【醉翁之艺】腰麻下行双侧腹股沟疝术患者静脉输注硫酸镁VS右美托咪定的镇痛及血流动力学效应：一项随机对照研究

腹股沟疝修补术是非常常见的手术。常在全麻、区域麻醉和局部麻醉下实施。腰麻因其简单易实施且无全麻的副作用常用于腹股沟疝修补术。但腰麻持续时间短尤其是对于行双侧腹股沟疝修补术的患者。尽管很多辅助用药如氯胺酮、阿片类、可乐定、新斯的明及肾上腺素被用来延长腰麻的镇痛作用。但目前的研究对这些辅助用药的副作用及临床效果尚无定论。已有的研究表明腰麻期间静脉输注MgSO4可以延长感觉和运动阻滞的持续时间及术后镇痛时间。作为全麻的辅助用药时，MgSO4对血流动力学的影响极小。尚无研究报道MgSO4作为腰麻的辅助用药对血流动力学的影响。大量的研究表明腰麻和硬外麻醉期间静脉输注右美托咪定可加强局麻药物的运动和感觉阻滞作用、强化镇静、延长术后镇痛作用，但右美托咪定对腰麻患者血流动力学的影响尚无定论。本研究旨在探讨静脉输注 MgSO4 和右美托咪定对腰麻下行双侧腹股沟疝术患者的镇痛和血流动力学影响并将研究结果发表在2021年的Brazilian   Journal of Anesthesiology杂志。 

研究方法：采用多中心、双盲、随机、安慰剂（生理盐水）对照法。所有患者不使用术前用药。患者入选标准：20～60岁ASAI 或 II级行简单双侧腹股沟疝修补术患者。排除标准：患者拒绝、精神状态受损、患有凝血障碍疾病、局麻药过敏史、患有严重心脏、呼吸、肝肾及神经精神疾病、长期使用或滥用镇静剂、麻醉剂、酒精或其他药物滥用史。

60名行双侧腹股沟疝术男性患者随机分为右美托咪定组（组D）、MgSO4组（组M）及生理盐水组（组S）。18号套管针建立静脉通路后预输入500mL乳酸钠林格氏液。坐位下L3-4间隙行腰麻，0.5%布比卡因3mL。腰麻前开始静脉输入辅助用药至手术结束。使用Bromage量表评估运动阻滞起效及持续时间。用针刺试验评估感觉阻滞平面，排除阻滞平面高于T8 或阻滞失败的患者。 两个节段的阻滞消退用于评估感觉阻滞的持续时间。 手术感觉阻滞达到 T8 且Bromage评分为 3开始手术。

组M ：50mL的0.9%生理盐水中MgSO4以15 mg.kg-1.h-1 的速率输注。组D：50mL 0.9% 生理盐水中的右美托咪定以0.5μg. kg-1.h-1的速率输注。组S: 50mL 0.9% 盐水溶液。记录患者的年龄、性别、身高、体重、EEG、无创血压。心电图仪（ICON ® Cardiotonic，Osyka；德国柏林）用于监测每位患者的心输出量（CO）和每搏输出量（SV）。

低血压定义为SAP下降基线的 20%，静脉注射3mg麻黄碱治疗，可重复使用麻黄碱。心率低于 50 次/分钟为心动过缓，并静脉注射0.01～0.02 mg.kg-1 阿托品。心输出量或每搏量下降超过基线水平 20% 时，推注250 mL 晶体液（0.9%NaCl），可以重复直到心输出量/每搏量已达到正常水平。去饱和定义为SPO2低于 90% ，发生时面罩给予流量4L.min-1氧处理。BP、HR、SPO2 、SV 和 CO分别在术前、术中 15min和每30min直至术毕。 术后每小时记录一次直到首次要求镇痛。

使用VAS量表评估术后疼痛。 VAS≥ 3时，IV吗啡3 mg，每 10 分钟可重复一次，直至VAS ﹤3。 吗啡的最大剂量为 0.5mg.kg-1.24h-1 。 镇痛持续时间定义为从蛛网膜下腔阻滞起效开始到VAS≥3 的时间。记录术后第一个 24 h内吗啡的总消耗量。并记录和评估术中和术后并发症（低血压、心动过缓、去饱和、恶心、呕吐、颤抖和过度镇静），患者发生恶心和呕吐使用 10 mg 甲氧氯普胺治疗。

 主要结局：镇痛持续时间。

次要结局：感觉和运动阻滞的发生和持续时间、围术期血流动力学（心率、血压、每搏输出量和心输出量）以及术后 24 小时吗啡消耗量。

研究结果如下：对 76 名男性患者进行了筛选，以确定是否可以参加本研究；12 例患者不符合纳入标准，3 例患者因阻滞平面高于T8排除。另1名患者因未能在 15 min内实现腰麻阻滞而被排除在外。60 名患者（每组 20 名）被纳入随机化过程。 所有患者在人口统计学数据、年龄、体重、身高、BMI、手术持续时间和 ASA 分类方面具有可比性。见表 1。

组D（平均：5.8h）和组M（平均：5.2 h）镇痛持续时间较组 S患者（平均：3.9h）显著延长。镇痛持续时间的差异组D和组M患者无显著差异。同样，较组S(均值分别为1.5，2.7hs)，感觉和运动阻滞时间在组D(均值分别为2.2，3.5hs)，组M（均值分别为2.2，3.3hs）均显著延长，但组D和组M之间无显著差异。组S（12.8 mg）术后24h吗啡消耗量显著高于组D（8.7 mg）和组M（9.5 mg），在组D和组M无显著差异。见表2。

术中和术后三组患者血流动力学参数SAP、HR、CO及SV无显著差异，图1-4。但组D中有7名患者、组M和组S分别有4名患者发生低血压。术后即刻Ramsay评分在组D(中位数2，四分位间距2-4)显著高于组M和组S(中位数1，四分位间距1-2)。组D、组S和组M分别有3名、3名和2名患者发生恶，但均未发生呕吐。寒战的发生在组D、组M、组S分别为2例、 2例、4例。

结论：静脉输注右美托咪定或MgSO4能有效提高腰麻质量，延长术后镇痛时间，减少术后24h吗啡用量。右美托咪定延长术后镇痛时间较MgSO4稍长，而使用MgSO4的患者血流动力学更稳定。

醉翁之艺 点评

该研究表明静脉输注右美托咪定或MgSO4能改善双侧腹股沟疝手术患者腰麻质量，延长术后镇痛时间及术后24h镇痛药物的使用。同时，该研究使用的药物剂量和方法对患者的血流动力学无显著影响。尽管在组D中有7名患者发生低血压，但是发生低血压时患者的CO及SV均无变化，且对麻黄碱敏感。术后即刻Ramsay评分在组D显著高于组M和组S，但未发生呼吸不良、去血氧饱和状态。组D和组M发生寒战的患者少于组S，右美托咪定的抑制中枢体温调节、抑制血管收缩及寒战阈值及MgSO4的轻度肌肉松弛效应可能是其发挥抗寒战作用的机制。尽管该研究未记录患者术后肠道功能恢复及住院时间，但大多数患者在术后第二天出院。因此，静脉输注右美托咪定0.5μg.kg-1.h -1或MgSO4 15mg.kg -1 .h -1辅助用于腰麻患者能安全有效的改善腰麻质量，且能提供一定的术后镇痛效应。

徐卉红编译  

原始文献：Farouk I, Hassan MM, Fetouh AM, Elgayed AEA, Eldin MH, Abdelhamid BM. Analgesic and hemodynamic effects of intravenous infusion of magnesium sulphate versus dexmedetomidine in patients undergoing bilateral inguinal hernial surgeries under spinal anesthesia: a randomized controlled study. Braz J Anesthesiol. 2021 Sep-Oct;71(5):489-497. doi: 10.1016/j.bjane.2021.02.004. Epub 2021 Feb 3. PMID: 34537120.

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