间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗(2022)

2022
06/20

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间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗(2022)

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗(2022)

2011年出版;2014、2022年修订

o cite this guideline:

  • Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP et al: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol 2022; https://doi.org/10.1097/JU.0000000000002756.

目的

本指南旨在为间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊断和治疗提供临床框架。

方法

      使用MEDLINE®数据库(检索日期1/1/83-7/22/09)对文献进行了系统评价,以确定与IC/BPS诊断和治疗相关的同行评审出版物。该评价在应用纳入/排除标准后产生了86篇治疗文章的证据基础。2013 年 7 月,AUA 更新文献综述流程进行了一次额外的系统综述,以根据新发表的相关文献保持指导货币。2013年的综述确定了另外31篇与治疗相关的文章。2022年的更新文献综述(检索日期:06/2013 – 01/2021)确定了63项研究,其中53项被添加到证据库中。这些出版物被用来创建指南的大部分治疗部分。当存在足够的证据时,特定治疗的证据被分配了A(高),B(中度)或C(低)的强度等级。当证据不足时,其他治疗信息将作为临床原则和专家意见提供。有关定义和详细的诊断、管理和治疗框架,请参阅文本和算法。

准则声明 

诊断 

  1. 基本评估应包括仔细的病史采集、体格检查和实验室检查,以记录 IC/BPS 的特征症状和体征,并排除可能引起患者症状的其他疾病。.临床原理

  2. 应获得基线排尿症状和疼痛程度,以测量后续治疗效果。临床原理

  3. 当诊断有疑问时,应考虑膀胱镜检查和/或尿动力学检查。这些检查对于在无并发症的临床表现中做出诊断不是必需的。专家意见

  4. 对于怀疑亨纳病变的患者,应进行膀胱镜检查。专家意见

管理方针 

  1. 治疗决策通常应在共同决策后做出,并告知患者风险、潜在益处和替代方案。除亨纳病变患者(声明 19)外,初始治疗应为非手术治疗。专家意见

  2. 应定期重新评估治疗效果,停止无效治疗。临床原理

  3. 应开始多模式疼痛管理方法(例如,药物治疗、负荷管理、手法物理治疗,如果可行)。应持续评估疼痛管理的有效性,因为它对生活质量很重要。如果疼痛管理不充分,则应考虑采用多学科方法,并适当转诊患者。临床原理

  4. 如果多次治疗方法后未出现改善,应重新考虑 IC/BPS 诊断。临床原理

IC/BPS 的治疗类别

行为/非药物治疗 

  1. 应向患者提供有关膀胱功能正常、IC/BPS 已知和未知、可用替代治疗方案的益处与风险/负担、没有发现单一治疗对大多数患者有效的事实,以及可接受的症状控制可能需要试验多种治疗方案(包括联合治疗)才能实现的事实。临床原理

  2. 应讨论并实施可以改善症状的自我保健实践和行为矫正。临床原理

  3. 应鼓励患者实施应激管理实践,以改善应对技术并管理应激诱发的症状加重。临床原理

  4. 如果有经过适当培训的临床医生,应向盆底压痛的患者提供适当的手法物理治疗技术(例如,解决盆腔、腹部和/或髋部肌肉触发点、延长肌肉挛缩、释放疼痛性瘢痕和其他结缔组织限制的动作)。应避免骨盆底强化运动(例如凯格尔运动)。标准(证据强度:A级)

口服药物 

  1. 临床医生在咨询患者风险和获益后,可能会开具药物性疼痛管理药物(例如,尿液镇痛药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物/非阿片类药物)。IC/BPS 的药物疼痛管理原则应与其他慢性疼痛疾病的治疗原则相似。临床原理

  2. 阿米替林、西咪替丁、羟嗪或戊聚糖多硫酸盐可作为口服药物给药(按字母顺序列出;无隐含等级)选项(证据强度:B、B、C 和 B 级)

  3. 临床医生应告知正在考虑戊聚糖多硫酸盐的患者黄斑损伤和视力相关损伤的潜在风险。临床原理

  4. 口服环孢素 A 尤其适用于对气腾和/或曲安奈德无效的 Hunner 病变患者。选项(证据强度:C级)

膀胱内滴注

  1. DMSO、肝素和/或利多卡因可作为膀胱内治疗给药(按字母顺序列出;无等级暗示)。选项(证据强度:C、C 和 B 级)

程序

  1. 麻醉下膀胱镜检查可进行短时低压水肿扩张作为治疗选择。选项(证据强度:C级)

  2. 如果存在 Hunner 病变,则应进行电疹(激光或电烙术)和/或注射曲安奈德。建议(证据强度:C级)

  3. 如果其他治疗未充分改善症状和生活质量,则可给予胸罩内注射肉毒杆菌毒素 A。患者必须愿意接受治疗后可能需要间歇性自我导尿的可能性。选项(证据强度:C级)

  4. 如果其他治疗不能提供充分的症状控制和生活质量改善,可以进行神经调节试验。如果神经刺激试验成功,则可以植入永久性神经刺激装置。选项(证据强度:C级)

手术

  1. 对于有以膀胱为中心的症状的精心挑选的患者,或者当存在终末期小纤维化膀胱时,所有其他治疗均未能提供足够的症状控制和生活质量改善时,可以进行大手术(例如,置换膀胱术、尿液改道联合或不联合膀胱切除术)。选项(证据强度:C级)

不应提供的治疗

以下治疗似乎缺乏疗效和/或似乎伴随着不可接受的不良事件特征。有关研究细节和理由,请参阅指南正文。

  1. 不应长期口服抗生素。标准(证据强度:B级)

  2. 不应在研究性研究环境之外进行卡尔梅特-盖林芽孢杆菌的膀胱内滴注。标准(证据强度:B级)

  3. 不应提供高压、长时间的水肿。建议(证据强度:C级)

  4. 不应提供全身(口服)长期糖皮质激素给药。建议(证据强度:C级)

目的

      本指南的目的是为临床医生和患者提供有关如何识别间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC / BPS)的指导;进行有效的诊断过程;并采取治疗,目标是最大限度地提高症状控制和患者生活质量(QoL),同时最大限度地减少不良事件(AE)和患者负担。本文件中建议的战略和方法来自循证和共识进程。IC/BPS命名法是一个有争议的问题。为清楚起见,小组决定将该综合征称为IC/BPS,并认为这些术语是同义词。关于IC/BPS的文献不断扩展;小组指出,本文件构成一项临床战略,并非要作严格解释。对于特定患者,最有效的方法最好由个体临床医生和患者决定。随着与IC/ BPS相关的科学的发展和改进,这里提出的策略将需要修改,以保持与临床护理的最高标准保持一致。

方法论

      进行了一项系统评价,以确定与IC/BPS的诊断和治疗相关的已发表文章。从1983年1月1日至2009年7月22日,使用MEDLINE数据库对英语出版物进行了文献检索,使用了术语“间质性膀胱炎”,“膀胱疼痛综合征”,“膀胱疼痛综合征”和“盆腔疼痛”以及捕获已知用于这些综合征的各种诊断程序和治疗方法的关键词。美国泌尿外科协会 (AUA) 更新文献综述流程,其中定期进行额外的系统评价,以根据新发表的相关文献保持指导货币,该流程确定了另外 31 篇与治疗相关的文章。2022年的更新文献综述(检索日期:06/2013 – 01/2021)确定了63项研究,其中53项被添加到证据库中。这些出版物被用来创建指南的大部分治疗部分。临床前研究(例如动物模型)、儿科研究、评论和社论被淘汰。检查综述文章参考文献,以确保纳入所有可能相关的研究。使用美国无法获得的治疗方法,草药或补充剂治疗的研究,或报告多种干预措施导致结局信息崩溃的研究也被排除在外。只要超过50%的患者是IC/BPS患者,对混合患者组(即,一些患者没有IC/BPS)的研究就会被保留。仔细检查了同一患者组的多份报告,以确保仅包含非冗余信息。在少数情况下,个别研究是关于特定治疗的唯一报告。由于个别研究中的样本量很小,因此单项研究不被认为是构建基于证据的陈述(即标准、建议或选项)的充分和可靠的证据基础。这些研究被用于适当地支持临床原则。

IC/BPS 诊断和整体管理

      该评价显示,没有足够的出版物从证据基础上解决IC/BPS诊断和总体管理问题。因此,该算法的诊断和管理部分(见图1)作为临床原则或专家意见提供,如果出现意见分歧,则使用改进的Delphi技术达成共识。1临床原则是关于泌尿科医生或其他临床医生广泛同意的临床护理组成部分的陈述,医学文献中可能有也可能没有证据。专家意见是指根据专家组成员的临床培训、经验、知识和判断,通过专家组协商一致达成的声明,而这些陈述没有证据。

IC/BPS 治疗

       在处理方面,原始文献检索中共有86篇文章符合纳入标准;作为2014年更新文献综述过程的一部分,检索了另外31项相关研究。2022年的更新文献综述(检索日期:06/2013 – 01/2021)确定了63项研究,其中53项被添加到证据库中。提取研究类型(例如,随机对照试验 (RCT)、随机交叉试验、观察性研究)、治疗参数(例如剂量、给药方案、随访持续时间)、患者特征(即年龄、性别、症状持续时间)、AE 和主要结局(由研究作者定义)的数据。大多数研究的主要结局指标是某种形式的患者评级症状量表,包括间质性膀胱炎症状指数(ICSI),间质性膀胱炎问题指数(ICPI)和视觉模拟量表(VAS)。供不应求的是客观参数和安慰剂对照试验。

个体研究的质量和证据强度的确定

      使用Cochrane偏倚风险工具评估作为随机对照试验或交叉试验的个别研究的质量。2由于安慰剂效应在IC/BPS患者对照试验中很常见,任何可能损害随机化或盲法完整性的明显程序偏差都会导致该特定试验的偏倚风险增加。由于没有广泛同意的观察性研究质量评估工具,因此没有评估单个观察性研究的质量。

        证据强度的分类在概念上与单个研究的质量不同。证据强度是指针对特定问题可用的证据主体,包括考虑研究设计、单个研究质量、研究结果的一致性、样本量的充分性以及样本、环境和治疗的通用性。AUA将证据强度分为A级(进行良好的RCT或异常强大的观察性研究),B级(具有某些程序或推广性弱点或通常较强的观察性研究)或C级(不一致,样本量小或存在可能混淆数据解释的其他问题的观察性研究)。由于在没有安慰剂对照的情况下,这种情况的治疗数据难以解释,因此完全由缺乏安慰剂对照组的研究(即观察性研究)组成的证据体系被分配了C级的强度等级。

表 1:AUA 命名法

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AUA 命名法

      将语句类型链接到证据强度。AUA命名法系统明确地将陈述类型与证据的强度、确定性水平以及小组关于利益与风险/负担之间平衡的判断联系起来。1标准是指令性声明,即一项行动应该(利大于风险/负担)或不应该(风险/负担大于收益)根据A级(高确定性水平)或B级(中等确定性)证据进行。建议是指导性声明,即应根据C级(低确定性水平)证据采取行动(利大于利/负担)或不应(风险/负担大于收益)采取行动。选项是非指令性陈述,将采取行动的决定留给个体临床医生和患者,因为益处和风险/负担之间的平衡似乎相对相等或似乎不清楚;A 级(高质量)、B 级(中等质量)或 C 级(低质量)证据支持该选项。在该指南的治疗部分,大多数陈述都是Option,因为大多数治疗在先验不易识别的一部分患者中显示出有限的疗效。小组对这些数据的解释表明,对于特定患者,益处与风险/负担之间的平衡不确定或相对相等,是否使用特定治疗是临床医生在充分考虑患者先前的治疗史,当前生活质量的情况下,最好由了解患者的临床医生做出的决定, 首选项和值。

文献的局限性

    小组在充分认识到IC/BPS文献的局限性的情况下开展工作,这些文献包括:定义不明确的患者群体或异质群体;以及群体。样本量小;许多研究缺乏安慰剂对照,导致可能高估疗效;随访时间短;以及使用各种结局指标。

背景

定义

      膀胱疾病复合体包括一大群有膀胱和/或尿道和/或盆腔疼痛、下尿路症状和无菌尿培养的患者。IC/BPS是该综合体的一部分。该小组使用了尿动力学和女性泌尿外科学会(SUFU)商定的IC / BPS定义:“在没有感染或其他可识别原因的情况下,被认为与膀胱相关的不愉快的感觉(疼痛,压力,不适),与持续超过六周的下尿路症状有关。2选择该定义是因为它允许在相对较短的症状期后开始治疗,从而防止在需要更长症状持续时间(即六个月)的定义中可能发生的治疗暂停。在临床实践中应避免使用研究或临床试验中使用的定义;如果采用这些标准,许多患者可能会被误诊或诊断和治疗延迟。

流行病学

     由于没有客观标志物来确定IC/BPS的存在,因此很难进行确定其患病率的研究。基于人群的IC/BPS患病率研究使用了三种方法:询问参与者是否曾经被诊断出患有该病症的调查(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有这种疾病(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有这种疾病(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有这种疾病(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有这种疾病(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有这种疾病(自我报告研究);调查询问参与者是否曾经被诊断出患有进行问卷调查,以确定是否存在提示IC / BPS的症状(症状评估);以及用于识别人群中被诊断患有 IC/BPS(临床医生诊断)的个体数量的行政计费数据。毫不奇怪,使用不同的方法会产生截然不同的流行率估计。

自我报告研究

     美国的两项大规模研究利用自我报告来估计IC/BPS的患病率。第一次是作为1989年全国健康访谈调查(NHIS)的一部分进行的,第二次是1988年至1994年间进行的第三次全国健康和营养检查调查(NHANES III)的一部分。两项研究都使用了相同的IC/BPS定义。参与者被问及:“您是否曾经出现过持续超过3个月的膀胱感染症状(例如膀胱疼痛和尿频)?然后,那些给出积极反应的人被问到,“当你有这种情况时,你被告知你患有间质性膀胱炎或膀胱疼痛综合征吗?对这两个问题的肯定性回答被认为界定了IC/BPS的存在。从这两项研究中获得的患病率估计值几乎相同。在NHIS中,总患病率为每100 000人500例,妇女的患病率为每100 000人865例。6在NHANES III中,患病率为每100,000人470人,包括每100,000名男性60人和每100,000名女性850人。6这相当于美国各地约有83,000名男性和120万女性。

IC/BPS 症状

     多项研究使用各种不同的病例定义来估计 IC/BPS 症状的患病率。一项针对1,331名17-71岁芬兰女性的邮寄问卷调查发现,可能的IC / BPS症状为0.45%。4另一项针对美国太平洋西北部管理式医疗人群中25-80岁登记者的问卷邮寄研究发现,根据所使用的定义,6-11%的女性和2-5%的男性出现IC / BPS症状。5波士顿地区社区卫生研究的研究人员对30-79岁的黑人,西班牙裔和白人样本的泌尿系统症状进行了挨家挨户的访谈。6他们使用六种不同的定义确定了IC / BPS症状,得出的患病率估计范围为0.6%至2.0%。在这些定义中,症状在女性中通常比男性常见两到三倍,但没有观察到种族/民族的明显差异。有关IC / BPS症状的问题包含在2004年版的美国护士健康研究(NHS)中,该研究适用于58至83岁的女性。7在这组女性中,IC/BPS症状的患病率为2.3%。患病率随着年龄的增长而增加,从 65 岁以下女性的 1.7% 增加到 80 岁或以上女性的 4.0%。在维也纳的一个自愿健康检查项目中,对981名19-89岁的奥地利妇女进行的一项研究中,IC/BPS症状的患病率被确定为0.3%(每10万人中有306人)。

     更多信息在另外三篇论文中提供,这些论文报告了兰德间质性膀胱炎流行病学(RICE)研究的数据。RICE研究的目标之一是制定IC / BPS病例定义,用于流行病学研究,该研究具有已知的敏感性和特异性,可用于流行病学研究。Berry等人(2010)报告了文献综述,结构化专家小组流程和电话访谈验证研究的结果,以得出IC / BPS定义。9作者指出,现有的流行病学定义中没有一个具有高敏感性或高特异性。由于这一过程,出现了两个定义。一种具有高敏感性,可在 81% 的时间内正确识别 IC/BPS 病例(特异性为 54%),另一种具有高特异性,在 83% 的时间内正确排除非 IC/BPS 病例(敏感性为 48%)。定义包含在 11 项调查表中。定义见表2;小组指出,这些是流行病学病例定义,不适合用作诊断标准。

表2:RICE BPS/IC案例定义10

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      Berry等人(2011)使用调查问卷来确定美国成年女性中IC / BPS的患病率。这项研究得出的患病率估计为2.7%至6.53%(约330万至790万18岁或以上的美国女性)。只有9.7%符合定义的女性报告曾接受过IC / BPS诊断。Suskind等人(2013)修改了用于男性的病例定义,并使用来自NIH慢性前列腺炎症状指数的附加病例定义来评估IC / BPS与男性慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP / CPPS)之间的患病率和重叠。11该研究得出,IC/BPS 的患病率估计为 2.9% 至 4.2%,CP/CPPS 的患病率为 1.8%。两种综合征之间的重叠约为17%。作者指出,这些发现表明,IC/BPS在男性中的患病率接近其在女性中的患病率;因此,在男性人群中,它的诊断可能大大不足。

临床医生诊断

      1994年和1995年,NHS的女性参与者通过邮寄问卷询问她们是否曾被诊断患有“间质性膀胱炎(不是尿路感染)”。在具有积极反应的参与者中,进行病历审查以确认医生的诊断,包括由泌尿科医生进行的膀胱镜检查。使用这些方法,IC/BPS的患病率在NHS I队列中为52/100,000,在NHS II队列中为67/100,000。12随后的研究使用来自俄勒冈州波特兰大都市区Kaiser Permanente Northwest管理式护理人口的行政账单数据进行了研究。5IC/ BPS患者通过电子病历中存在ICD-9代码595.1(“间质性膀胱炎”)来识别,诊断的患病率为每100,000名女性中有197例,每100,000名男性中有41例。

典型病程和合并症

     IC/BPS 最常见于 40 岁以上的个体,但根据对该疾病的怀疑指数和用于诊断疾病的标准,诊断可能会延迟。13例如,在欧洲研究中,通常使用更严格的标准进行诊断,平均年龄比美国的典型年龄大。在 18-36% 的女性中,经近期培养证实的尿路感染 (UTI) 病史可在就诊时发现,但随后的培养结果为阴性。最初,患者报告单一症状(如排尿困难、尿频或疼痛)并随后进展为多种症状的情况并不少见。症状发作,在此期间症状突然加剧数小时,数天或数周,并不少见。IC/BPS 女性既往盆腔手术(尤其是子宫切除术)和肛提肌疼痛的发生率较高,提示创伤或其他局部因素可能导致症状。19然而,重要的是要注意,其他手术(如子宫切除术或腹腔镜检查)的高发生率可能是漏诊的结果,并不一定表明外科手术本身是导致症状的因素。IC/BPS 与其他不明原因的疾病(如纤维肌痛 (IBS)、慢性疲劳综合征、干燥综合征、慢性头痛和外阴痛)共存也很常见。20, 21这些关联表明,某些患者可能存在系统性失调。最后,IC/BPS 患者经常出现精神健康障碍,如抑郁和焦虑。虽然这些症状在一些IC/BPS患者中可能是反应性的,但也有一些证据表明可能存在一种常见的生物学机制。例如,IC/ BPS与恐慌症之间的联系已经从遗传连锁研究中提出。22, 23

IC/BPS 概念化 

       目前尚不清楚IC/BPS是否为原发性膀胱疾病,或者IC/BPS的膀胱症状是否为由其他原因引起的继发性现象。然而,来自多个来源的汇聚数据表明,IC/ BPS可以被概念化为膀胱疼痛障碍,通常与排尿症状和其他系统性慢性疼痛疾病有关。具体而言,IC/BPS 可能是一种膀胱疾病,是更全面的全身性疾病的一部分,至少在一部分患者中是这样。Clauw及其同事(1997)提出了这种概念化的初步观察结果。他指出,在慢性盆腔疼痛患者中,其他慢性重叠疼痛状况(COPCs)如IC,IBS,慢性疲劳综合征和纤维肌痛往往同时发生。NIH资助的慢性盆腔疼痛研究多学科方法(MAPP)研究网络进行的更全面的研究发现,44%的IC / BPS患者至少有一个额外的COPC。具有广泛疼痛的IC / BPS患者具有更严重的泌尿系统症状,更严重的心理社会症状和功能,较差的QoL,并且随着时间的推移症状轨迹恶化。 25-27 此外,显示广泛疼痛的 IC/BPS 患者表现出中枢神经生物学疼痛致敏的多种指征,与定量感觉试验、fMRI(功能性磁共振成像)和炎症标志物相关。这些发现意味着这些疾病可能存在共同的中枢发病机制和病理生理学。

      考虑到这些数据,有人认为IC/BPS是影响膀胱和其他躯体/内脏器官的超敏反应性疾病家族的成员,并且有许多重叠的症状和病理生理学。另一个假设是,IC/BPS可能只是疼痛与非疼痛性膀胱过度活动综合征(OAB)连续体的一部分。

     IC/BPS 是一种异质性临床综合征。尽管患者表现为与尿频和强烈排尿冲动相关的膀胱/盆腔疼痛和压迫/不适等相似症状,但 IC/BPS 中也存在亚组或表型。一些 IC/BPS 患者具有以膀胱为中心的表型(例如,Hunner 病变、膀胱容量小、膀胱内局部麻醉可改善疼痛)。有亨纳病变的患者应与没有亨纳病变的患者治疗不同(声明 19 和算法)。其他人有盆底表型(例如,检查时盆底压痛)。具有这一特征的女性对盆底手动物理治疗的反应更好(声明12)。第三组有系统性或广泛性症状,其特征是存在“广泛疼痛”26(盆外明显的非泌尿系统疼痛)、COPC(例如纤维肌痛、IBS)、25广泛的社会心理困难(例如,焦虑、抑郁、当前和终生应激水平较高、早期生活和成人创伤性事件、负面影响、疾病应对不良)、或多症状性、多综合征 (PSPS) 表现,伴有多器官系统广泛存在躯体症状。

对社会心理功能和生活质量的影响

      IC/ BPS对社会心理功能和QoL的影响是普遍和阴险的,损害工作生活,心理健康,人际关系和一般健康。6IC/BPS 患者的 QoL 比对照组差。抑郁症的发病率也更高。此外,IC/BPS 患者的疼痛、睡眠功能障碍、灾难性、抑郁、焦虑、压力、社交功能困难和性功能障碍明显多于非 IC/BPS 年龄匹配的女性。C/BPS对QoL的影响与类风湿性关节炎和终末期肾病一样严重。IC/BPS 女性的健康相关 QoL 比子宫内膜异位症、外阴痛或 OAB 女性更差。鉴于IC/BPS在患者一生中会导致相当大的发病率,并在他们最有生产力的年份失去工作,因此显着的负面心理和QoL影响并不奇怪。

      性功能障碍对IC/BPS患者的QoL有特别重要的影响。在 IC/BPS 患者中,性功能障碍为中度至重度与对照组相比,发生率较高。在治疗难治性 IC/BPS 的女性中,性功能差是精神 QoL 差的主要预测因素。47疼痛似乎介导性功能障碍及其对QoL的相关影响。患有 IC / BPS 的成年女性报告的青春期、欲望和性高潮频率与对照组报告的相似,但在成年期,当 IC / BPS 患者报告疼痛明显增加时,发生率会有所不同,并且时疼痛和恐惧程度更高。

     IC/BPS症状与社会心理功能和QoL之间的紧密联系清楚地表明了优化IC/BPS症状治疗的至关重要性。成功治疗医疗状况显然会带来功能和QoL的改善。对治疗的反应与总体 QoL 的改善有关。此外,对治疗的反应与性功能和睡眠的改善有关,同时QoL的改善。

成本

量化IC/BPS对美国医疗保健系统的经济负担是困难的,因为缺乏客观的诊断标志物,导致其真实患病率的不确定性。与IC/BPS相关的直接成本是通过医生就诊、处方药、门诊程序和住院治疗产生的。这些成本大于糖尿病、抑郁症、高血压和哮喘的人均年平均直接成本。49 

它们在美国的地理区域也比其他泌尿系统疾病更一致。50由于病情的慢性,这些成本通常会持续数年。IC/BPS的间接成本,包括离开工作的时间和工作时的生产力损失,特别重要,因为这种情况主要影响工作年龄的成年人,特别是25-50岁的妇女。社会心理成本,如未开展的社会,教育和职业相关活动,以及情绪困扰,抑郁,社会孤立和QoL减少尚未得到衡量,但几乎可以肯定的是是实质性的。

      对从多个数据库提取的数据的分析,包括医疗保险和医疗补助服务中心,国家卫生统计中心,医疗支出小组调查,NHANES,退伍军人事务部,全国儿童医院和相关机构协会,以及1994年至2000年间的各种私人数据集,显示正式诊断为IC / BPS的人从3700万美元增加到6600万美元,增加了29%。同样,与BPS相关的直接年度成本从4.81亿美元上升到7.5亿美元(金额标准化为1996-1998年的值)。501992年至2001年期间,到医生办公室就诊的比率增加了三倍,到医院门诊就诊的比率增加了两倍。50在此期间,只有门诊手术就诊率下降,这可能归因于基于症状的方法而不是更传统的基于程序的诊断评估的诊断转变。50虽然这些发现被认为反映了IC / BPS的认识和诊断的提高,但现有证据表明,在诊断为IC / BPS的患者中,超过92%的办公室就诊是泌尿科医生。50相比之下,归因于IC / BPS的访问是在各种不太具体的代码下发现的,包括尿频,与女性生殖器官相关的其他特定症状,或与女性生殖器官相关的其他未指定症状。50这些发现表明,误诊和诊断不足仍然很常见,特别是在初级保健机构中。

      IC/BPS对个体患者的经济负担甚至大于对整个医疗保健系统的影响。诊断为IC/BPS后的平均年度医疗保健费用比年龄匹配对照高2.0至2.4倍。一项针对239名被诊断患有IC并在管理式医疗环境中接受护理的女性的研究发现,平均费用为6,614美元,其中处方药为1,572美元,门诊医疗服务费用为3,463美元。此外,被诊断患有IC / BPS的女性将比诊断患有相同疾病的男性患者承担更高的平均成本。一项针对在门诊泌尿科中心接受护理的43名女性的横断面研究发现,基于医疗保险费率的IC / BPS诊断相关的年度直接费用为每人3,631美元,而基于非医疗保险费率的估计费用几乎是该金额的两倍。51间接个人成本是通过查询三个月内因症状造成的工资损失来估计的。19%的IC / BPS患者报告工资损失,导致平均年度成本为4,216美元。与症状轻微的女性相比,这些间接成本在症状严重的女性中最大。这些额外费用虽然数额明显很大,但未能反映与共同存在的条件相关的经济负担。

患者表现

症状 

     疼痛(包括压力和不适感)是 IC/BPS 的标志性症状。典型的 IC/BPS 患者不仅报告与膀胱充盈相关的耻骨弓上疼痛(或压力、不适),而且报告整个骨盆疼痛,包括尿道、外阴、阴道、直肠以及下腹部和背部等生殖器外位置。Warren及其同事(2006)发现,通过使用“盆腔疼痛”作为关键描述符,他的人口中有100%符合病例定义。重要的是,“疼痛”一词应包括广泛的描述词。许多患者使用其他词语来描述症状,特别是“压力”,实际上可能否认疼痛。53, 55最后,特定食物或饮料加重的疼痛,和/或膀胱充盈时加重的疼痛,和/或排尿后改善的疼痛,促成了IC/BPS的敏感病例定义。

     典型 IC/BPS 患者也可能出现明显的尿急和尿频,但由于这些症状可能提示其他疾病,因此它们并不完全表明存在 IC/BPS。排尿频率几乎是普遍的(一个人群的92%)但不能将 IC/BPS 患者与其他下尿路疾病区分开来。尿频改变对于评估对治疗的反应很有价值,但对诊断帮助不大。尿急也极为常见(同一人群的 84%),尿急被认为是 OAB 的特征性症状,可使诊断混乱。

      与OAB患者相比,IC / BPS患者所经历的紧迫性可能存在质的差异;IC / BPS患者可能会经历更持续的排尿冲动,这与国际尿失禁协会的经典定义相反,“排尿的迫切需求难以推迟”。56, 57通常,IC/BPS 患者排尿以避免或缓解疼痛。然而,OAB 患者排尿以避免尿失禁。尿急和尿频的症状可能先于疼痛症状。17与IC/ BPS相关的疼痛的一个关键特征是,膀胱充盈(“疼痛性膀胱充盈”)和/或由于疼痛,压力或不适(“疼痛性尿急”)引起的强烈排尿冲动,疼痛恶化。在一项研究中,据报道,发生频率,紧迫感和疼痛的全症状复合体的中位时间为两年。

男性 IC 患者的临床表现

      从历史上看,男性的IC/BPS被认为是相对不寻常的,男女比例为10:1。3, 59然而,过去二十年来不受控制的临床系列研究表明,男性IC/ BPS的发病率可能高于先前观察到的。5, 60男性的IC/BPS是通过识别与女性诊断相同的症状复合体来诊断的。也就是说,如果该男子符合IC/BPS定义所确定的标准(即尿频、“疼痛性尿急”和/或“膀胱充盈疼痛”),则可以假定他患有该疾病。在MAPP研究中,招募了患有IC / BPS和/或CP / CPPS的男性和女性,大约3/4的男性有“膀胱充盈疼痛”和/或“疼痛紧迫感”的症状,与IC / BPS一致。数据表明,IC/BPS和CP/CPPS在男性中的重叠性被低估了。并且,如果询问膀胱疼痛/储存症状,许多具有CP / CPPS样症状的男性实际上可能患有IC / BPS。患有IC / BPS的男性不太可能报告会阴疼痛是他们最麻烦的症状。相反,患有 IC/BPS 的男性更容易出现耻骨弓上压痛。早期临床症状可能始于轻度排尿困难或尿急。轻度症状可能进展为重度排尿频、夜尿和耻骨弓上疼痛。临床表现反映了女性 IC/BPS 患者的临床表现。体格检查时,耻骨弓上压痛与外部(会阴)压痛和内部(提肌)压痛/痉挛一起常见。对于 IC/BPS 男性,膀胱水力扩张的膀胱镜检查通常显示弥漫性肾小球。 56 内镜检查中肾小球的存在太不具有特异性,无法诊断 IC/BPS。在 IC/BPS 患者中,膀胱镜检查可发现 Hunner 病变。 61 一些数据表明,汉纳溃疡在男性 IC/BPS 患者中更常见。

男性 IC/BPS 与慢性前列腺炎的比较

    CP/CPPS,或 NIH III 型前列腺炎,其特征在于会阴,耻骨上区域,睾丸或阴茎尖端的疼痛。排尿或射精往往会加重疼痛。排尿症状,如膀胱排空不完全感和尿频也很常见,但疼痛是 CP/CPPS 的主要定义特征。很明显,定义CP / CPPS的临床特征与先前描述的IC / BPS的临床特征非常相似。一般而言,小组认为,对于疼痛被认为与膀胱有关,或有“膀胱充盈痛”和/或“疼痛性紧迫性”症状的男性,应大力考虑IC/BPS的诊断。然而,同样很明显的是,某些男性的症状符合两种情况(IC / BPS和CP / CPPS)的标准。在这种情况下,治疗方法可以包括已建立的IC / BPS疗法以及CP / CPPS更具特异性的其他疗法。有趣的是,一些针对 CP/CPPS 患者的研究在麻醉下膀胱肾小球的发生率很高。此外,在这些 CP/CPPS 患者中的经验性 IC/BPS 策略已证明临床症状有所改善。

诊断

诊断方法 

       IC/BPS 的诊断可能具有挑战性。患者表现为多种症状、体格检查结果和临床检查反应。这种复杂性会导致严重的误诊、诊断不足和延迟诊断。67在临床实践中,没有足够的文献构成IC/BPS诊断的证据基础。鉴于所采用的疾病有许多定义,并且大多数试验的重点是国家糖尿病研究所、消化和肾脏疾病(NIDDK)诊断标准(请注意,NIDDK诊断标准不适合在临床试验之外使用),缺乏证据并不奇怪。64 68因此,下面标题为“诊断”的部分基于临床原则或专家意见,当出现意见分歧时,使用改进的Delphi技术达成共识。本节旨在为临床医生和患者提供一个框架,以确定IC / BPS的诊断是否合适;它并不是为了取代个体临床医生面对特定患者的判断和经验。

准则声明

诊断

准则声明1

基本评估应包括仔细的病史采集、体格检查和实验室检查,以记录 IC/BPS 的特征症状和体征,并排除可能引起患者症状的其他疾病。

临床原理

     IC/BPS 的临床诊断需要仔细的病史采集、体格检查和实验室检查,以记录该疾病的特征性基本症状,并排除感染和其他疾病(参见图 1:IC/BPS 诊断和治疗算法)。临床病史应包括有关症状持续时间的问题。IC 是一种慢性疾病,症状应持续至少 6 周,并记录尿培养阴性以用于感染。应记录每天排尿次数、持续排尿冲动的感觉以及疼痛、压力或不适的位置、特征和严重程度。还应注意痛、排尿困难、男性射精疼痛以及女性疼痛与月经的关系。 

      体格检查应包括腹部和盆腔检查,注意肿块、压痛和疝气的存在。盆腔检查应包括触诊外生殖器、女性膀胱底和两性尿道。应触诊两性骨盆底肌肉的压痛部位和触发点。应记录膀胱、尿道、阴道和直肠的盆腔支撑。重点评估以排除阴道炎、尿道炎、前列腺压痛、尿道憩室或其他潜在的疼痛或感染源非常重要。有关更详细的讨论,请参阅Weiss 2001。73当怀疑感染时,应进行抗生素治疗试验。如果症状消退,可以考虑一个疗程的抗生素抑制,以允许完全康复。应对所有患者进行简短的神经系统检查以排除隐匿性神经系统问题,并评估膀胱排空不完全以排除隐匿性潴留。

       基本的实验室检查包括尿液分析和尿培养。对于未评估的血尿患者,应进行适当的血尿检查,并考虑对烟草暴露患者进行检查,因为吸烟者患膀胱癌的风险很高。即使在尿液分析阴性患者中,也可以进行尿培养,以检测具有临床意义但用试纸或显微镜检查不易识别的较低水平的细菌。

准则声明 2

应获得基线排尿症状和疼痛程度,以测量后续治疗效果。临床原理

     重要的是要建立基线值,以便评估以后的治疗反应。非常低的排尿频率或高排尿量应促使我们努力寻找其他诊断。至少应使用一天的排尿日志来确定是否存在 IC/BPS 特有的低容量频率排尿模式。然后,这些值可用于确定是否发生了对治疗的临床显着反应。同样,自我报告仪器,如泌尿生殖疼痛指数(GUPI),ICSI或ICPI可用于建立标准化的症状谱基线,以便以后评估治疗反应。然而,这些自我报告工具仅用于确定基线症状值;它们不是建立诊断的有效工具。

       对于报告疼痛或其他不适描述符(如压力)的患者,也应评估孤立的疼痛成分。本评估的目的是收集有关疼痛/不适位置、强度和特征的信息,并确定加剧或减轻疼痛或不适的因素。有几种方法可以评估疼痛和不适。经过验证的问卷(如GUPI或ICSI)可用于收集全面的症状信息,包括除疼痛或不适以外的症状。 78   76, 77 1至10 Likert风格的VAS是一种简单,易于管理的仪器,可以捕获疼痛强度。疼痛身体图可用于表现为更全面的疼痛综合征或“广泛疼痛”的患者。 26 应询问患者的疼痛特征(例如,烧灼感、刺痛)或提供疼痛形容词检查表(例如,McGill 疼痛问卷 – 简写形式)。 79 还应询问患者已知会加重或改善疼痛或不适的因素。应询问患者是否因膀胱充盈(“膀胱充盈疼痛”)而疼痛加重和/或排尿强烈冲动是由于疼痛、压迫感或不适(“疼痛性尿急”),因为这些是 IC/BPS 的特征性症状。

      该信息是建立IC/BPS诊断的重要组成部分,提供了评估治疗的基线,并用于确定进入治疗算法的适当水平。许多患者表现为疼痛症状,提示累及多个器官系统。PSPS 问卷可用于评估跨多个器官系统广泛存在躯体症状的 PSPS 表现。在这种情况下,应考虑胃肠病学,神经病学,风湿病学,妇科,疼痛诊所专家和其他学科的多学科团队。

细菌性膀胱炎、尿路结石、阴道炎等疾病以及膀胱原位癌和慢性细菌性前列腺炎等不太常见的疾病具有明显的症状重叠,必须系统地排除或识别并适当治疗。其他检查的作用可以支持诊断,但对 IC/BPS 的特异性较差。80临床医生应仔细权衡特定检查的潜在风险和负担与患者的潜在益处。例如,尿动力学评估可以识别膀胱出口梗阻或逼尿肌过度活动。在低膀胱容量时发现感觉紧迫感,伴或不伴逼尿肌过度活动,对于 IC/BPS 并不具有特异性。

一般而言,只有当检查结果会改变治疗方法时,才应进行其他检查。如表1所述,评估的一个关键目标是识别和排除可能引起症状的其他疾病。与膀胱镜检查、尿动力学和放射学影像学检查相比,钾敏感性试验 (PST) 不会导致其他疾病的识别。事实上,在一些替代性疾病中,包括细菌性膀胱炎和放射性膀胱炎,它始终呈阳性。81如果患者有 IC/BPS 的典型症状(例如,由疼痛引起的尿频,随着膀胱充盈而增加,排尿后改善),则临床医生将在排除其他疾病后开始治疗。PST 结果不会改变此决定。阳性检测与现有临床计划一致。阴性检测不会改变临床计划,因为 26% 符合严格的 NIDDK IC/BPS 标准的患者检测结果为阴性。81PST的另一个建议的作用是确定尿路上皮功能障碍患者的亚群。81因此,从理论上讲,PST可能有助于确定最有可能对尿路上皮恢复治疗有反应的患者。然而,迄今为止的证据显示预测价值很小。PST研究结果并未预测戊聚糖聚硫酸盐(PPS)至少改善50%81或联合肝素和三环类抗抑郁药治疗。82PST研究结果也没有预测PPS与环孢菌素A的随机试验的成功。 83

在一项研究中,改良 PST 的发现预测了对膀胱内透明质酸的反应84但这种治疗在美国没有使用,来自两个大型多中心随机对照试验的未发表数据未能证明其疗效。此外,PST是痛苦的,并且有可能引发严重的症状发作。鉴于惠益匮乏,小组得出结论认为,风险/获益比对于常规临床使用来说太高。

准则声明3

     当诊断有疑问时,应考虑膀胱镜检查和/或尿动力学检查。这些检查对于在无并发症的临床表现中做出诊断不是必需的。专家意见

     当 IC/BPS 诊断有疑问或需要从膀胱镜检查中收集的信息来指导治疗时,膀胱镜检查和尿动力学检查适合作为诊断方法的一部分。膀胱镜检查的价值在于排除可能类似于 IC/BPS 的疾病以及识别 Hunner 病变。膀胱癌、膀胱结石、尿道憩室和膀胱内异物等实体的识别最一致地通过膀胱镜检查完成。因此,对这些实体的怀疑是膀胱镜检查诊断使用的指征。然而,尚无公认的膀胱镜检查结果可诊断 IC/BPS。导致IC / BPS诊断的唯一一致的膀胱镜发现是Hunner在1918年最初描述的一个或多个炎症性病变或溃疡。 85 有证据表明,Hunner 病变在 50 岁以上的 IC/BPS 患者中更常见。 86, 87 对于怀疑亨纳病变的患者,应进行膀胱镜检查,以评估是否存在亨纳病变(声明 4)。

      这些病变可能在急性期(发炎、易碎、剥脱的区域)或更慢性的阶段(变白、非出血区域)确定。图谱可用于促进Hunner病变的视觉诊断,因为已经报道了膀胱镜外观的变化。89肾小球(针尖瘀点出血)可在膀胱镜检查中检测到,但这些病变对于 IC/BPS 是非诊断性和非特异性的,常见于可能与 IC/BPS 共存或被误诊为 IC/BPS 的其他疾病,例如慢性未分化盆腔疼痛或子宫内膜异位症。对于因其他疾病接受膀胱镜检查的无症状患者,也可能出现肾小球。如果存在性质不确定的病变,但不属于常规诊断过程的一部分,并且存在穿孔风险,则可能需要膀胱活检以排除其他病变。

      当膀胱镜检查在麻醉下进行水肿扩张时,解释与IC / BPS诊断相关的发现变得更加复杂。水解法差异很大。在调查分析的临床实践中,每次疗程的水肿发作的持续时间,压力和次数差异很大。鉴于方法不同,发现肾小球在水肿膨胀(小于80 cm H 2 O,少于 5 分钟)是可变的,与临床表现不一致。出于同样的原因,无肾小球可导致对临床表现符合 IC/BPS 的患者进行假阴性评估。此外,在接受放疗的患者、存在与化疗或毒性药物暴露相关的活动性膀胱癌、膀胱衰竭患者以及没有任何泌尿系统症状的患者中,可见肾小球。因此,常规临床使用水肿不是建立 IC/BPS 诊断诊断所必需的。 

      如果其他症状来源仍不清楚,则可进行膀胱镜检查。如果进行水肿以确定是否存在Hunner病变或作为治疗,则应指定该技术并确定膀胱容量。临床医生和患者了解膀胱容量何时严重降低(由于纤维化导致的低容量)是有用的。

       与膀胱镜检查一样,对于 IC/BPS,没有公认的尿动力学诊断标准。检测方法可能出现显著不适,IC/BPS 患者的发现不一致。膀胱充盈期间报告的膀胱感觉可能正常或明显异常,可能是由于膀胱感觉功能的主观性质。充盈疼痛(超敏反应)与 IC/BPS 一致。大多数患者的充盈压力和依从性正常。逼尿肌过度活动 (DO) 见于约 12-20% 的 IC/BPS 患者。98在这些情况下,可能很难确定诊断是单独使用 DO 还是 IC/BPS 与 DO 联合使用。单独使用 DO 的患者可能在膀胱充盈期间报告不适,并且可能对抗毒蕈碱药物无反应。然而,如果患者也符合IC/BPS的临床定义标准,那么诊断这两种疾病是合理的。盆底肌功能障碍可能表现为静息尿道压力过高、与疼痛诱发的盆底肌功能障碍相关的括约肌松弛不良引起的功能性膀胱出口梗阻,以及非松弛的盆底肌肉导致的膀胱抑制导致的收缩力差。因此,尿动力学评估可能提供有关伴随排尿功能障碍的信息。尿动力学评估可能有用的具体指征包括怀疑任何性别的出口梗阻、逼尿肌收缩力差的可能性,或其他可解释为什么患者最初对一线治疗无效的疾病。然而,一般而言,不建议将尿动力学用于常规临床应用以建立 IC/BPS 诊断。

准则声明4

对于怀疑Hunner病变的患者,应进行膀胱镜检查。专家意见

      50岁以上的男性或女性在膀胱镜检查中更容易出现Hunner病变,因此对50岁以上的IC / BPS患者进行膀胱镜检查是合理的。识别 Hunner 病变和引导 Hunner 患者进行更有效治疗(例如,曲安奈德和/或电疹)的几率较高,与办公室膀胱镜检查相关的轻度不适相平衡。对于常规治疗失败但以前从未接受过膀胱镜检查的患者,也应考虑膀胱镜检查,以评估是否存在 Hunner 病变。在既往膀胱镜检查中报告异常结果的患者中,如果临床医生不清楚异常结果是什么,可以进行膀胱镜检查以直接可视化。 

     最近的一项系统评价和荟萃分析表明,具有 Hunner 病变的 IC/BPS 与没有 Hunner 病变的 IC/BPS 代表不同的表型。100大多数亨纳病变患者对旨在解决这些病变的治疗会有反应(见声明19)。因此,对于怀疑有Hunner病变的患者,膀胱镜检查的早期诊断是合理的,而不需要他们在推荐膀胱镜检查之前失败其他行为或药物治疗。如果在膀胱镜检查中发现Hunner病变,可以进行曲安奈德注射和/或电弧化;对于曲安奈德和/或电泡治疗失败的患者,可提供口服环孢素 A (CyA) 和/或其他多模式治疗(见图 1)。

     尽管比较研究表明,亨纳病变患者年龄较大,尿频和夜尿量增加,更高的 ICSI 分数,86, 和较低的膀胱容量与没有Hunner病变的患者相比,鉴于临床症状的重叠,膀胱镜检查仍然是诊断是否存在Hunner病变的唯一可靠方法。大多数 Hunner 病变可在局部麻醉下通过办公室膀胱镜检查诊断,无水肿。虽然大多数 IC/BPS 患者可能耐受办公室柔性膀胱镜检查,但有些患者可能更愿意在麻醉下进行膀胱镜检查。能够在麻醉下轻轻扩张膀胱可能会带来额外的Hunner病变,这些病变可能在一些患者中随着腹胀而出血。图谱可用于促进Hunner病变的视觉诊断,因为已经报道了膀胱镜外观的变化。104传统上,病变发炎且易碎,具有星状外观,血管从中心放射,伴有或无凝血。或者,它们可能在外观上变白而没有炎症或出血,或者可能有红色瀑布出血外观伴膀胱扩张。临床医生应在膀胱镜检查的早期阶段寻找并绘制出Hunner病变的位置,因为病变可能在膀胱充盈期间开始出血,并可能在以后被遮挡。

      50岁以上的男性或女性在膀胱镜检查中更容易出现Hunner病变。Doiron等人显示,与50岁以下的患者相比,50岁以上患者的Hunner病变患病率显着更高(14.9%vs. 7.8%,p= 0.0095)。86在MAPP研究中,Hunner病变在50岁以下患者的膀胱镜检查中发现,19.7%在50至70岁之间,54.5%在70岁以上。87在另一项临床研究中,Hunner病变分别在30岁以下,30至60岁和60岁以上的患者中发现8.6%,23.8%和55.6%。105因此,向50岁以上的男性和女性提供膀胱镜检查是合理的,因为在这个年龄组中识别Hunner病变的几率更高,并且识别Hunner患者并指导他们进行更有效治疗的潜在益处(见声明19)超过潜在风险。小组认为,不建议对每个IC/BPS患者进行膀胱镜检查,因为对于Hunner病变患病率低得多的年轻患者,其获益/风险比是不利的。亨纳病变可能同时存在于男性和女性中。在男性中,CP/CPPS和IC/BPS之间可能存在重叠。对于表现为慢性盆腔疼痛且膀胱充盈加重、与尿频和强烈排尿冲动相关、CP/CPPS 的诊断有疑问或对 CP/CPPS 的常规治疗无反应的男性,应高度警惕 Hunner 病变。在一项病例系列中,检查了32名根据NIDDK分类被诊断患有CP / CPPS并且对行为和药物治疗无效的男性,41%(32人中有13人)在膀胱镜检查中患有Hunner病变。排尿量小于 150 mL 的男性比排尿量超过 150 mL 的男性更可能出现 Hunner 病变。

管理方针

      关于IC/BPS典型过程的已发表文献是相互矛盾的。一些研究表明,IC/BPS是一种慢性疾病,病程起伏不定,平均而言,随着时间的推移几乎没有改善,而其他研究表明,大多数患者似乎随着时间的推移而改善。鉴于研究是在不同的患者群体上进行的,并且具有不同的目的(例如,记录疾病过程与在对照试验的背景下治疗疾病),因此相互矛盾的信息并不奇怪。然而,很明显,对IC / BPS病理生理学的理解有限,并且大多数治疗方法都针对症状控制。此外,治疗研究表明,对于大多数患者,没有一种单一的治疗随着时间的推移效果很好。在确定更明确有效的治疗方法之前,应根据每位患者的特定症状调整治疗方法,以优化QoL。为了以最佳方式治疗表现更复杂的患者和/或当标准治疗方法无效时,泌尿科医生可能需要与其他临床医生合作,如初级保健提供者、执业护士、注册营养师、物理治疗师、疼痛专家、胃肠病学家和/或妇科医生。

       本节旨在为临床医生和患者提供确定最佳治疗方法的框架和策略(见图1);它并不是为了取代个体临床医生面对特定患者的判断和经验。

 准则声明5

     治疗决策通常应在共同决策后做出,并告知患者风险、潜在益处和替代方案。除亨纳病变患者外,初始治疗应为非手术治疗。专家意见 

       与本指南的先前版本相比,此更新不再将治疗分为一线到六线。临床医生不需要采用线性算法或上一指南中描述的从一线治疗到六线治疗的层次结构进行。相反,治疗分为行为/非药物,口服药物,膀胱滴注,手术和大手术。除亨纳病变患者(见声明19)外,初始治疗应为非手术治疗。可提供并行的多模式治疗。小组作出这一改变是为了强调共同决策、个体患者因素和临床判断是治疗选择中最重要的因素。

      教育,自我保健和行为矫正对任何治疗计划都至关重要(声明9-11)。此外,对于盆底压痛的患者,如果有经过适当培训的临床医生,应提供物理治疗(声明12)。虽然一些患者可能选择从教育、行为矫正或单独物理治疗开始,但其他患者将受益于伴随的口服和/或膀胱内治疗。作为共同决策的一部分,临床医生应就所有适用的选项向患者提供咨询,告知其风险和益处。有关个别治疗的详细信息,请参阅“治疗”部分。

       设定合理的期望至关重要。虽然大多数患者能够达到可接受的QoL,但很少有人完全缓解。大多数患者有持续的基线症状和间歇性症状发作。患者必须在耐受残余症状与寻求不太可能提供额外缓解的高风险治疗之间取得平衡。可以提前制定可靠的发作治疗计划(例如,用局部麻醉剂及时滴注膀胱),以减轻压力并改善 QoL。

以适当的时间间隔记录症状至关重要。应继续有效的治疗(单独或联合治疗)。应停止无效治疗(声明6)。

准则声明6

       应定期重新评估治疗效果,并停止无效治疗。临床原理 

       IC/BPS治疗替代方案的特点是,大多数治疗可能使一部分患者受益,但没有一种治疗能够可靠地使大多数或所有患者受益。因此,特定患者缺乏特定治疗的益处并不罕见。因此,如果对某种疗法进行了具有临床意义的试验而没有疗效,则应停止治疗,并考虑其他治疗替代方案,然后应考虑其他治疗替代方案。这种做法可以减少费用,负担,副作用和患者的风险。

准则声明7

       应开始多模式疼痛管理方法(例如,药物治疗、负荷管理、手法治疗,如果可行)。应持续评估疼痛管理的有效性,因为它对生活质量很重要。如果疼痛管理不充分,则应考虑采用多学科方法,并适当转诊患者。

临床原理 

     由于 IC/BPS 的潜在病理生理学尚不清楚,因此治疗目标是控制症状和优化 QoL。有效的疼痛管理是 QoL 的重要组成部分,特别是对于复杂的患者表现,可能需要多学科、多模式的方法。请参阅关于疼痛管理的声明13,全面讨论疼痛管理。  

准则声明8

     如果多次治疗方法后未出现改善,应重新考虑 IC/BPS 诊断。临床原理

如果通常的 IC/BPS 治疗不能改善症状,那么临床医生应重新审视 IC/BPS 的诊断,并考虑是否存在产生症状的未识别疾病。这种考虑可能需要额外的诊断性检查和/或转诊至适当的专科医生。

 IC/BPS 的治疗类别

      小组评估了每种治疗的现有数据,以确定特定干预措施是否显示出足够的疗效,可以作为替代治疗。检查了可用的研究类型(随机对照试验、观察性研究)、单项研究的质量、各项研究结局的一致性以及样本、环境和干预措施的普遍性,并确定了总体证据强度。个别研究的质量在概念上与整体证据强度的分类不同。例如,个别研究可能具有高质量,但如果结果相互矛盾,或者样本不能很好地推广到指南所针对的患者群体,那么证据强度可能会被降级。 

考虑了收益和风险/负担(即AE)之间的平衡。小组从严重性、持续时间和可逆性的角度对潜在的AE进行了概念化。关于严重性,潜在的AE在危害QoL的程度上有所不同。药物副作用从轻微到无法忍受不等。某些手术和物质可能出现罕见但危及生命的 AE(例如,膀胱内注射卡介苗卡介苗 (BCG) 的脓毒症,或与大手术相关的风险)。关于AE的持续时间,一些AE要么随着时间的推移而减少和/或随着治疗的停止而容易停止。然而,一些AE在治疗停止后可以持续很长时间(例如,在换尿管注射肉毒杆菌毒素A [BTX-A])治疗后几个月,一些患者需要间歇性自我导管插入术。AEs的可逆性也各不相同。一些药物副作用(例如PPS引起的黄斑损伤)是不可逆的。大手术也是不可逆的。 

     每套治疗方法如下。大多数治疗被指定为选项,除了盆底压痛(标准)和曲安奈德注射和/或Hunner病变的电灼表现(推荐)情况下的物理治疗。在大多数情况下,选择办法的指定反映了小组的判断,即在某一特定治疗的惠益与风险/负担之间的平衡方面存在不确定性。不确定因素的一个来源是,小组认为,大多数治疗可能使治疗前不易识别的一部分患者受益,但没有一种治疗能够可靠地使大多数或所有患者受益。因此,平均而言,对于特定患者,大多数治疗在收益和风险/负担之间的平衡方面存在不确定性。当现有研究似乎证明有效,但暴露于特定治疗的患者总数很少(例如,西咪替丁研究)时,也存在不确定性。在这种情况下,小组认为,抽样量小是不确定性的另一个来源。对于一种指定为选项(口服PPS)的治疗,有几项随机试验可用。在本案中,现有证据得出了相对确定性的判断,即惠益与风险/负担之间的平衡大致相等,因为试验相互矛盾,并且将治疗指定为一种选择是最恰当的。

     鉴于对IC/BPS的病理生理学因果因素缺乏了解,以及治疗目标是控制症状以优化QoL的后果,小组认为,最合适的做法是,只要对某些患者证明有疗效并且严重危害的风险较低,就将治疗保留为临床选择。相比之下,Hunner病变的发生被指定为推荐(基于C级证据),因为关于益处(大而持续的治疗效果)明显超过风险/负担的事实几乎没有不确定性。同样的理由导致手动物理治疗被指定为标准,如果有经过适当培训的临床医生。 

行为/非药物治疗

准则声明9

应向患者提供有关膀胱功能正常、IC/BPS 的已知和未知信息、可用替代治疗方案的益处与风险/负担、未发现单一治疗对大多数患者有效的事实,以及可接受的症状控制可能需要在实现之前试验多种治疗方案(包括联合治疗)的事实。

临床原理

      应向患者进行膀胱功能正常以及 IC/BPS 的已知和未知知识的教育。应让患者意识到,这通常是一种需要持续和动态管理的慢性疾病,并且没有发现单一治疗对大多数患者有效。充分的症状控制是可以实现的,但可能需要试验多种治疗方案,以确定对该患者有效的方案。应告知患者,确定有效的止痛方案可能需要对不同药物进行多次试验,以确定对该特定患者产生最佳效果的药物。此外,应告知患者,鉴于 IC/BPS 的慢性性质,典型病程包括症状加重和缓解。

准则声明10

     应讨论并实施可以改善症状的自我保健实践和行为矫正。临床原理

     临床经验和有限的文献表明,改变某些行为可以改善某些IC / BPS患者的症状。109建议患者意识到并避免特定行为,这些行为对特定患者来说是可重复的,使症状恶化,这是适当的,并且可以在疾病过程中提供一些控制感,这可能是一种毁灭性的折磨。行为矫正策略可能包括:通过限制液体或额外补液来改变尿液的浓度和/或体积;在膀胱或会阴上施加局部热或冷;避免某些已知对IC/BPS患者常见的膀胱刺激物的食物,如咖啡或柑橘类产品;使用排除饮食来确定哪些食物或液体可能导致症状;非处方产品(如营养保健品,甘油磷酸钙,非那吡啶);应用于超敏反应触发点和区域的技术(例如,应用热或冷);管理IC / BPS突发事件的策略(例如冥想,图像);骨盆底肌肉放松;和膀胱训练与冲动抑制。110-114在一些患者中,其他可控的行为或状况可能会使症状恶化,包括某些类型的运动(例如,骨盆底肌肉锻炼 - 见下文物理治疗),,穿紧身衣服和便秘的存在。已经描述了耀斑的触发因素和耀斑的自我管理策略。114

NIDDK赞助了一项多中心试验,该试验的重点是治疗幼稚的IC / BPS患者。所有患者都接受了标准化的教育和行为矫正计划(EBMP),包括增加对膀胱和排尿的理解,管理压力和疼痛症状的技术,液体摄入的管理,膀胱训练和冲动抑制,以及避免食品和饮料“症状触发因素”。45%的EBMP安慰剂组患者(n=136)在总体反应评估中明显或适度改善,这表明即使没有活性药物,自我护理实践和行为矫正也有显着益处。111

准则声明11

       应鼓励患者实施应激管理实践,以改善应对技术并管理应激诱发的症状加重。临床原理

心理压力通常与疼痛敏感性升高有关。115, 116在实验室研究中,应激会增加 IC/BPS 症状。117有效应对家庭、工作和/或过去的创伤经历是症状管理的重要组成部分。对具体应对策略的建议超出了本指南的范围。然而,临床医生和患者应认识到应激源是症状加重的触发因素,应鼓励和协助患者向应激管理或心理咨询师寻求针对这些问题的适当支持。

    临床医生还可能希望酌情包括多学科协助,以管理尽可能多的因素,这些因素似乎会诱发或加重每个患者的症状。这些因素可能包括IBS,子宫内膜异位症,复发性阴道炎/前庭炎,月经周期阶段发生的严重可预测耀斑,惊恐发作,抑郁症等。

 准则声明12

      如果有经过适当培训的临床医生,应向盆底压痛的患者提供适当的手法物理治疗技术(例如,解决盆腔、腹部和/或髋部肌肉触发点、延长肌肉挛缩、释放疼痛性瘢痕和其他结缔组织限制的动作)。应避免骨盆底强化运动(例如凯格尔运动)。标准 (证据强度:A级)

许多 IC/BPS 患者表现出骨盆底肌肉组织压痛和/或束带,以及其他软组织异常。19, 73目前尚不清楚这些肌肉异常通常是原发性疼痛(引起相关的继发性膀胱疼痛)还是IC / BPS原发性膀胱疼痛引起的继发性现象。无论其病因如何,当存在这种软组织异常时,临床经验和有限但高质量的文献表明,手动物理治疗可以提供症状缓解。118-123具体来说,Fitzgerald等人(2012)报告了RCT的结果,该RCT测试了12周内10次60分钟的肌筋膜物理治疗(MPT),与女性IC / BPS患者的全球治疗按摩(GTM)相比。在3个月时,59%的MPT组报告中度或显着改善,而GTM组为26% - 这是一个统计学上显着的差异。MPT组的疼痛、尿急、频率和评分在 ICSI、ICPI 和 FSFI 方面的改善也大于 GTM 组,尽管差异无统计学意义。非常重要的是,没有证据表明针对骨盆底强化的物理治疗(如凯格尔运动)可以改善症状,事实上,这种类型的盆底治疗可能会使病情恶化。

适当的手法物理治疗技术包括解决盆腔、腹部和/或髋部肌肉触发点、延长肌肉挛缩、释放疼痛性疤痕和其他结缔组织限制的动作。124不幸的是,并非所有社区都有适当的物理治疗专业知识和经验。在缺乏适当专业知识的情况下,不推荐主要旨在加强盆底的常规形式的盆腔物理治疗。没有设计良好的研究评估其他形式的按摩或其他形式的身体锻炼的可能治疗作用,尽管针对一般放松的干预措施已被证明对大多数其他形式的慢性疼痛有帮助,并且可以推荐给IC / BPS患者。

准则声明13

      临床医生在咨询患者风险和获益后,可能会开具药物性疼痛管理药物(例如,尿液镇痛药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物/非阿片类药物)。IC/BPS 的药物疼痛管理原则应与其他慢性疼痛疾病的治疗原则相似。

  临床原理

      疼痛是QoL的有效破坏者;疼痛管理应是治疗方法的一个组成部分,并应在每次临床就诊时评估其有效性。尽管IC/BPS是一种慢性疼痛综合征,但对于这些患者慢性疼痛的有效药物治疗知之甚少。109,21, 125该小组的临床经验反映了有效疼痛管理的多种方法,从执业泌尿科医生的初级管理到使用包含麻醉/疼痛专家的多学科团队。有关如何解决此问题的决定取决于相关临床医生的判断和经验,患者症状的严重程度以及专业知识和资源的可用性。

药物治疗的目标是找到以最小的副作用提供显着缓解疼痛的药物/药物。疼痛管理工具包括尿液镇痛药,非甾体抗炎药,麻醉剂以及用于慢性疼痛的各种非麻醉药物,这些药物是从治疗抑郁症,癫痫,心律失常等中“借用”的。

      鉴于目前的知识水平,IC/BPS的药理疼痛管理原则应与其他慢性疼痛状态的治疗原则相似。目前,尚无方法可以预测哪种药物最有可能缓解特定IC / BPS患者的疼痛。临床医生和患者应意识到,药物与其他疗法联合的多模式方法可能是最有效的。此外,症状耀斑的有效治疗可能需要一种疼痛治疗方案,并具有一定的灵活性来管理耀斑相关的突破性疼痛。由于全球阿片类药物危机,建议明智地使用慢性阿片类药物,并且只有在与患者做出知情决策并定期随访以评估疗效、不良副作用、依从性以及滥用或误用的可能性之后。应优先使用非阿片类药物替代药物来治疗疼痛。CDC发布了关于开具阿片类药物以管理慢性疼痛的指南126AUA在2016年发表了一份关于阿片类药物使用的立场声明。

疼痛管理的一些基本原则包括:

  1. 患者和临床医生的权利和责任应在一开始就明确说明;这可以采取疼痛管理“合同”的形式。

  2. 所有麻醉处方必须来自单一来源。

  3. 增加药物剂量应与改善日常生活活动的功能(例如,工作、养育子女、性亲密、运动能力)有关,而不仅仅是缓解疼痛。患者和临床医生应在这些领域设定共同目标。

  4. 需要持续麻醉治疗的患者应主要使用长效麻醉剂进行治疗。小剂量的短效麻醉剂可用于“突破性”疼痛。

  5. 多模式治疗可能有助于最大限度地减少麻醉剂使用和耐受风险。麻醉药物应与其中一种非麻醉药物联合使用。

  6. 应考虑补充治疗(例如,物理治疗、咨询/疼痛心理、负荷管理),因为它们可以最大限度地减少对止痛药的依赖。

     重要的是,患者要明白,找到提供有效疼痛控制的药物或药物组合需要“试错”的处方方法。应确定每种镇痛药的疗效,并且一次只能滴定一种药物;否则不可能评估某种药物对疼痛评分的影响。起始剂量应始终为可用的最小剂量,滴定应以频繁的间隔进行,以疼痛评分和副作用为指导。这需要患者和临床医生之间的频繁接触。对于患者和处方临床医生来说,重要的是要了解,随着患者继续服用药物数周,一些副作用实际上有所改善。如果这些副作用不是无法忍受的,那么应该引导患者度过这一时期。使用这些疼痛管理的一般指南,通常可以确定可显着缓解IC / BPS患者疼痛的止痛药或止痛药组合。患者和临床医生应该意识到,100%的疼痛缓解通常无法实现;疼痛管理的重点是最大限度地减少不适,并最大限度地提高患者在日常生活中的功能。

        疼痛管理最好由主治临床医生和/或多学科团队或其他疼痛专家完成,应由个体临床医生与患者协商后确定。有顽固性疼痛和/或复杂表现的患者可能需要转诊至其他专科医生处,以达到满意的疼痛控制。重要的是要注意,仅靠疼痛管理并不能构成IC/ BPS的充分治疗;疼痛管理是治疗的一个组成部分。在可能的情况下,患者也必须接受膀胱相关症状的治疗。

口服药物

准则声明14

    阿米替林、西咪替丁、羟嗪或戊聚糖多硫酸盐可作为二线口服药物给药(按字母顺序列出;无等级暗示)。选项(证据强度:B、B、C 和 B 级)

     阿米替林(证据强度:B级)一项随机对照试验报告,口服阿米替林(25 mg,每日滴定,持续数周,如果耐受,每日 100 mg)在 4 个月时优于安慰剂(治疗组的 63% 临床改善,而安慰剂组为 4%)。两项观察性研究报告了类似的发现,50%-64% 的患者在长达 19 个月的随访中,使用类似的给药方案有临床显著改善。 128, 129 AE非常常见(高达79%的患者),虽然不会危及生命,但具有损害QoL的巨大潜力(例如,镇静,嗜睡,恶心)。药物副作用是退出研究的主要原因。现有数据表明,从低剂量(例如 10 mg)开始,如果耐受,逐渐滴定至 75-100 mg 是可接受的给药方案。鉴于阿米替林似乎在AE极有可能损害QoL的情况下使一部分患者受益,因此被指定为一种选择。Foster及其同事(2010)报告将患者随机分配到75mg阿米替林或安慰剂,所有参与者都接受标准化的教育和行为矫正计划。治疗分析的意图表明,在三个月时,全球反应评估(GRA)定义为中度或显着改善的每组的成功比例在统计学上相似(药物 - 55%;安慰剂 - 45%)。然而,在药物组中能够滴定至至少50mg的患者具有更高的改善率 - 66%(显着大于安慰剂组)。值得注意的是,标准化教育和行为矫正计划本身就产生了可观的改善率。

      西咪替丁(证据强度:B级) 一项随机对照试验报道,口服西咪替丁(400 mg,每日两次)在治疗三个月后,在总症状、疼痛和夜尿方面显著优于安慰剂。130两项观察性研究报道,口服西咪替丁(300 mg,每日两次或 200 mg,每日三次)导致 44%-57% 的患者报告在随访间隔 1 年和 2 年以上时有临床显著改善。131, 132没有报告任何AE。鉴于在暴露于药物的少量总样本(n = 40,包括RCT)的背景下,西咪替丁可能使没有显着AE的患者亚群受益的可能性,缺乏足够数量患者的长期随访数据,以及其与其他药物相互作用的潜力,口服西咪替丁被指定为一种选择。

      羟嗪(证据强度:C级)一项随机对照试验报告,与安慰剂组患者(13%)相比,治疗组(23%)中更多的患者对口服羟嗪的反应持续六个月(如果耐受,每日10mg滴定至50mg,持续数周)的临床显着改善;在这项试点研究中,这种差异没有统计学意义(研究是一个完整的因子设计,包括一个PPS臂,下面讨论)。一项观察性研究报告称,92% 的患者经历了临床显著的改善(25 mg 每日滴定至 75 mg,持续数周);本研究中的患者均有全身性过敏,可能代表对羟嗪有反应的患者亚群。

      AE很常见(高达82%的患者,但在随机对照试验中报告AE的安慰剂和治疗组患者比例相似),并且通常不严重(例如,短期镇静,虚弱)。小组对随机对照试验和观察性研究之间的不同发现进行了解释,以表明惠益与风险/负担之间平衡的不确定性。鉴于缺乏严重的AE以及药物可能使一部分患者受益的可能性,口服羟嗪的给药被指定为一种选择。

戊聚多硫酸盐(证据强度:B级)。PPS是唯一经FDA批准的用于治疗IC / BPS的口服剂,也是迄今为止用于IC / BPS的研究最多的口服药物。由于有七项随机试验报告了500多名患者的证据(包括五项比较PPS与安慰剂的试验,一项检查PPS剂量反应效应的试验,以及一项比较PPS与CyA的试验),因此没有使用关于PPS的大量观察性研究。证据强度被归类为B级,因为尽管个别试验质量很高,但试验的结果相互矛盾。

      在纳入PPS和安慰剂组的五项试验中,有四项是随机对照试验。一项多中心随机对照试验报告称,PPS(200 mg,每日两次)和安慰剂患者在四个月的随访总症状评分方面无差异,两组患者临床显著改善率有统计学意义(分别为 56% 和 49%)。97一项纳入羟嗪和PPS-羟嗪组的弱能试验也报告,PPS(100 mg,每日三次)和安慰剂患者之间6个月时的任何测量参数均无统计学意义差异,且比例统计相似,报告有所改善(PPS 28%与安慰剂13%)。133Mulholland及其同事(1990年)和Parsons及其同事(1993年)的另外两项试验报告说,与安慰剂患者相比,在三个月时,与安慰剂患者相比,PPS患者(分别为28%和32%)报告改善的比例显着更高。135, 136两项试验均给予100毫克PPS每日三次。第五项试验是随机交叉设计;来自阶段A(交叉之前)的数据最有用,因为它们没有任何可能持续到阶段B的影响。137该试验报告,与安慰剂组(15%)相比,PPS组(44%)疼痛改善的患者比例(44%)具有相同方向的急迫和频率趋势,有统计学意义。一项没有安慰剂对照组的开放标签随机试验将 PPS 与 CyA 进行了比较,并报告称,与 PPS 患者相比,CyA 患者的临床显著改善率(83%)(21%)有统计学意义。138剂量反应试验也缺乏安慰剂对照组,并报告在八个月时经历临床显着改善的患者比例没有差异(300毫克每日 - 50%;600毫克每日 - 40%; 900毫克每日 - 45%)。在  clinicaltrials.gov  上对相关未发表试验的检索显示,由强生公司赞助的NCT00086684因缺乏疗效而被提前终止。该试验比较了100毫克PPS每日一次,100毫克PPS每日三次,安慰剂24周。主要结局是ICSI至少减少30%。回应者的比例在统计学上无法区分:安慰剂 - 48/118(40.7%);PPS 100毫克,每日一次 - 51/128(39.8%);PPS 100毫克,每日三次 - 52/122(42.6%)。

      总体而言,这项相对高质量的证据表明,与安慰剂治疗(13%至49%)相比,预计PPS临床上显着改善的患者比例(21%至56%)之间存在大量重叠。一项纳入PPS和安慰剂组的五项试验的荟萃分析显示,相对风险比为1.69,具有统计学意义,但临床上有些弱,相对风险比为1.69(95%可信区间= 1.16至2.46)。AE率相对较低(10%至20%的患者),通常不严重,治疗组和安慰剂组相似。总体而言,小组认为,这些调查结果提供了某种确定性,即平均而言,益处与风险/负担之间的平衡相对相等,并且与其他口服治疗类似,口服PPS可能只使一部分患者受益,这些患者在先验中不易识别。因此,口服PPS的管理被指定为一种选择。请注意,有证据表明 PPS 对亨纳病变患者的疗效较低。

准则声明15

临床医生应告知正在考虑戊聚糖多硫酸钠的患者黄斑损伤和视力相关损伤的潜在风险。临床原理

      最近有报道称,一种独特的视网膜色素性黄斑病与 PPS 的使用有关。症状包括阅读困难,对低光或减少的光照环境的缓慢调整以及视力模糊。初步证据包括病例报告和小病例系列,但随后的大型回顾性队列研究证实了这种关联。黄斑病的患病率在 PPS 使用者中差异很大,但似乎与 PPS 暴露的累积量有关。鉴于这些担忧,FDA于2020年6月批准了PPS的新警告标签。它指出:

  • 在开始 PPS 治疗之前,应获取所有患者的详细眼科病史。

  • 对于既往有眼科疾病的患者,建议在开始治疗前进行全面的基线视网膜检查。

  • 此外,建议所有患者在开始治疗后 6 个月内进行视网膜检查,并在继续治疗的同时定期进行。如果视网膜发生色素变化,则应重新评估持续治疗的风险和益处,因为这些变化可能是不可逆的。

准则声明16

    口服环孢素 A 尤其适用于对气腾和/或曲安奈德无效的 Hunner 病变患者。选项(证据强度:C级)

     一项使用口服 PPS 组进行比较的随机试验报告,CyA(3 mg/kg/天,分为两剂)导致 75% 的患者在治疗 6 个月后出现临床显著改善,而 PPS 对照组的这一比例为 19%。138此外,38%的CyA组报告频率降低50%,而PPS组为0%。两项观察性研究报告了类似的高疗效,包括治疗六周后91%的患者疼痛显着缓解,伴有频率降低和排尿量增加144经过平均一年的治疗,87%的患者报告说他们没有疼痛,排尿参数也有类似的改善。182在第二项研究中,一些患者已经随访了五年多,只要维持药物治疗,就会继续报告疗效。145在随机试验中,CyA组的AE率(94%)高于PPS组(56%),CyA组有三个严重的AE(血压升高,血清肌酐增加),PPS组有一个严重的AE(肉眼血尿)。138在观察性研究中,AE率从30%到55%不等,包括高血压,牙龈增生和面部毛发生长。144, 145

2014年的更新文献综述检索了两项新的观察性研究。一项回顾性研究146汇集了来自三个中心的发现(俄克拉荷马州泌尿科专家 - USO;斯坦福大学 – SU;肯塔基大学 -英国)。本文报告了总共44名患者,随访时间从平均15个月(USO)到平均30个月(SU和英国)。总体而言,59%的患者报告了有意义的反应,其测量是基于GRA的改善或ICSI评分降低50%。只要维持药物治疗,改善通常就会保持。然而,与无病变的患者相比,Hunner病变患者的成功率要高得多(29/34;85%)(3/10;30%)。此外,作者指出,没有Hunner病变的患者有改善,其改善程度与Hunner病变患者不同。AE率很高,大约一半的患者报告至少一种AE。AEs 包括血清肌酐升高(部分病例可通过向下调整剂量进行治疗)、高血压(使用抗高血压药物治疗)、脱发、皮肤淋巴瘤、口腔溃疡和急性痛风(使用别嘌呤醇治疗)。在34例Hunner病变患者中,尽管29/34(85%)成功缓解,但其中6例患者停止了对AE的药物治疗,最终成功率为68%(23/34)。

Ehren及其同事(2013)评估了10例Hunner溃疡患者对CyA的反应16周(3mg / kg /天,持续12周,最后四周减少剂量)。147这些研究人员还测量了膀胱一氧化氮作为治疗效果的推定标志物。ICSI和ICPI评分在治疗期间下降(基线平均症状评分16,治疗12周降至8,停药两周后上升至12;基线平均问题评分14,第12周降至6,CyA停药两周后上升至9。所有患者在基线时均出现膀胱一氧化氮形成升高,随着治疗逐渐减少,随着治疗的停止而开始升高。另有6名患者因副作用(腹泻、腹痛、胆红素升高;n=5)或被排除(UTI;n=1)而退出。

在一项针对 26 例难治性 IC/BPS 患者(包括 7 例 Hunner 病变患者)的前瞻性研究中,患者每天两次接受 3 mg/Kg 的 CyA 治疗,持续 3 个月。148根据3个月时的治疗意图分析,31%的患者报告GRA量表有所改善,ICSI为15%,ICPI评分为19%。在单因素分析中,Hunner病变的存在与ICSI和ICPI评分改善>50%相关,但结果并不精确(OR=15.4;95% CI:1.7 – 224.6;p=0.01和OR=11.3;95% CI:1.11 – 114.4;p=0.04)。据报道,在治疗三个月后肾功能下降,然后在停药后一至两个月改善至基线水平。

综上所述,这些数据表明持续疗效,特别是在亨纳病变或活动性膀胱炎症患者中;然而,由于接受治疗的患者人数相对较少,缺乏关于大量患者的长期随访数据,以及出现严重AE(例如免疫抑制、肾毒性)的可能性,小组认为,在权衡利与风险/负担方面仍然存在一些不确定性。因此,决定使用口服CyA是一种选择。服用CyA的患者应密切监测,特别是肾功能和血压。监测方案还应考虑肝毒性、高尿酸血症、低镁血症、血液学异常和恶性肿瘤的风险,尤其是皮肤癌和淋巴瘤。

膀胱内滴注

准则声明17

       DMSO、肝素和/或利多卡因可作为膀胱内治疗给药(按字母顺序列出;无等级暗示)。选项(证据强度:C、C 和 B 级),DMSO(证据强度:C级) 两项随机交叉试验报告了膀胱内DSMO对IC/BPS患者的疗效。鉴于安慰剂效应可能持续很长时间,如果报告(即在交叉之前),仅检查第一阶段的数据。在第一项研究中,盲法评估者使用尿动力学和排尿参数来评估患者改善情况(“客观标准”)和患者总体改善评级(“主观标准”)。 149 方案是四次50cc 50%DMSO的治疗,每两周滴注一次,保留15分钟;患者在治疗后一个月进行评估。在第1阶段结束时,评估人员指出93%的DMSO患者和35%的安慰剂患者得到改善。患者改善评分与DMSO组的评估员评级相似(87%),高于安慰剂组的评估员评级(59%)。第二项试验使用六次每周滴注,并报告47%的DMSO(未指定保留间隔)的患者在三个月时与BCG(两小时保留)滴注组的0%相比有所改善。

       本研究中没有安慰剂组,数据在两个阶段之间没有细分。一些使用类似制剂和滴注方案的观察性研究,从每周到每月到PRN,随访间隔几个月到几年,报告有效率为25%至90%。 151-153 AE率在各项研究中差异很大,可能反映了作者对AE构成的不同阈值,但似乎并不严重。鉴于现有数据,特别是所报告的疗效率范围很广,膀胱内滴注DMSO被指定为一种选择。如果使用DMSO,则面板建议将滴注停留时间限制在15-20分钟;DMSO迅速吸收到膀胱壁中,较长的保持时间与显着的疼痛有关。DMSO通常作为“鸡尾酒”的一部分给药,其中可能包括肝素,碳酸氢钠,局部类固醇和/或利多卡因制剂。自原始指南报告发表以来发表的新研究将 DMSO 与肝素、氢化可的松、碳酸氢钠、布比卡因和/或曲安奈德相结合。 154-158 在6周至12个月的随访时间,有效率从61%到70%不等,一些研究还报告了排尿参数和经过验证的问卷的显着改善。小组注意到,如果临床医生选择使用“鸡尾酒”制剂,那么他或她应该意识到,DMSO可能会增强其他物质的吸收,从而有可能从利多卡因等药物中产生毒性。没有临床研究涉及这些制剂相对于单独DMSO或各种鸡尾酒的安全性和增加的功效。

      肝素(证据强度:C级)三项观察性研究报告了使用膀胱内肝素的发现。在10cm中使用10,000 IU肝素3每周三次无菌水,持续三个月,保留一小时,三个月时56%的患者报告临床上有显着改善。159一部分应答者继续治疗长达一年,导致40%的患者总体上报告在一年内持续缓解。在5毫升蒸馏水中使用25,000 IU,每周两次,持续三个月,三个月时72.5%的患者报告显着缓解。160当肝素与利多卡因(40,000 IU肝素,3ml 8.4%碳酸氢钠与8ml 1%或2%利多卡因联合使用;见Parsons [2005],膀胱内注射利多卡因)以及与利多卡因和曲安奈德(20,000单位肝素,20ml 2%利多卡因,40mg曲安西诺酮;见膀胱内注射利多卡因下的Butrick)联合使用时,也报告了疗效。

    作为2014年更新文献综述的一部分检索的两项新研究报告了肝素与碱化利多卡因联合滴注的结果。一项研究是随机双盲安慰剂对照交叉;另一个是前瞻性的观察设计。交叉研究(Parsons等人,2012)报告说,在单次滴注后12小时,50%的患者报告对主动滴注的成功反应,疼痛减轻42%,但只有13%的患者报告对安慰剂滴注的成功反应伴随着疼痛减轻21%。163观察性研究(Nomiya等人,2013)每周进行一次滴注,持续12周,并对患者进行随访6个月。164应答者的比例从第1周的33.3%上升到完成12次滴注后一个月的90%,然后在最后一次滴注后6个月减少到16.7%。在最后一次滴注后约 2 个月,还报告了 OSSI 和 OSPI 评分、疼痛 VAS、排尿量、频率和夜尿的显著改善。

AE很少见,看起来很小。在没有安慰剂对照试验的情况下,很难知道益处和风险/负担之间的平衡。看来,膀胱内注射肝素本身并与其他物质联合使用可能使一部分患者受益。由于这些原因,它被指定为选项。

利多卡因(证据强度:B级)一项多中心随机对照试验报道,治疗后 3 天和 10 天(10 mL PSD597;碱化 200 mg 利多卡因专利组合,序贯滴注 8.4% 碳酸氢钠,每日一次,连续 5 天,保留 1 小时),与安慰剂组患者相比,治疗组(分别为 30% 和 24%)的临床改善较多(10% 和 11.5%, 分别);这些差异在第3天有统计学意义,但在第10天没有统计学意义。165在该试验中,安慰剂对照阶段之后是开放标签阶段;在五次治疗后的开放标签阶段,54%的患者在三天时和48%的患者在十天时报告显着改善。现有的观察性研究报告了更高的短期疗效率。161, 166, 167碱化增加了利多卡因的尿路上皮渗透,因此有望提高疗效,但它也可以增加全身吸收和潜在的毒性。没有已发表的研究直接比较利多卡因与碱化和不碱化。在大型妇科实践的一个系列中,不含碳酸氢盐的利多卡因鸡尾酒(20,000单位肝素,20毫升2%利多卡因,40毫克曲安奈德)改善了73%BPS / IC患者的症状。162 

没有研究直接比较不同的利多卡因浓度。在一项开放标签试验中,患者最初接受 40,000 单位肝素、8 mL 1% 利多卡因和 3 mL 8.4% 碳酸氢钠,成功率为 75%。利多卡因浓度提高到2%后,成功率提高到94%。161AE 通常不严重,但包括排尿困难、尿道刺激和膀胱疼痛。

鉴于膀胱内滴注利多卡因似乎可以缓解一部分患者,但缓解是短期的(即少于两周),并且该过程可能与疼痛相关,因此这种治疗替代方案被指定为一种选择。

肝素或 PPS 可单独添加到利多卡因中。在一项比较利多卡因加PPS与单独使用利多卡因的研究中,利多卡因加PPS组的一些结局指标更好。1682022年对文献的更新进一步显示,在两项研究(前瞻性和随机交叉)中,肝素和利多卡因联合用于缓解与IC / BPS相关的疼痛和尿急症状的功效。在第一项研究中,32 名难治性 IC/BPS 患者每周进行肝素-利多卡因(20,000 单位肝素、5 mL 4% 碱化利多卡因、25 mL 7% 碳酸氢钠)膀胱内滴注,持续 12 周。治疗期间的反应率为 33%、60% 和 77%(第一、第四和 12 次)千分别滴注。在最后一次滴注后一个月,90%的患者报告症状缓解,但这一比例分别在2个月和6个月时降至46.7%和16.7%。164在第二项研究中,患者被随机分配接受10mL利多卡因溶液(10mL2%利多卡因,3mL 8.4%碳酸氢钠,2mL pH 7.2无菌水)或15mL肝素 - 利多卡因联合用药(50,000单位肝素,200mg盐酸利多卡因),并随访24小时。169与单独使用利多卡因相比,肝素-利多卡因联合用药显著降低了膀胱疼痛(38% vs 13%;p=0.029)和尿急(42% vs 8%;p=0.003)的百分比。同样,与单独使用利多卡因(77% vs 50%;p=0.04)相比,肝素-利多卡因组症状的GAR在1小时和24小时(57% vs 23%;p=0.002)显著改善。

另一项研究向尿动力学上有提示性BPS体征的患者施用20毫升碱化利多卡因(n = 16)或生理盐水(n = 8)20分钟。170利多卡因组中的11名患者(68.7%)对治疗有反应。给予利多卡因显著改善了应答者的最大膀胱测量能力(MCC)(192-261 mL,p=0.005),而在接受生理盐水治疗的患者中,MCC没有观察到显着差异(190-183 mL;p=0.879)。

程序

准则声明18

     麻醉下膀胱镜检查可进行短时低压水肿扩张作为治疗选择。选择(证据强度:C级)

     低压麻醉下膀胱镜检查(60 至 80 cm H20)、持续时间短(小于10分钟)的水解可以进行,并有三个目的。首先,在腹胀之前,检查膀胱是否有其他潜在的症状原因(例如,结石、肿瘤)和Hunner病变。如果发现这些,那么它们就会得到适当的处理。其次,如果没有发现膀胱异常或溃疡,则可以进行膨胀并作为治疗。当开裂和黏膜出血变得明显时,腹胀后,Hunner病变更容易识别。第三,腹胀通过确定解剖学而不是功能性膀胱容量并识别因纤维化而容量降低的患者亚群来允许疾病“分期”。大多数Hunner病变可以通过办公室膀胱镜检查诊断,而不会在麻醉下膀胱积水。 86, 102, 104 因此,对于怀疑 Hunner 病变的患者,应进行办公室膀胱镜检查,除非患者更愿意在麻醉下进行膀胱镜检查(声明 4)。如果发现Hunner病变,患者可以在麻醉下继续接受电泡和/或注射曲安奈德(声明19)。如果未发现Hunner病变,麻醉下水肿的存在仍然是一种选择(见图1)。

        三项观察性研究报告说,一次或两次暴露于低压,短持续时间的水肿导致一部分患者的症状临床显着缓解,随着时间的推移下降:一个月疗效范围为30%至54%;在两到三个月,从18%到56%;在五到六个月时,从0%到7%。171-173没有报告任何AE。在2014年更新文献综述中发现的另外两项研究报告了各种症状的改善率,在6至9个月的随访中,其改善率为65%至>90%。174, 175在没有安慰剂对照的情况下,很难知道真实治疗效果的大小以及益处和风险/负担之间的精确平衡。鉴于该手术可能使一部分患者受益,低压、短持续时间水肿被指定为一种选择。然而,必须权衡可能的益处与腹胀后症状发作(通常是暂时的)的可能性。如果检测到Hunner病变,则建议进行治疗。2022年对文献的更新发现了三项回顾性研究,显示短持续时间(<5分钟)的水扩张,80厘米(n = 2)或100厘米(n = 1)H 2 O压力可显著缓解膀胱疼痛的症状,并且不会降低膀胱容量,即使进行多次手术也是如此。

      在一项图表回顾研究中,比较了 48 例经阴道三方阻滞伴水扩张治疗的患者与 58 例单独接受水肿扩张治疗的患者,无论三性扩张或扩张时间如何,水肿都与疼痛减轻有关。176三角形阻滞包括在水肿前将0.25%布比卡因与1.0%木洛卡因注射到三角形下阴道前部;并在低压(80 cm H)下进行水解2O),持续时间短(2-5分钟)。在水肿后一个月,两组都报告疼痛评分显着改善(p<0.0001),组间未观察到显着差异(-2.9 vs 2.6;p=0.694)。2分钟与>5分钟水肿之间未观察到治疗后疼痛评分的显着差异(-3.0 vs -2.2;p = 0.061)。

在第二项研究中,水扩张(80 cm H)的多个程序(中位数3,范围2-18)2O持续2分钟)没有降低IC / BPS患者的膀胱容量(初始和最终膀胱容量:730 cc vs 750 cc;p = 0.40),并且显着改善AUA症状和QoL评分,以及GUPI尿液和QoL评分。177对于有和没有Hunner病变的患者,报告了类似的结果,这些患者有多治疗性水肿,100 cm H2O持续5分钟,历经数年,膀胱容量没有明显改变。

准则声明19

      如果存在 Hunner 病变,则应进行电灼(电烙术)和/或注射曲安奈德。建议(证据强度:C级)

       如果发现Hunner病变,则小组建议进行电灼(激光烧灼)和/或注射曲安奈德。应告知患者,当症状复发时,可能需要定期再治疗。一项使用透热疗法的观察性研究报告在随访间隔 2 至 42 个月时,100% 的患者完全缓解疼痛,70% 的患者出现频率降低或归一化。在2014年更新文献综述中检索了另外三项观察性研究。两项研究主要使用电解;一个使用电烙术。 151,180, 181 所有三项研究都报告说,很大比例的患者(范围为75%至86%)在治疗后经历了显着或完全的疼痛缓解。治疗反应持续时间各不相同,Payne等人(2009)报告的治疗反应持续时间平均为22.3个月,Hillelsohn等人(2012)报告的平均持续时间为20.3个月,Jhang等人(2013)报告的平均持续时间为2.4个月,再治疗后获得的持续时间更长。没有解决AE(Hillelsohn 2012),报告为未发生(Payne 2009),或报告为一例用留置导管治疗一周的轻微膀胱穿孔病例(Jhang 2013)。

      两项使用 Nd:YAG 激光(提供 15 至 30 瓦,脉冲持续时间为 1 至 3 秒)的观察性研究报告,随访间隔为 10 至 23 个月,80% 至 100% 的患者疼痛、尿急和夜尿持续且临床上显著缓解。激光研究表明,在长达23个月的随访期间,很大一部分患者(高达46%)可能需要定期重新治疗以维持症状控制;临床经验表明,这一比例可能要高得多,特别是在较长的随访时间。

      病变也可以使用粘膜下注射皮质类固醇(10 mL曲安奈德,40mg / mL,用0.5mL等分试样注射到溃疡中心和周围黏膜下间隙使用内窥镜针)进行治疗;该手术导致70%的患者报告改善,平均改善持续时间为7至12个月。

    2022年发现有13项研究支持这一说法。7项研究使用电烙术,4项研究使用曲安奈德注射液,1项研究在电烙术后症状复发者中使用电烙术和曲安奈德注射液,2项研究使用经尿道切除术。所有研究都报告说,治疗后临床症状和QoL有所改善,但症状复发。最近的一项系统综述总结了Hunner病变治疗的结果,也支持了这一说法。 电烙术 6项回顾性研究和1项前瞻性研究报告了Hunner病变电烙术的疗效。在第一项研究中,在有和没有夜间多尿的患者中,电炳积水扩张显著降低了夜尿,并改善了治疗后1个月的平均排尿量。每24 h夜尿发作次数的变化分别为-2±1.7(p=0.001)和-1.5±1.8(p=0.003),平均排尿量分别从95~176 mL和无夜尿性多尿者从99~174 mL改善。  另一项研究报告称,89.6% 的患者症状有所改善(56.3% 的患者报告症状明显改善,20.8% 为中度改善,12.5% 为轻度改善 )。 在电烙术前后的0-10分量表(无到最坏)上,尿急从9.04±1.30提高到3.65±2.75(p<0.001),尿急从8.40±2.38提高到3.28±2.71(p<0.001),疼痛从8.62±2.36提高到2.68±2.55(p<0.001)。 186 该研究进一步报道,Hunner病变的多次电洸化术并未显着降低膀胱容量(均差-16.22±20.72 mL;p=0.437),但电疗次数与膀胱容量的变化呈负相关(r=-0.285;p=0.05)。

        另外四项研究报告治疗后疼痛缓解,但反应随着时间的推移逐渐下降。张先生等187Ryu等人报告,66%(6/9)的患者在2-4个月时膀胱疼痛复发。188报告称,在 2 个月、5 个月和 10 个月时,电灼成功率分别从 94.1% 降至 70% 至 33.3%。梶原等189报告,在平均反应为 16.2 个月后,26% (6/23) 患者的症状复发。第四项研究由126名Hunner病变患者组成,并评估了水肿的长期结局和结局预测因子。190定义为反复水肿、膀胱滴注治疗或麻醉剂用于疼痛控制的平均治疗失败时间为 28.5 个月。一项多变量分析确定腰椎管狭窄 (LSS) 是失败的预测因素(HR = 18.8;p = 0.001);伴有LSS的患者治疗失败的平均时间比没有LSS的患者短。根据最终的回顾性研究,反复膀胱水肿和经尿道电灼(TUF)伴复发性Hunner病变的电烙术改善了44名患者接受117例手术的症状。膀胱容量有增加的趋势,TUF反复水肿不会降低膀胱容量。191

     氨安奈德注射液 四项回顾性研究报告了注射曲安奈德治疗Hunner病变后患者的临床症状(尿频,尿急,疼痛)和QoL的显着改善。其中两项研究在病变部位使用60毫克,192, 193另外两项研究使用40毫克。194, 195蒋等人的研究195(n=35;22 例 II 型,13 例 III 型)报告在膀胱出血部位和/或 Hunner 病变中心进行 4 周黏膜下注射(0.5 mL,每点 40 mg/mL,最多 20 点)时有疗效。高龄(p=0.015)、高疼痛评分(p=0.040)、较高的国际前列腺症状评分(p=0.037)和盆腔疼痛和尿急/尿急(PUF)症状量表评分(p=0.020)的患者更有可能从治疗中受益。Funaro等人的一项研究。192包括36例保守治疗难治性的患者报告说,26例(72.2%),8例(22.2%)和2例(5.6%)的患者分别接受了1,2或至少3组注射,在所有患者中观察到类似的初始改善,随后在几个月内恶化。马特乌等人报告称,患者由于无反应(15%;3/20)或4个月后疼痛复发(25%;5/20)而需要再治疗。 

    电烙术与曲安奈德注射液的比较 一项回顾性研究报告,81.8% 的患者在随访 3 年时活检/电泡后主观改善,91.4% 的电剥后复发性病变患者接受曲安奈德注射。百分之七十四的患者(26/35)有重复注射;注射次数中位数为1.5次,两次注射的中位时间为8个月。196平均AUA症状评分和QoL在活检/电热和曲安奈德注射后均有显著改善。在最后一次随访中,34.3%(12/35)的患者计划重复注射症状复发。并发CyA用于有47.2%(26/55)复发症状的患者,7.2%(4/55)继续进行膀胱切除术。Hunner病变治疗似乎是为数不多的IC / BPS疗法之一,只需接触一次手术即可在几个月内获得改善。用于激光和注射研究的AE是最小的。出于这些原因,小组认为,Hunner病灶治疗的益处大于风险/负担,因此建议提供这种治疗。

准则声明20

     如果其他治疗未充分改善症状和生活质量,则可给予胸罩内注射肉毒杆菌毒素 A。患者必须愿意接受可能需要间歇性自导管插入术的可能性。选择(证据强度:C级),尿路器内注射肉毒杆菌毒素 一项六项观察性研究报告了使用 BTX-A 治疗 IC/BPS 症状的情况。两项研究报告,三个月时初始疗效分别为 74% 和 86%。一项研究报告称,BFLUTS 和 KHQ 评分和频率在 3.5 个月时显著改善。然而,随着时间的推移,有效性下降,并且在一年时症状与基线值无法区分。一项研究报告,三个月时有低疗效,只有 20% 的患者表现出改善。 2014年的更新文献综述检索了十项新研究,包括一项RCT。和九项前瞻性观察性研究,共报告了 378 名患者。应该指出的是,一些研究似乎包括重叠的患者组。 203-207 作为一个整体,这些研究代表了BTX-A如何以多种方式治疗IC / BPS的重大转变,包括BTX-A与水扩张的组合,主要使用100单位剂量,使用重复治疗并恢复症状,以及患者随访数年而不是数月。鉴于注射部位因研究而异,并且一些研究似乎使用重叠的患者组并且不构成独立的复制,因此仍然存在一些解释性挑战。

       结合BTX-A与水解膨胀RCT(Kuo&Chancellor 2009)比较了三组:BTX-A 200单位在膀胱后壁和外侧壁两周后水肿;BTX-A 100单位在具有水解张力的相同部位;和两周后的第二次水解扩张的水解。患者随访两年。在BTX-A 200 +水扩张组中,基于GRA被指定为成功的患者在3个月时为80%至24个月时为47%,在BTX-A 100 +水扩张组为3个月时为72%至21%,在仅水扩张组为3个月至24个月时为48%至17%。只有BTX-A组在疼痛VAS评分和最大膀胱容量方面表现出显着改善;重要的是,200单位剂量没有比100单位剂量发挥更大的作用。在200单位组中,AE的发生率要高得多,也更严重,几乎一半的组出现排尿困难,三分之一组表现出大量的排尿后残留物。这些AE具有足够的关注度,因此其余被随机分配接受200单位治疗的患者,而是用100单位的治疗,以解释群体规模的不平衡。

     Chung(2012)还将BTX-A(膀胱后壁和外侧壁的100个单位)与水肿相结合,并报告几乎所有测量结果均有显着改善,在随访6个月时,基于GRA的成功率为52.2%。208约三分之一的患者有排尿困难,但没有尿潴留病例,也不需要清洁间歇性自导管插入术(CISC)。使用BTX-A进行再治疗 Giannantoni,Mearini(2010)在侧膀胱壁和三角形患者中治疗了200单位的患者,当益处开始下降时,再治疗(平均再治疗间隔5.25个月)。 209 患者随访两年。大多数测量结果表现出显着的改善,随着时间的推移,重复注射保持了这种改善。超过一半的患者经历过排尿困难(200单位剂量);该AE使用α受体阻滞剂药物进行管理,不需要CISC。在研究过程中,有两种UTI对抗生素有反应。

       Pinto(2010年和2013年)将100单位注射到三角形壁中,并在症状复发时重新治疗,并对患者进行长达三年的随访。206, 207疼痛VAS、频率、排尿量和QoL改善的持续时间在每次治疗后9至10个月。在Pinto(2010)中,近三分之一的患者在第二次治疗后(但不是在其他治疗后)患有UTI;没有尿潴留或需要CISC。206在Pinto(2013)中,报告了类似的AE模式。

Shie(2012)在膀胱后壁和外侧壁注射100单位,每六个月再治疗一次,无论症状状况如何,共四次治疗。210在治疗一次后,但不是治疗二到四次,进行水肿扩张。对患者进行为期两年的随访,每次治疗后疼痛VAS,O'Leary-Sant评分和频率恢复。这些作者没有涉及AE。用BTX-A和水扩张再处理 Kuo(2013a,2013b)和Lee和Kuo(2013)将100单位注射到膀胱后壁和侧壁,然后进行水肿。 203-205 BTX-A加水扩张治疗每六个月重复一次,除非病情有所改善。患者随访两年。通常,每次治疗后,疼痛VAS评分,ICSI和ICPI评分,频率,夜尿症和膀胱容量都有改善。基于GRA的成功率很高,在不同时间点从50%到77%不等。重要的是,三篇论文中的两篇指出,患有Hunner病变的患者在该方案下没有改善,并且通过电烙术(Kuo 2013)或电劑化(Lee& Kuo 2013)成功治疗。AE 由约 10% 的 UTI 患者(在最多四次治疗之一后)组成,约 42% 的患者患有排尿困难,随着治疗次数的增加,尿速降低,一名急性尿潴留患者(治疗后 2 例)、一名血尿患者以及只有一名需要 CISC 的患者(治疗后 3 例)。

      2022年,两项新的随机对照试验,一项前瞻性试验和一项回顾性观察性研究被添加到证据库中。在一项 II 期试验中,10 次三方注射 1 mL BTX-A 可显著改善膀胱疼痛和 QoL,与氯化钠(安慰剂)相比,耐受性良好。在另一项试验中,患者被随机分配到BTX-A的100单位的立即(A组)或1个月延迟注射(B组)。延迟注射一个月后,两组的参与者都被视为一个队列,每月随访一年。作为第一个月的比较队列,接受干预者与未接受干预者相比,接受干预者的反应率明显更高(分别为72.2%和25.0%;p=0.01)。所有症状评分和QoL指数均有显著改善,而频率体积图变量均无显著变化。作为单一队列分配一个月后(注射后一个月),除夜尿症外,所有症状参数均显著改善。在比较(n = 24)和无(n = 10)Hunner病变的患者时,未观察到显着差异。

     一项前瞻性研究报道,在 (n=10) 和无 (n=14) 难治性溃疡性 IC/BPS 的患者中,三性腺内 BTX-A 注射(100 单位,10 个三角形部位,每个单位在 1 mLof 生理盐水中接受 10 单位)可显著改善疼痛强度、频率、夜尿、OSS、QoL 和尿路神经营养因子水平,疗效持续时间相似(9±2.8 和 10.5±2 个月, 分别)。213一项回顾性研究中报告了类似的结果,其中BTX-A膀胱内注射有效地改善了症状,显着减轻了膀胱疼痛。此外,一项多变量分析确定,最大膀胱容量 ≥760 是令人满意的 BTX-A、100 U 注射结果的唯一预测因素。

在没有安慰剂对照研究的情况下,BTX-A的真实效果无法确定。然而,总体而言,BTX-A 研究表明,一部分患者在治疗后几个月内症状缓解,并随着时间的推移恢复到基线症状水平。常见的AE包括排尿困难,需要腹部用力排尿,排尿后残留物大(大于100 mL),以及对持续一至三个月甚至更长时间的CISC的需求。小组指出,患者必须愿意接受治疗后可能需要的CISC的可能性。该选择不适用于不能耐受导管插入术的患者,并且对于有任何膀胱排空证据的患者相对禁忌。鉴于在可能严重的AE特征的背景下潜在的短期疗效,小组判断,换尿管内BTX-A给药是一种选择,最好由个体临床医生和患者做出决定。

准则声明21

       如果其他治疗不能提供充分的症状控制和生活质量改善,可以进行 神经调节试验 。如果神经刺激试验成功,则可以植入永久性神经刺激装置。选项(证据强度:C级)。三项研究报告了骶骨或神经调节装置永久植入的发现。重要的是要注意,神经调节目前尚未获得FDA批准用于IC / BPS治疗;然而,许多患者符合批准骶神经调节的频率/尿急指征。一项研究使用随机交叉设计来测试临时骶骨与神经调节,并允许患者选择首选的铅进行永久植入。在植入后六个月, 66% 的患者报告临床上有显着改善,选择植入物的患者比选择骶骨植入物的患者症状缓解更大。另外两项观察性研究报告了14个月时的植入后结局。在一项研究中,94% 的患者报告膀胱容量、频率、排尿量、夜尿、疼痛和 ICSI/ICPI 评分有所改善。其余6%的人报告除ICSI / ICPI分数外的所有参数都有所改善。 216 在另一项研究(图表回顾)中,患者报告频率,夜尿症,UDI-6和大便失禁的持续改善。AEs似乎是轻微的(即需要重编程,电极周围无菌血清瘤)。

      在2014年更新文献综述中检索到的新证据由四项回顾性观察性研究组成,报告了总共109名患者。所有四项研究都使用骶骨放置神经调节。值得注意的是,Powell&Kreder(2010)报告说,与在测试阶段使用永久性四极性导联相比,患者在测试阶段使用经皮神经评估成功的可能性要小得多。平均/中位随访时间从 60 个月到 86 个月不等,一些患者的随访时间更长(例如,长达 14 年)。成功率(各种测量)从72%到80%不等。还报告了尿急,频率,夜尿,排尿量和疼痛评分的显着改善以及其他药物使用的减少。尽管疗效发生在 0% 至 28% 的患者中,但因缺乏疗效或顽固性 AEs 而进行器械外植。更换电池的修订程序,在丢失时成功恢复功效,或消除AE,例如刺激腿部的辐射或植入物或铅部位的疼痛,范围从21%到50%不等。两项研究报告称,平均电池寿命约为93个月。仅报告了一例感染病例(在109名患者中)。

       2022年,发现了两项关于骶神经刺激(SNM)的回顾性研究。首次报道了植入脉冲发生器后SNM患者的结局。在纳入研究的247名患者中,有59名(23.4%)是IC / BPS患者。特别是在IC/BPS组中,在中位随访20.1±12.8个月时,>65%的患者报告尿急、尿频、夜尿和日尿量有所改善(p≤0.001)。>90%的患者的VAS,OSS和PUF评分显着降低。共发生14例不良事件,其中8例出现症状复发。第二项研究比较了 105 名运动反应为 ≤3 V 的女性,以及 65 名运动反应为 ≥4 V 的女性对医学难治性 IC/BPS。与传统的≥4 V方法相比,≤3 V电机响应实现了显着改善。第1阶段至第2阶段的转化率为95.4%对73.8%(p<0.001),成功率分别为87.6%对66.2%(p<0.001)。≤3 V时,术后平均VAP和PUF评分分别为3.3±1.2,≥4 V时为5.0±0.8(p<0.001),≤3 V时为10.2±2.7,≥4 V时为14.7±3.5(p<0.001)。鉴于所研究的患者数量少,手术的侵入性,以及缺乏足够数量的患者的长期随访数据,小组认为骶骨 / 神经刺激可能对精心挑选的患者有效,这一决定应留给个体临床医生和患者。临床医生和患者应注意,该手术适用于频率/紧迫症状,并且效果较差,并且可能对疼痛无效。  

     与SNM不同,支持使用经皮神经电刺激(TENS)的数据很少。一项小型前瞻性研究报告了经皮神经电刺激 (TENS)。该研究(n = 30)比较了接受和不给予TENS治疗的相同数量的患者(四个电极,两个位于耻骨上,两个位于下背部下 - T10-L1)。226经皮神经电刺激被发现是有效的,表现为接受TENS的患者疼痛VAS和氯米帕明摄入量的显着降低。在没有TENS治疗的患者中观察到疼痛VAS和氯米帕明摄入量的无显着降低。一项较早的研究将耻骨上TENS应用于60名IC / BPS患者(33名患有Hunner病变,27名没有Hunner病变)。Hunner患者的疼痛改善比非Hunner患者更好。54%的Hunner患者报告了良好的结果或症状缓解,而非Hunner患者的这一比例为26%。一项前瞻性研究报告了经皮胫神经刺激 (PTNS).20名有难治性IC/BPS症状的女性每周接受30分钟的PTNS治疗,连续12周。与基线相比,在12周内未观察到疼痛VAS,ICSI,ICPI,GRA和排尿的显着变化。在6周时,15名患者(75%)报告症状没有改善,3名患者(15%)报告症状恶化。在12周时,17名患者(85%)报告没有效果,而1名患者(5%)报告症状恶化。

手术

准则声明22

    手术(膀胱成形术、尿流改道联合或不联合膀胱切除术)可对有膀胱中心症状的精心挑选的患者进行,或在极少数情况下,当存在终末期小纤维化膀胱时,所有其他治疗均未能提供足够的症状控制和生活质量改善。选项(证据强度:C级) 

   手术是不可逆转的,改变生活。虽然一些患者在手术后症状完全或接近完全缓解,但其他患者的预后较差,包括持续性疼痛(即使膀胱被切除),并发症或伴有终生重大困扰的新症状。已发表的证据受到患者数量少以及患者选择、手术方法和结局报告的可变性的限制。由于这些原因,在收益和风险/负担之间的总体平衡中存在不确定性,手术治疗是选择。常见的手术是膀胱上尿流改道+/-膀胱切除术,或三角区的膀胱切除和回肠和/或盲肠膀胱扩大术。虽然一些中心进行全膀胱切除术和原位分流,但更新的文献综述没有确定该手术的新出版物。

患者选择

     到目前为止,患者选择对结果的影响最大。选择正确的患者比手术类型(例如,膀胱成形术与移位术;移位术与不切膀胱切除术)更重要。临床医生必须严格选择患者。不可逆手术后的持续疼痛是可能导致自杀的结果。大手术应仅用于已用尽所有其他可行选择且症状由膀胱引起的患者。其他来源的症状(例如,神经性疼痛、盆腔肌肉功能障碍)不会随着下尿路重建而改善。最广为人知的成功预测因素是终末期纤维化膀胱, 1 麻醉下膀胱容量小和Honer病变的存在。这些因素通常共存,并明确指向膀胱症状的来源。相反,麻醉下容量大提示功能性或膀胱外疼痛源,并且与治疗失败有关。

     考虑手术的患者需要认真评估膀胱外的疼痛源。骨盆外的疼痛位置可以通过仔细的病史和带有疼痛位置的人体图来评估。临床医生不能忽视PSPS的表现,对于PSPS的表现,“不伤害”是最重要的考虑因素。盆腔检查至关重要,尤其是评估表面感觉过敏或盆腔肌肉紧张/压痛。已经达到大手术点的患者将尝试至少一次局部麻醉膀胱滴注。如果麻醉剂在膀胱中时疼痛没有改变,则可能是膀胱外源。除非有原发性膀胱病变的明确证据(例如,麻醉下容量小、Hunner 病变),否则患者应进行多学科评估,包括神经性疼痛和心理特征评估。

手术方法选择

     基本上所有关于大手术的出版物都是回顾性综述,其中手术的选择是基于外科医生和患者特定的因素。每个过程都有自己的优点和缺点。

三角区的膀胱切除和回肠和/或盲肠膀胱扩大术。 

    这种方法避免了对外部矫治器的需求,许多患者能够自发排尿。另一个优点是保留输尿管口,避免吻合口狭窄的风险。一般而言,增肌的缺点包括代谢变化、破裂风险和可能需要间歇性导尿。针对 IC/BPS,存在持续性疼痛或溃疡复发的风险。在2014年和2022年的文献综述中,11篇出版物报告了接受三性腺上膀胱切除术和回肠和/或盲肠增强术的队列。队列规模从4到40名患者(总共170名)不等。成功率从 100% 不等(6/6)232为零(4 个失败中的 4 个失败)。总合并失败率为23%(170个中的39个)。值得注意的是,27名患者接受了继发性膀胱切除术和持续性疼痛的转移。不幸的是,这些患者中的一些即使在转移后仍然疼痛。结合八项报告膀胱成形术后排尿能力的研究,144例患者中有103例(72%)自发排尿,无需间歇性导尿。其中一些文章分析了成功或失败的预测因素。结合五项报告专门针对Hunner病变患者的结局的研究,69项(86%)中有59项完全缓解。关于麻醉下的膀胱容量,Linn等人指出,容量<200 mL的6例患者中有6例完全缓解疼痛。Nielsenet al. 描述了 2 例膀胱小收缩患者中有 2 例完全缓解,但麻醉下 6 例大容量患者中有 6 例衰竭。Webster和Maggio还指出,麻醉下容量大的患者更容易失败。

膀胱上尿流改道

    尿路分流可解决尿频和夜尿,并消除尿液与膀胱和尿道粘膜的接触。分流还避免了每个尿道间歇性导尿的任何需要。比较可控与导管分流术,后者需要矫治器,但代谢改变较少,肠段疼痛复发的风险较低。将膀胱留在原位是一个有争议的问题。手术的长度和风险降低,但一些患者有持续的疼痛或剩余膀胱的其他问题。

      在2014年和2022年的文献中,有四篇文章描述了在膀胱留在原位的情况下进行分流的队列。队列规模从8到22名患者(总共70名)不等。大多数转移是回肠导管。在最初的转移后,16名患者(23%)进行了继发性膀胱切除术:两名用于脓囊炎,14名用于持续性疼痛。在这14名患者中,有四名患者(均没有Hunner病变)在膀胱切除术后仍然有疼痛,其中一名死于自杀。麻醉下的容量似乎也会影响结局:在Redmond的8例容量<200毫升的患者中,所有患者在回肠导管转移后疼痛都得到了缓解或明显改善。四篇文章描述了接受原发性膀胱切除术+导管的队列。在总共26名患者中,20名(77%)疼痛完全缓解,一名患者得到中度改善。所有五名失败者都是没有Hunner病变的患者。

     对于膀胱切除术+可控尿流改道,两项研究的结果对比鲜明。Lotenfoe等人指出,接受膀胱尿道切除术和佛罗里达袋切除术的22名患者的成功率为73%。成功的预测因素是麻醉下的能力<400 mL和没有神经性疼痛。相比之下,Webster等人指出,膀胱切除术和Kock袋后失败率为75%:8名患者中有6名持续疼痛,其中4名患者有囊中疼痛。

结论

   小组指出,手术只能由在IC/BPS方面具有丰富经验并致力于患者长期护理的外科医生进行。勤勉地选择患者,以确保以膀胱为中心的疼痛,是影响结局的最重要因素。成功的最佳记录预测因素是存在Hunner病变和麻醉下膀胱容量小。相反,以下特征表明膀胱外的疼痛源和更高的衰竭风险:

  • 麻醉下容量大

  • 无Honer综合征即霍纳综合征,

  • 局部麻醉膀胱滴注缺乏缓解,

  • 盆腔肌肉紧绷/压痛,

  • 生殖器感觉过敏,

  • 骨盆以外的疼痛,例如存在广泛的疼痛,最重要的是,

  • 多症状或多综合征表现。在后一组中,不推荐进行 IC/BPS 手术。

不应提供的治疗

以下治疗似乎缺乏疗效和/或似乎伴随着不可接受的AE特征。

准则声明23

不应长期口服抗生素。标准(证据强度:B级)

      一项随机对照试验报告称,18 周的序贯抗生素给药方案导致 20% 的治疗组报告症状改善 50% 或更高,而安慰剂组为 16%,这是一个不显著的差异。AE 是长期抗生素给药的典型特征(例如,胃肠道紊乱、阴道感染、恶心、头晕)。使用强度较低的方案,两项观察性研究报告了45%和47%的更高疗效率。鉴于随机对照试验的非显著发现以及与一般长期抗生素给药相关的潜在危害(例如,培养抗生素耐药微生物),小组判断,对于既往接受过抗生素治疗但无效且尿培养阴性的患者,抗生素治疗是禁忌的。本标准不旨在防止对非抗生素患者施用抗生素;其重点是防止对在初始疗程中未获得缓解的患者重复或长期给予抗生素。本标准也不打算防止对出现复发性 UTI 和提示感染间期 IC/BPS 症状的患者预防性给予抗生素(例如,每晚持续数月)。

准则声明24

   不应在研究性研究环境之外进行卡尔梅特-盖林芽孢杆菌( 卡介苗 )的膀胱内滴注。标准(证据强度:B级)

    在潜在严重AE的背景下,膀胱内滴注卡介苗的疗效仅不显著高于安慰剂,长期随访数据表明卡介苗和安慰剂治疗患者之间没有差异;不应提供这种治疗。本标准基于四篇论文中报告的两项随机对照试验的结果。一项随机对照试验报告,与 15 名安慰剂治疗患者相比,15 名接受卡介苗治疗的患者在随访 8 个月后的反应率没有显著提高,所有患者均报告了一个或多个 AE。250第二个随机对照试验在一个更大的样本(131 名卡介苗患者,134 名安慰剂患者)中报告,治疗组在 7 个月时治疗组之间的反应率没有差异(BCG 组为 21%,安慰剂组为 12%),每组中 95% 的患者报告至少一个 AE。251然后,两组的无应答者都接受了开放标签的BCG,两组在七个月时都经历了18%的响应率。252对卡介苗和安慰剂应答者进行随访17个月;86%的卡介苗应答者和75%的安慰剂应答者报告说自己仍然有所改善 - 这是一个不显着的差异。253小组对这些数据的解释表明,在潜在显著的AE的情况下,卡介苗治疗并不比安慰剂治疗更有效。暴露于卡介苗后可能危及生命的AE,膀胱癌文献中已有详细介绍(例如,脓毒症和其他严重的AE,包括死亡)。由于这些原因,小组认为,卡介苗的风险/负担超过了其在常规临床护理情况下对IC/BPS患者的益处;该患者组的卡介苗给药应限于研究性环境。

准则声明25

  不应提供高压、长时间的膀胱加水扩张治疗。建议(证据强度:C级)

    高压,长时间的膀胱加水扩张治疗。高压(例如,大于 80 至 100 cm H20),持续时间长(例如,大于10分钟)的水肿与严重AE(例如,膀胱破裂,脓毒症)的频率增加有关,而没有持续增加益处;不应提供这种形式的水扩张。本建议书基于三项使用高压(例如,收缩压、平均动脉压)和/或长持续时间(例如,重复间隔 30 分钟、连续 3 小时)的观察性研究的结果。这些研究的疗效率为22%至67%,均报告了至少一例膀胱破裂病例。鉴于在严重AE的背景下缺乏可预测的功效,这种类型的水扩张的风险/负担超过益处;小组建议不提供这种治疗。

准则声明26

      不应提供全身(口服)长期糖皮质激素给药。建议(证据强度:C级),全身性长期糖皮质激素给药不应作为 IC/BPS 症状的主要治疗。本建议书基于两项观察性研究的结果。尽管报告的疗效率很高(47%-64%),但鉴于少于 30 名患者的合并样本量极小、相对严重的 AE(例如,新发糖尿病、现有糖尿病加重、肺炎伴脓毒性休克、血压升高)以及全身性长期使用糖皮质激素的已知风险,风险/负担明显大于获益,小组建议不要长期使用这种疗法。本建议书并不排除使用短期糖皮质激素治疗来控制症状发作。

未来研究

      IC/BPS 患者是以前未得到充分认识和服务不足的人群,需要适当的医疗管理。在过去的20年中,人们为了解这种疾病的病因和治疗挑战做出了重大努力。这些努力是由美国患者支持小组带头的,这些小组敦促美国国立卫生研究院资助研究,以更好地了解IC / BPS病理生理学,并资助临床研究以确定有效的治疗方法。

      治疗IC/BPS患者在临床实践中提出了重大挑战。治疗方法可以是局部的(针对膀胱的)或全身性的,范围从行为学到药物学,并且可能包括许多类型的辅助治疗方法,旨在优化生活质量。尽管有基于证据的数据支持临床研究中患者的某些治疗方法,但临床实践中未解决的问题仍然是:“谁是给定治疗方法的理想患者?因此,IC/BPS的治疗通常需要一种试错法。

IC / BPS最初被认为是一种膀胱疾病,现在已被公认为慢性疼痛综合征。214 263-265越来越多的文献表明,不同的内脏疼痛综合征,以及其他身体部位的疼痛综合征和其他全身性疾病通常在同一患者中同时发生。因此,了解病理生理学和设计治疗方式的努力最近已从基于器官的方法转变为更全面的方法。为了反映这一新范式,NIDDK资助了慢性盆腔疼痛研究的多学科方法(MAPP)研究网络(www.mappnetwork.org)。MAPP网络的重点是比以前更广泛地研究IC/BPS和CP/CPPS的方法。在六个发现地点正在开展广泛的科学发现项目,这些项目超越了以前传统的以膀胱和前列腺为中心的努力。调查包括IC / BPS,CP / CPPS与其他慢性疼痛疾病(纤维肌痛,慢性疲劳综合征和IBS)之间的关系,创新的流行病学研究,寻找临床上重要的生物标志物,研究细菌,病毒和其他感染性致病/加重剂,新的脑成像研究和动物研究,以更好地了解这些经常致残的综合征的病理生理学。

随着IC/BPS定义的扩大,针对这种情况的临床试验设计变得越来越复杂和具有挑战性。早期临床试验已根据IC的NIDDK研究标准招募了参与者。然而,这种方法导致三分之二的潜在受试者在一开始就被排除在外。

此外,有合并症的 IC/BPS 患者通常在临床试验中被排除。267虽然临床研究需要招募更同质的患者群体,但这种方法引起了人们对此类研究对真正异质IC / BPS人群的临床相关性的担忧。有两种策略可能有助于推动该领域向前发展。首先,这些试验的进入标准可以尽可能广泛,以提高推广结果的能力并允许亚组分析。247其次,可以先验地识别临床上重要的亚组,并评估治疗反应。在未来的试验中,重要的是要跟踪临床试验设计的合并症,无论是为了事后亚组分析还是先验亚组招募,因为具有不同合并症的IC / BPS患者的神经生理学机制可能不同。 

     未来临床试验设计的一个关键问题是确定患者入组的临床相关客观标准,这仍然是一个挑战,这推迟了制药行业为这种疾病确定新治疗途径的更积极的方法。经过验证的IC / BPS尿液标志物将是这种疾病的主要优势,因为它将为参与者入组提供客观标准,并允许对BPS的各个亚组进行子分类。临床试验设计中的第二个主要挑战仍然是结果指标的选择。 267 许多患者有发作和缓解期。在其他患者中,随着时间的推移,症状变得更加严重和频繁。因此,很难在较长的观察期内为症状建立基线。一些研究人员建议通过评估对诱发的疼痛性内脏刺激(例如膀胱扩张)的反应来规避这个问题,无论是在正常志愿者中,还是在有内脏疼痛的受试者中。 218 然而,从概念上讲,尚不清楚评估对诱发的内脏刺激的反应的研究是否可用于预测对自发性内脏疼痛的反应,因为神经生理机制可能不同。过去,问卷用于评估与 IC/BPS 相关的总体反应或个体症状。然而,随着IC/BPS的定义似乎正在从膀胱疾病扩展到慢性疼痛综合征,因此必须制定可靠的新结局指标。同样,如果生物标志物能够测量IC / BPS的存在并且生物标志物的变化将反映对治疗的反应,那么它将是一种理想的结果测量。许多IC / BPS患者也患有其他慢性疼痛疾病。临床试验中的结局指标必须跟踪这些合并症,以便识别IC/BPS患者的不同亚组,并对应答者与无应答者进行适当的分类。

      在过去的20年中,IC才被认为是一种非常普遍的健康问题。有关疾病进展、缓解和预防的数据非常有限,我们对随时间推移发展相关症状的危险因素知之甚少。目前,患者由不同的临床医生根据经验接受各种不同的药物和其他治疗干预措施的治疗。迫切需要为这些患者建立长期登记处,以前瞻性地跟踪他们几十年。这样的登记处将提供有关疾病自然过程的信息,有关发现有效的治疗干预措施的信息可以为未来的临床试验提供基础。尽管开发特定IC / BPS治疗的进展缓慢,但对于开发新的治疗靶标来说,这是令人兴奋的时刻。内脏伤害感受通路的调节可发生在外周、脊柱和脊柱上部位,并且存在各种潜在的药物靶标。达到几个目标的化合物可能是短期内成功方法的最佳选择,仔细评估每种方法的益处。然而,有越来越多的证据表明,一种更完善的方法可能是可以实现的。

Abbreviations

AE

Adverse events

AUA

American Urological Association

BCG

Bacillus calmette-guerin

BTX-A

Onabotulinumtoxin A

COPCs

Chronic overlapping pain conditions

CISC

Clean intermittent self-catheterization

CP/CPPS

Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome

DO

Detrusor overactivity

DMSO

Dimethylsulfoxide

fMRI

Functional magnetic resonance imaging

GAR

Global assessment response

GTM

Global therapeutic massage

GUPI

Genitourinary pain index

IBS

Irritable bowel syndrome

IC/BPS

Interstitial cystitis/bladder pain syndrome

ICPI

Interstitial cystitis problem index

ICSI

Interstitial cystitis symptom index

LSS

Lumbar spinal stenosis

MAPP

Multidisciplinary approach to the study of chronic pelvic pain

MCC

Maximal cystometric capacity

MPT

Myofascial physical therapy

NHANES III

National Health and Nutrition Examination Survey

NHIS

National Health Interview Survey

NHS

US Nurses Health Study

NSAIDs

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

NIDDK

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

OAB

Overactive bladder syndrome

PST

Potassium sensitivity test

PUF

Pelvic pain and urgency/frequency

PNE

Percutaneous nerve evaluation

PPS

Pentosan polysulfate

PSPS

Poly-symptomatic, poly-syndromic

QoL

Quality of life

RCT

Randomized controlled trials

RICE

RAND interstitial cystitis epidemiology

SUFU

Society for Urodynamics and Female Urology

TUF

Transurethral fulguration

TWI

Urinary tract infection

VAS

Visual analog scale

43511655680651740

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关键词:
疼痛,治疗,症状,患者,研究

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