【爱儿小醉】儿科区域阻滞常见误区

引言 

超声引导神经阻滞彻底改变了区域阻滞的麻醉方式。虽然超声技术的最新进展提供更高的分辨率成像，更精确的穿刺针放置位置，提高了阻滞的准确度，但穿刺误区可以破坏技术提高带来的优势，导致不良结果。本文重点介绍了在儿科患者提供区域麻醉时遇到的五种可避免的常见误区，增加其阻滞安全性。如果儿科区域阻滞医生采取适当的方法，这些问题就很容易得到解决。

  误区 1：无法确认目标的阻滞位置 

尽管试图防止错误部位的周围神经阻滞，但错误类型仍然发生，错误部位的神经阻滞比错误部位的手术更常见，甚至可能增加在错误部位进行手术的风险。发生错误部位神经阻滞的因素可能与手术、医生或患者相关。 周围神经阻滞通常是单侧，通常需要改变病人的体位。这种位置的变化可能增加错误侧阻滞的风险，相关协会提出一些建议防止错误的发生，在皮肤上做手术或阻滞标记，上面写着"是"或"阻滞"等字样或箭头等符号，而其他人则用"否"标记错误的一面。没有数据表明哪种方法最有效。 

误区2：无法识别超声伪影以及无法优化图像 

超声伪影是由复杂的超声波、病人解剖和信号处理器之间的相互作用，而伪影多种类型，了解常见的原因及其补救措施是重要。 

增益 

增益的过度调整或调整不足会产生显著的图像伪影。增益过低或增益不足可能导致预期结构的明显缺乏。相反，高增益或过增益产生的图像可能失去很多细节，解剖结构不能如实显示。为了最佳地显示目标区域，需要调整增益设置。对儿童来说，目标结构识别起来可能比成人更浅表(可能继发于发育不全的肌肉，较少的脂肪组织，大小和比例相对简单）。 图像清晰度降低 - 声学阴影和空气 即使是少量空气的存在也会产生大量的伪影，使目标区域变得模糊。这种情况通常发生在神经阻滞针刺入皮肤前，没有将气泡排尽。当无意中将空气注入局部麻醉区域时，会发生伪影。尽管在准备过程中保持警惕可以防止这个问题，但如果已经注入了空气，移动超声探头在平行平面上获得相同的图像往往会绕过伪影，如果有目的的注入空气并使用得当，注入空气并不总是有害的。事实上，少量的空气可以帮助定位针头或导管尖端， 同样，超声探头与探头覆盖区域之间的气穴也会产生图像缺失。超声波凝胶通常用于其间以避免这种情况。在儿科中尤其如此，患者的年龄从小的新生儿到大的青少年不等。避免空气产生需要与皮肤完全接触。因此，为患者选择合适的探头至关重要。 

解剖伪影 

解剖伪影是在目标区域出现类似于目标神经的组织结构。虽然血管和肌肉很少被误认为神经，但肌腱和淋巴结经常被误认为，如果没有办法区分这些组织类型和所追踪的神经，操作者很容易被误导，定位错误的结构。 血管超声通过几个关键点很容易和神经区分。最明显的特征是回声强度或无回声。血管是典型的无回声结构，而神经是回声结构。然而，重要的是要记住，越近端神经回声越小;在进行臂丛神经阻滞时尤其如此。神经根和神经干可能是无回声的，很容易与血管混淆。在这种情况下，搏动性和压缩性可能有助于区分它们。神经既不搏动也不受压，而动脉通常搏动且不易受压，而静脉不搏动且容易受压。此外，如果血流不清，彩色多普勒血流评估可以区分血管和神经。 与血管和肌肉不同，与神经相比，肌腱有非常相似的超声特征，难以区分。两者都是回声结构，变化非常微小，通常只有受过训练人才能根据回声区分结构。在神经和肌腱无法区分的情况下，有两种方法可以选择。首先，当沿着预期的路径被追踪时，神经将保持它们的存在，而肌腱最终会随着扫描继续，在通过它们的插入点时消退。在这种情况下，这不能区分组织类型，周围神经刺激器可能是有用的。刺激目标神经的运动部分会产生反应，而刺激肌腱则不会。了解目标神经作用至关重要的。 

误区3：无法识别何时区域麻醉是可接受的选择

既往存在神经系统疾病的患者给麻醉医生带来了巨大的挑战。最主要关注“双重挤压现象”，这一说法认为，原发性损伤使神经更容易受到二次伤害，进一步伤害协同作用下，这些损伤会导致比单个损伤更严重的损害。特别是在区域麻醉中，受损的神经暴露于局部麻醉药的化学损伤和穿刺针操作可能造成机械损伤。 区域麻醉的益处超过与加剧潜在疾病相关的可能风险？虽然在某些情况下，答案似乎很明显（明确没有伴有开放神经管缺陷的椎管内阻滞、脊髓栓系、伴有神经症状的复杂脊柱裂和/或肠/膀胱功能障碍等），其他更复杂的情况需要进一步的评估和更深入的疾病状态，才能真正对风险和利弊进行充分的评估。当区域阻滞风险极大时，需考虑使用全身镇痛药替代。 神经管缺陷是一种先天性神经系统异常，临床上可分为两类开放性缺陷和闭合性性缺陷，周围神经阻滞在这两组中都不是禁忌。然而，使用椎管内阻滞需仔细考虑。 闭合性神经管缺陷包括隐匿性脊柱裂,这是一个椎板未发生融合和复杂的脊柱裂。如果影像学检查可以排除合并的复杂闭合性脊髓发育不良，在综合风险/讨论利弊后可以考虑椎管内阻滞。对于复杂脊柱裂，仍需关注直接穿刺针损伤的风险，或局部麻醉的体积效应对栓系脊髓的过度牵拉，可能会影响本已脆弱的脊髓血流。已报道过在修复神经管缺损的患者中成功使用超过缺损水平的硬膜外阻滞，但只有当潜在的益处明显大于风险时才应考虑。

小 儿麻醉医师必须区分简单的骶骨凹陷和复杂脊柱裂用于确定椎管内阻滞是否安全或禁忌(如下表)。术前常用磁共振检查，(如图)概述一种决定相应后续步骤的方法。

*Nonspecific for occult tethered cord

^Applies only to neonates

在小儿闭合性神经管缺损时，超声显像可用于区分简单凹陷和复杂凹陷。超声检查脊髓栓系具有高度特异性，表现为脊髓圆锥低位(L2-3）并伴有以下任何一种情况：增厚终丝，无脊髓搏动，脊髓空洞，鞘内肿块或脂肪瘤，或真皮窦。超声检查作为一种筛查工具，据报道，脊髓栓系综合征的敏感性、特异性和阳性预测值均为96%。前提是操作者者对相关结构超声结果有足够了解，椎管内麻醉可以安全用于单纯脊管闭合不全修补术和脑脊膜髓膨出修补术后的患者。近期定性影像学检查明确地记录了神经阻滞中的阻滞靶区正常神经组织是必要的，须讨论暴露的的神经损伤和风险及替代技术。 粘多糖病 粘多糖病(MPS) IV型是最常见的MPS综合症。这类患者需要到手术室进行各种骨科矫正手术，包括严重的身材矮小，双侧髋关节内翻髋臼发育不良伴蹒跚步态，膝外翻，脊柱缩短。术中需要严密的神经监测，因为齿状突发育不全可引起C1-C2不稳定伴颈椎病，如果脊髓灌注进一步受损则是灾难性的。在一些接受硬膜外麻醉的儿童手术后发生了破坏性的神经事件，包括脊髓梗死和随后的四肢瘫痪。尽管他们没有肯定是神经阻滞的直接后果，仍需要谨慎。有人推测液体进入硬膜外空间可能会损害脊髓灌注，导致本已微弱灌注的损伤。大多数专家建议在这些患者中禁止进行神椎管内阻滞，然而，周围神经阻滞可以，需仔细考虑患者体位和手术操作。 另一个值得注意的临床情况是鞘内泵的存在，通常在慢性疼痛患者和脑瘫患者中碰到。这两类患者都能从术后局部麻醉的镇痛中获益，但鞘内泵的存在使大多数麻醉师止步。 脑瘫主要是一种病态体位和运动障碍，而且绝大多数(70-80%)存在一定程度的肌肉痉挛，偶尔可鞘内注射巴氯芬进行治疗。虽然高渗的药物治疗提升了舒适度、护理的方便性，如需要改善步态和活动能力。仍需矫正手术。鞘内泵的存在通常是被认为是椎管内麻醉的禁忌证。反对椎管内阻滞的论点包括：在进行手术时易损伤鞘内导管、导线和/或皮下泵的风险，硬膜外导管错位的可能性，以及对植入物感染的风险。然而，已经有许多详细介绍硬膜外置入成功案例的病例报告。在一项回顾性系列研究中无并发症报道。 虽然不是禁忌症，但考虑到硬膜外放置的技术挑战和潜在的并发症，外周区域麻醉和全身镇痛药可能是有效的替代方案——如果剂量限制允许，甚至可能是首选的选择。在实施区域麻醉的益处超过上述风险的情况下，可用超声或透视技术进行椎管内麻醉。 腓骨肌萎缩症 由于局部麻醉药对易损的脱髓鞘神经的潜在毒性作用，关于腓骨肌萎缩症(CMT)患者区域麻醉安全性的观点相互矛盾。虽然我们经常将无髓鞘的神经暴露在相对不受影响的局部麻醉剂中，但不能免于伤害。一个重要的区别是这些神经传导冲动的方式。腓骨肌萎缩症，是一组慢性神经系统疾病，腓骨肌肉组织的受累最常见，其他远端肌肉逐渐受累，这种遗传运动和感觉神经病变导致肌肉去神经支配和深部肌腱丧失条件反射。伴有肌肉萎缩和肌无力，以及骨畸形，锤状趾和高弓足是该病的典型特征。神经研究可能显示神经传导抑制，运动和感觉神经动作电位降低。该疾病有明显的超声解剖结构。神经弥漫性扩大，表现出洋葱球茎的特征外观。是重复脱髓鞘和髓鞘再生以及神经基质再生的结果（图4）。因此，使用神经刺激器放置的外周传导阻滞可能需要更高的阈值才能起反应，周围神经刺激在这种情况下可能更有用，如果没有引起反应，这表明关注的这个特定结构实际上不是目标神经。 因为脱髓鞘神经更容易受到局部麻醉剂的毒性影响，超声引导可以在保持等效镇痛的同时降低局麻药的剂量。由此推测，在那些病情不太严重神经功能缺损的患者中，使用区域麻醉可能有较小的风险。因此，减少药量和使用更稀释的局部麻醉溶液是有效的。同样的原理也适用于椎管内麻醉。

 误区四：未能在具有挑战性解剖的患者中实施替代成像技术。 

常用阻力消失技术识别硬膜外腔用于放置硬膜外导管。但是，也会发生置入失败，有证据表明，超过三分之一的胸腔硬膜外导管未能提供最佳的镇痛效果。 研究表明对于既往有脊柱融合术的患者，实施硬膜外阻滞是一个很大的技术挑战很难达到足够的镇痛效果。硬膜外腔定位方法，如超声引导、透视或刺激导管可能有助于识别硬膜外腔。 脊柱融合 以前的脊柱手术被认为是硬膜外麻醉的相对禁忌症，这类患者中有许多人经历了慢性背痛，并不情愿接受硬膜外麻醉或脊髓麻醉，担心原有背部疼痛加重。脊柱术后解剖变化使穿刺或导管放置更加困难和复杂。在手术中黄韧带可能会受伤导致硬膜外腔粘连或完全闭塞。硬膜外局麻药的扩散可能受到粘连的影响，产生阻滞不完全或斑块样阻滞。硬膜外腔闭塞导致进入蛛网膜下腔的几率增高和后续的硬膜外血补片放置困难。此外，错误的阻力消失可能导致硬膜外导管放置不正确和处于次优位置。 虽然关于在这一人群中使用神经轴向麻醉的儿科数据很少，但有大量的成人文献表明神经轴向麻醉是一种有效的镇痛方法。 对具有挑战性解剖结构的患者，需要其他的方法确认硬膜外位置。从皮肤到硬膜外腔的深度，硬膜外穿刺针位置声学窗口识别，导管尖端放置的椎体水平的确定等在超声引导下确定均是可能的。实时注入流体导致硬膜外腔扩大和超声上的液体流动，导管尖端定位并产生有关导管推进的信息。 这种技术特别适用于最难进行术后疼痛评估的较小患者。如果使用超声至少可以保证其在合适的位置。 另一种成像方法是透视。通过射线的对比度，从而提供有关导管尖端位置和液体扩散的直接和间接信息。后者可以帮助区分鞘内、蛛网膜下腔和硬膜外。导管的放置有两种方式，首先，通过脊柱侧位图像，阐明导管深度，其次，通过形成的图案。密集的中央对比的透视图像提示鞘内扩散，而蛛网膜下腔放置表现为铁轨样外观，硬膜外扩散以泡沫为特征继发于仅在硬膜外腔发现的脂肪球样的外观。 透视可以提高硬膜外导管的可靠性，从而降低硬膜外穿刺失败率，改善患者预后，减少PACU和住院时间。尽管有这些优点，诸如额外的设备，增加的成本，以及辐射暴露的风险等缺点限制了它的使用。然而，它在这些情况下仍能发挥一定作用。 带神经刺激功能的导管为穿刺成功提供了另一种方法。通过进行神经刺激可以使操作者确信导管放置在硬膜外腔中。这种技术依赖于神经根的刺激，引起可见的肌肉抽搐。其有效性和安全性也在儿科患者中得到证实。这种硬膜外刺激技术的最大限制是在缺乏临床神经肌肉阻滞或硬膜外腔已有局部麻醉药的情况下进行这种测试，以及使用专门导管的授权。此外，如果仅推进一个很短的距离，导管的精确水平可能很难预测，信号的显著差异很难检测到。

 误区五：未能识别解剖异常的疾病状态，可能所需的替代阻滞方法 

一些独特的疾病状态与异常解剖有关，因此区域麻醉可能是非常复杂。对这些病人进行区域麻醉最实用的方法是预测有挑战性的解剖结构，准备额外的设备，并在必要时进行调整。 关节挛缩症 多发性先天性关节挛缩症 （AMC） 是一种罕见的先天性疾病，其特征是对称性关节挛缩同时累及上肢和下肢。AMC 可能由以下原因导致原发性神经源性或肌性疾病，表现为产前胎儿运动减少。活动受限导致结缔组织增殖、纤维化，最终导致挛缩。出生后，患有关节挛缩症的儿童通常需要多次骨科矫正手术。 局部麻醉已成功避免全身麻醉并还提供术后镇痛，且没有阿片类药物的不良影响。神经刺激引导的外周神经阻滞在该人群中受到限制，因为关节挛缩阻止了与神经刺激相关的预期诱发运动。超声引导提高了局部麻醉的成功率，但是可视化有时也很困难，因为肥厚的结缔组织可能被误认为目标神经。因此，两种技术的结合可以提高有效阻滞的机会。 然而，在某些情况下，挛缩和丰富的结缔组织可能会严重扭曲解剖结构，以至于可能需要中止原定的区域阻滞。在这些情况下，考虑提供类似替代方案很重要。例如，如果无法识别股神经，需要进行髋关节置换术，髂筋膜阻滞虽然这种阻滞通常需要更大的容量才能达到其效果，但髂筋膜阻滞可以覆盖股骨神经、股骨外侧皮神经和闭孔神经。同样，上肢挛缩会导致肩部向内凹陷，从而无法识别解剖标志放置锁骨上阻滞。鉴于小儿神经丛和胸膜之间的距离已经很短，这种情况尤其危险。应考虑选择满足手术需求且覆盖范围相当的替代方案（即肌间沟或锁骨下阻滞）。 虽然该人群的解剖结构具有挑战性，但使用区域性阻滞有实质性益处，大多数周围神经阻滞可以通过改变阻滞技术或患者的位置，但只能由区域专家尝试。 成骨不全症 成骨不全是一种罕见的结缔组织疾病，常导致骨骼脆性和畸形。需要手术。特征包括骨骼脆弱和畸形、关节过度活动、脊柱侧弯和生长缺陷。额外骨骼表现包括主动脉根部扩张、凝血功能障碍、内源性(实质疾病)和外源性(胸壁疾病)引起的呼吸问题畸形)肺异常，可能的神经后遗症，牙本质形成不全和巩膜蓝色。 这些儿童经常出现手术加固长骨和骨折修复。考虑到需要重复的骨科手术，鉴于疾病过程的复杂性，区域麻醉是提供镇痛的有利方式。然而，定位具有挑战性，且围手术期骨折并不少见。因此，在考虑将区域麻醉作为术中麻醉计划的一部分时，必须格外谨慎。尽管胸壁和长骨的解剖改变使得超声引导定位目标神经和筋膜平面更具挑战性，但由于神经刺激器在理论上有导致收缩性骨折的风险，超声引导仍然比神经刺激器更受青睐。与成骨不全相关的凝血障碍也可能使区域阻滞者在考虑椎管内阻滞时犹豫。然而，并非所有OI患者都有凝血功能障碍。因此手术前应评估凝血情况。 与关节挛缩一样，区域阻滞者应该适应这些问题，并且需要考虑其他替代策略。椎管内神经阻滞和周围神经阻滞均可安全用于患有这些疾病的儿童，但区域阻滞医生应做好遇到困难的准备，以适应手术团队和患者的需要。 总结 区域麻醉是当代儿科麻醉实践中不可或缺的一部分，但其成功实施需要意识到技术局限性、潜在病理和解剖条件。预测和识别这些误区是提高儿童区域阻滞的成功率和有效性的关键步骤。 

  爱儿小醉的点评： 超声引导的神经阻滞彻底改变了局部阻滞的麻醉方式。通过提供有效的围手术期镇痛，局部麻醉可减少阿片类药物使用，减少住院时间，提高患者/父母满意度。但是超声引导下阻滞误区可降低其益处，造成不良后果，因此在进行区域阻滞时需注意并避免这些问题。

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