; intradiverticular lithiasis; diverticular cavity; stone free

     肾盏憩室是一种位于肾实质内的囊性病变,其内充满尿液,憩室是肾的内腔,内衬有尿路上皮细胞,无分泌物,被动地充满肾内尿路。这种畸形的发生率相对较低,在成人人群的1000次静脉尿路造影中发现了2.1-6次。关于憩室憩室的病因有许多理论。本章介绍逆行输尿管肾镜下治疗憩室的适应症,以及技术特点、并发症和治疗效果。憩室是肾内腔(图7.1),内衬上皮细胞(图7.2),无分泌物,被动地充满来自肾内束的尿液。

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图 7.1.大容量的中盏憩室(逆行肾盂图)。

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图 7.2.憩室腔内衬尿管,无钙性物质(输尿管镜下可弯曲)。

憩室腔通过憩室的颈部打开进入盏(最常见)(图7.3),进入肾盏漏斗(图7.4),甚至进入肾盂。

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图 7.3.颈部开口进入下盏的憩室(术中透视)。

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图 7.4.憩室,颈部开口进入下盏(a)和两个“沙漏”憩室在中憩室(b)。

这种畸形的发生率相对较低,在成人人群的1000次静脉尿路造影中发现了2.1-6次(Timmons等人,1975年,Landry等人,2002年)。文献中发表的对憩室憩室患者组的分析表明,上憩室组的发生率较高(表 7.1)。

表 7.1.憩室在憩室群中的分布

作者

上盏

中盏

下盏

兰德里等人 (2002)

12

12

7

奥格等人 (2002)

28

7

7

Kim et al. (2005)

12

4

6

52

23

20

     根据性别或侧面的发病率没有显着差异。关于憩室憩室的病因有许多理论。最有可能的似乎是支持憩室的先天性起源的理论(Timmons等人,1975年,Apicella等人,1975年,Wulfhsohn,1980年)。根据这一理论,肾盂憩室起源于3-4级输尿管芽,在宫内生命的第5-8周不完全吸收。没有肾开口进入憩室腔是由于这种不完全吸收的机制。其他作者试图建立肾囊肿起源与憩室起源之间的相关性。因此,有人建议通过闭塞腔并将其与肾内束分离来将憩室进展为简单的肾囊肿(Nicholas,1975,Castejón Casado等人,1984,Mosli等人,1986)。反过来,Reiss(1967)通过收集系统中的简单囊肿或肾脓肿的破裂,阐明了钙质憩室起源的反演理论。然而,肾囊肿(内衬长方体上皮)和钙质憩室(腔内含有尿路上皮)之间的组织学差异表明,这些理论虽然可能,但仅适用于一些孤立的病例。

Amar(1975)提出了一种用于产生憩室的机械炎症机制。因此,通过研究一组患有膀胱输尿管反流和尿路感染的儿童,他报告了比一般人群更高的尺骨憩室发病率。然而,Timmons等人(1975)对这一理论提出异议,在一组连续72例肾盂憩室患者中,只有17%的病例显示肾盂肾炎的放射学体征。根据解剖学、放射学或放射内镜标准,已经提出了几种肾盂憩室分类。因此,Wulfhsohn(1980)根据憩室颈的插入对憩室进行分类:

•I型 – 与小花萼或其无底动脉相通的空腔

•II型 – 与大花苞或肾盂相通的空腔

根据脖子的长度和开口,Dretler(1992)将憩室分为四种类型:

•1型 – 宽颈和短颈

•2型 – 窄颈短

•3型 – 窄而长的脖子

•4型 – 颈部被抹去

Hulbert等人(1988)使用解剖学,放射学和内窥镜标准将任何肾内束狭窄(也包括该组中的憩室颈)分类为:

•I 型 – 允许金属导丝通过的颈部/腔

•II 型 – 放射学上可见的颈部/管腔,但无法通过金属导丝

•III型 – 颈部/管腔完全消失

憩室可以是单个或多个,伴或不伴憩室内结石(图7.5)。

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图 7.5.上盏(a)和中盏(b)中椎内结石的放射学方面(静脉尿路造影)。

憩室性石症的一种特殊形式是“钙乳”型的软质(图7.6)(Garrett和Holland,1973,Widder和Newhouse,1982,Diaine等人,1991,Multescu等人,2006)。“钙乳”结石约占尿石症病例的0.6%(Virgili等人,1996年)。

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图 7.6.右上萼室憩室(a),正立症尿路造影显示“钙乳”型椎内结石症(b)。

已经报道了具有粘液样纤维上皮息肉(Ritchey等人,1985)或椎内过渡性肿瘤患者的孤立病例)。

肾盏憩室逆行输尿管肾镜入路的指征

大多数憩室是无症状的(Rapp和Gerber,2004),通常是偶然发现的。一些斜憩室患者可能表现为腰痛、血尿或脓尿。在文献报道的一系列患者中,椎内石症的发生率在9.5%至50%之间变化(Middleton和Pfister,1974,Timmons等人,1975,Yow和Bunts,1995,Matlaga等人,2006)。只有不到一半的有症状的憩室患者需要手术治疗。手术治疗的适应症表现为慢性疼痛,复发性尿路感染,宏观血尿和肾实质的进行性破坏,无论是否存在椎内结石(Geavlete等人,2004a,Geavlete等人,2004b)。在没有前面提到的其他体征和症状的情况下,结石的存在不是手术干预的指征。传统上,开放性手术干预是唯一的治疗选择。这些表现为部分或全部肾切除术,憩室切除术,自体脂肪填充和颈部缝合术,分别是憩室部分切除术和颈部扩张后的实质缝合术。腔内泌尿外科技术的发展目前提供了广泛的其他选择:逆行输尿管镜方法(Batter和Dretler,1997;Baldwin等人,1998年),直接和间接经皮方法(Shalhav等人,1998年,Kontak等人,2007年,Geavlete等人,2007年),腹腔镜方法(Ruckle和Segura,1994年,Wong和Zimmerman,2005年),甚至SWL(Hendrikx等人,1992年)。

选择干预类型取决于憩室的位置、尺寸、结石的存在和尺寸、可用设备、患者偏好和外科医生的经验。虽然直接经皮入路是一种广泛使用的微创方法,但对于特定病例,逆行输尿管镜治疗可能是一种可行的替代方案。柔性输尿管镜的改进,Ho:YAG激光器的使用以及辅助仪器领域的技术进步导致这种方法的使用越来越频繁。憩室的发展,特别是在上憩室组,为相对容易的逆行入路创造了条件。该方法通常用于有症状的小尺寸憩室,最大1.5厘米,伴或不伴憩室内结石(Monga等人,2004)。逆行入路是位于前方的憩室患者的首选,这些患者难以经皮接近(Leveille和Bird,2007)。

7.3. 技术特性

7.3.1. 识别憩室颈

肾盂憩室的位置将通过透视通过可弯曲输尿管镜的工作通道注射造影剂来确定。

输尿管软镜的远端将在透视控制下在肾盂系统水平上向混浊的憩室移动(图7.7)。

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图 7.7.上尺憩室的软性输尿管镜入路。腰椎输尿管方面(a),系统检查肾盂和腔体组(b-h),识别憩室颈部(i,j)。在这个阶段,憩室颈将在内镜下突出显示,并且通过输尿管软镜的工作通道插入的导丝将放置在该水平上(图7.8)。

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图 7.8.在憩室颈水平处插入金属导丝。

当导丝的远端在憩室水平盘绕时,可弯曲的输尿管镜被移除并重新插入它旁边。

7.3.2. 进入憩室腔

憩室颈的扩大可以通过使用球囊导管扩张到12 F,通过Greenwald电极切口,或以更现代的方式通过激光切口来实现(Grasso等人,1995a;Baldwin et al., 1998)。可以使用脉冲(如Ho:YAG激光器)或连续发射(如Nd:YAG激光器)的激光器。Ho:YAG激光因其安全性(具有仅0.5-1mm的组织穿透性低)以及随后可用于椎内结石的碎石术而首选(图7.9)。

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图 7.9.上憩室憩室的可弯曲输尿管镜方法(a,b):识别憩室颈部(c,d),将安全导丝放置在腔内(e-g),通过激光切口(h,i)进入憩室水平,在干预结束时颈部的大面积(j),JJ导管,上端在憩室水平(k)。

在12点,3点,6点和9点钟进行多个浅表切口,与单个深切口相比,通过损伤腰间动脉而降低出血的风险(Monga等人,2004)。由于骨质内疙和肾内动脉系统之间的这些关系,一些作者建议最好在上/下象限进行切口,而不要在前象限进行切口(Sampaio,2007)。

碎石术和椎内结石提取

一旦进入憩室腔(图7.10),对结石进行液电或激光碎石术,最终用取石篮式导管或软性钳子提取碎片。

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图 7.10.肾盏憩室中输尿管镜下可灵活入路,伴有椎内立石症 (a, b):识别双颈 (c, d),其电切口 (e),进入腔 (f, g)。

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图 7.11.憩室内结石的电液碎石术(a),憩室的“无石”方面(b,c),宽憩室颈部(d),最后的“无石”方面(e)。

在这种情况下,无尖篮式导管,在专门用于治疗肾盂钙结石的部分中描述,也是优选的(图7.12)。

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图 7.12.使用无尖取石篮式导管进行椎间结石取出术。

格拉索和同事们描述了一种结合逆行和顺行的技术。使用7.5 F的柔性输尿管镜,他们通过球囊扩张或颈部切口进入憩室的腔,并且仅在小结石的情况下才以逆行方式继续干预。对于大量结石,在透视和内窥镜联合控制下,对憩室进行直接经皮穿刺,然后进行顺行切石术(Grasso等人,1995b)。Fuchs和David(1989)描述的另一种技术意味着在颈部可弯曲输尿管镜扩张后,憩室内结石的体外碎石术。

憩室腔溶解

一些作者建议通过通过输尿管镜插入的柔性电极凝固壁或在此水平上应用聚焦的Ho:YAG激光,功率为1 J,频率为15 Hz,从而常规溶解憩室腔(Monga等人,2004)。其他作者不建议此步骤,特别是对于小憩室,考虑到在腔和肾盂系统之间获得大的连通(图7.13)足以长期消除症状和预防石症复发(Baldwin等人,1998,Geavlete等人,2006)。根据Batter和Dretler(1997)的说法,没有研究可以肯定地证明非分泌性憩室粘膜的电解将决定其腔的消亡。

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图 7.13.上憩室上憩室的灵活输尿管镜入路,颈部嵌顿性石症 (a–d),获得憩室通路 (e, f),干预结束时“无结石”方面,颈部宽 (g–i)。

7.4. 结果

输尿管软镜检查可以成为有症状的肾盂憩室的有效治疗替代方案,特别是对于尺寸高达1.5厘米的患者(图7.14,图7.15)。

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图 7.14.对于两个左斜端中憩室伴椎内结石症 (a, b) 的患者,可采用输尿管软镜方法:识别憩室颈部之一 (c, d),获得憩室通道 (e),结石液电碎石术 (f),最终“无结石”方面,颈部宽 (g–i)。

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图 7.15.继续干预第二憩室(a),在放置安全导线(b-e)后通过电切口获得椎内通道,对结石进行电液碎石术(f,g),用三脚架抓取器(h)提取大量碎片,“无结石”方面,憩室和瘢铜绿化系统(i-k)之间具有广泛的通信。

逆行干预的成功取决于憩室的位置(表7.2)。因此,上中斜憩室可以通过柔性输尿管镜检查识别和接近,其比例明显高于下尺骨憩室(84%对29%)(Batter和Dretler,1997,Geavlete等人,2006)。

表 7.2.逆行输尿管镜下软体输尿管入路治疗盂室患者的结果

作者

NO。患者人数

成功率

无石



一次手术后

上部和中部盏

下盏


巴特和德雷特勒 (1997)

26

69.2%

84%

28.6%

69.2%

鲍德温等人 (1998)

9

89%

56%

Chong et al. (2000)

96

95%

90%

奥格等人 (2002)

17

35%

36%

0%

19%

Geavlete et al. (2006)

7

57.1%

75%

33%

57.1%

对于憩室内结石,一旦确定了颈部并获得了进入腔的通道,可以获得高达83-95%的无结石率(Bellman等人,1993,Monga等人,2004)。在平均随访期45个月后,Batter和同事报告说,所有可能逆行进入憩室的患者都没有症状(Batter和Dretler,1997)。

并发症

由于肾盏憩室的发病率较低,文献中关于逆行输尿管镜入路并发症的数据很少。在大多数情况下,这种类型的方法可以安全地进行,罕见的事件和并发症通常是轻微的(Auge等人,2002)。然而,当进行憩室颈切口时,由于其与髂骨内髂的密切关系,必须牢记因损伤腰间动脉而出血的风险。此外,在憩室并发尿路感染的情况下,含有停滞的化脓性尿液,细菌血症或败血症可能使进化复杂化(Leveille和Bird,2007)。此外,可能发生与输尿管镜技术相关的非特异性并发症:粘膜病变,假通路,穿孔等。

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关键词:
憩室,输尿管,结石,颈部,患者

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