ACR适宜性标准：慢性胸痛-高度CAD可能性（2021更新）

高度冠心病（CAD）可能性背景下慢性胸痛患者的治疗在很大程度上依赖于影像学来确定或排除心肌缺血、冬眠、疤痕和/或阻塞性冠状动脉病变的存在、部位和严重程度，以及治疗过程和长期预后。对于没有已知缺血性心脏病的患者，影像学在确定和记录阻塞性冠状动脉狭窄的存在和严重程度以及心肌缺血的存在方面很有价值。在已知缺血性心脏病患者中，影像学检查结果对于确定慢性心肌缺血患者的治疗非常重要，可以作为药物治疗、血管成形术、支架植入或手术的决策工具。

ACR最近更新了适宜性标准，总结了各种影像学检查手段的最新证据，并根据现有数据和专家意见提出成像建议。文件的重点是心外膜CAD，而不讨论微血管病变引起的CAD。

美国放射学会适宜性标准是针对特定临床条件的循证指南，每年由多学科专家小组审查。该指南的制定和修订包括广泛分析同行评审期刊上的当前医学文献，并应用成熟的方法，对特定临床场景下成像和治疗程序的适宜性进行评级。在缺乏证据或证据模棱两可的情况下，专家意见可补充现有证据，以推荐影像学检查或治疗。

我们一块学习一下部分检查的价值。

慢性胸痛：高度CAD可能性。没有已知的缺血性心脏病。初始成像

冠状动脉造影术

基于导管的选择性冠状动脉造影历来被认为是空间和时间分辨率最高的冠状动脉成像方式。尽管仅获得二维投影图像（与冠状动脉CTA【CCTA】中的三维容积不同），选择性冠状动脉造影被认为是描述梗阻性CAD和其他冠状动脉异常（如先天性变异、冠状动脉痉挛、解剖、血管炎）的解剖结构和严重程度的参考标准。除了显示冠状动脉外，该程序还用于引导经皮冠状动脉介入治疗到达阻塞部位。还可以通过测量血流储备分数（FFR）评估有创冠状动脉造影（ICA）确定的冠状动脉狭窄的血流动力学相关性。

CT冠脉钙化积分（CCS）

冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化存在的一个指标，可以使用ECG门控心脏CT平扫进行评估。对于冠心病高风险患者使用CT冠脉钙化积分的数据有限。

CCS已被证明对出现胸痛症状的个体在未来事件风险评估中具有价值。对于接受CT扫描的疑似稳定型心绞痛患者，CCS 0分对于排除梗阻性CAD具有很高的阴性预测值（NPV），并且与良好的中期预后相关。

在一项大型多中心研究（PROMISE试验）中，包括有稳定胸痛且无CAD病史的患者，基线时可测量的冠脉钙化与临床事件相关。另一项更大的多中心试验的子研究（CORE-64）表明，在CAD可能性较高且无已知CAD的患者中，没有冠脉钙化并不排除阻塞性狭窄。相反，一项前瞻性随机对照试验（CRESCENT）表明，在稳定胸痛且无已知CAD的患者中，冠脉钙化的存在，甚至冠脉钙化总评分高，与缺血无明显关联。

一项单中心研究包括有临床体征和症状的中高危CAD患者，CCS为≥400与CCS为1-399的患者相比，Rb-82 PET灌注成像异常频率更高（48.5%对21.7%，P<0.001）。这些患者中，CCS 0分与负荷试验心肌缺血相关的占16%。

CT心脏功能和形态学分析

CT心脏功能和形态学可以提供心室形态和功能的评估，以及心肌灌注和梗死的评估。关于使用CT心脏评估高度CAD可能性的慢性胸痛患者的心功能和局部室壁运动异常，目前尚无相关数据发表。

一项单中心前瞻性研究表明，在慢性胸痛，CAD的中高预测概率或既往CAD病史以及存在冠状动脉狭窄(≥50%）的患者中，与参考标准单光子发射CT（SPECT）-心肌灌注成像（MPI）相比，CT负荷心肌灌注评估可检测心肌缺血，其敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和NPV分别为100%、81%、50%和100%，曲线下面积为0.92。

有几项研究验证了可疑或已知CAD患者的负荷CT心肌灌注与SPECT、负荷心脏MR（CMR）和侵袭性FFR的对比（没有关于是否存在慢性胸痛的临床数据报告），并且表明，当与CTA结合时，可以准确预测与动脉粥样硬化管腔狭窄相关的灌注异常。

胸部CTA

胸部CTA检查在排除慢性胸痛的非心脏原因方面有效。一些研究也表明，当发现左心室（LV）心肌缺血时，它有助于急性冠脉综合征的诊断和紧急导管插入术的决定。没有相关文献支持非ECG门控胸部CTA评估没有已知IHD的高度CAD可能性的慢性胸痛患者。

胸痛三联CTA

胸痛三联（TRO）用于诊断急性胸痛，同时评估主动脉、冠状动脉和肺动脉。没有相关文献支持TRO在没有已知IHD的高度CAD可能性的慢性胸痛患者中的使用。

冠状动脉CTA

冠状动脉CTA可以诊断动脉粥样硬化斑块的存在、冠状动脉狭窄程度、冠状动脉夹层或先天性冠状动脉异常。据报道，与ICA相比，对已知和未知CAD的有症状的慢性胸痛患者，CCTA具有较高的准确性和NPV。CCTA ACCURACY试验发现，检测CAD的敏感性为95%，特异性为83%，PPV为64%，NPV为99%，这表明CCTA在50%阈值下检测冠状动脉狭窄具有较高的诊断准确性。Haase等人进行的荟萃分析表明，在高度梗阻性CAD可能性（67%）的稳定胸痛患者中，CTA的PPV为82.7%（78.3%~86.2%），NPV为85.0%（80.2%~88.9%）。CCTA的诊断性能不受心绞痛类型的影响。CORE-64研究报告，以定量冠状动脉造影为参考标准，心脏CT的受试者操作特征（ROC）面积为0.93。对27项研究和1740名患者进行了荟萃分析，以评估64层CCTA与常规选择性冠状动脉造影对疑似CAD患者的诊断准确性，血管分段水平分析发现敏感性、特异性、PPV和NPV分别为86%、96%、83%和96.5%，患者水平分别为97.5%、91%、93%和96.5%。

与单独的标准护理相比，在对具有高度CAD可能性的稳定胸痛患者进行标准护理的基础上获得的CCTA已被证明可显著降低5年后CAD或非致命性心肌梗死的死亡率。研究表明，当发现动脉粥样硬化时，CCTA组23%的患者改变了治疗方法，而标准护理组只有5%的患者改变了治疗方法，并在冠状动脉正常的情况下取消了预防性和抗心绞痛治疗。

CCTA和FFR-CT  FFR-CT可用于确定与冠状动脉狭窄相关的病变特异性缺血。FFR-CT与CCTA一起执行。与作为参考标准的侵袭性FFR相比，FFR-CT具有较高的诊断性能：82%的特异性和74%的PPV。

FFR-CT在准确性方面比单独的CCTA有了逐步提高（84%对59%），缓解了CCTA的高灵敏度/低特异性。FFR-CT正确地将68%的假阳性患者重新分类为真阴性，突出了FFR-CT作为心导管术看门人的潜在作用。这种模式的主要优势在于将解剖和功能数据耦合在一起。在Danad等人的荟萃分析中，与侵袭性FFR相比，FFR-CT显示出高灵敏度（85%~93%）和中度特异性（65%~75%），作者得出结论，FFR-CT结合CCTA可以显著提高诊断特异性，提供解剖和功能测量的耦合。Zhuang等人的另一项荟萃分析显示，FFR-CT在患者水平上的敏感性和特异性分别为89%和71%，而在每个血管的基础上，分别为85%和82%。FFR-CT和CCTA在每个患者和每个血管水平上的敏感性没有明显差异（患者0.89对0.93；血管0.85对0.88）。然而，FFR-CT的特异性高于CCTA（患者水平分析的特异性分别为0.71对0.32；血管水平分析的特异性分别为0.82对0.46）。

在一项多中心试验（ADVANCE）中，5083名患者证明了CTA结合FFR-CT对稳定胸痛患者的预后价值，并有降低主要不良心脏事件的趋势，FFR-CT阴性可降低心血管死亡或心肌梗死。

PET/CT和CCTA

在完成PET检查后，PET/CT扫描仪使用CT进行衰减校正。通过将PET灌注检查结果与CCTA相结合，PET/CT可以融合互补的解剖冠状动脉和功能（灌注）心肌信息，提高诊断准确性。联合检查的结果可以更准确地识别血运重建患者。在连续110例联合负荷Rb-82 PET灌注显像和CCTA患者的研究中，近一半的显著血管造影狭窄（47%）发生在没有缺血证据的情况下，而50%的正常PET检查与某些CCTA异常有关。

慢性胸痛：高度CAD可能性。已知缺血性心脏病，未进行明确的治疗。初始成像

在这种临床情况下，先前的明确治疗被定义为先前的冠状动脉血管成形术、支架置入或冠状动脉旁路移植术。

CT冠脉钙化积分

目前尚无相关文献支持使用CT冠脉钙化积分对已知IHD的高度CAD可能性的慢性胸痛患者进行初步评估。

CT心脏功能和形态学分析

CT心脏功能和形态学可以提供心室形态和功能的评估，以及心肌灌注和梗死的评估。关于使用心脏CT评估高度CAD可能性的慢性胸痛患者的心功能和局部室壁运动异常，目前尚无相关数据发表。

一项单中心前瞻性研究表明，在既往有CAD病史或中高CAD可能性且存在冠状动脉狭窄（≥50%）的慢性胸痛患者中，与参考标准SPECT-MPI相比，CT负荷心肌灌注评估可检测心肌缺血，其敏感性、特异性、PPV和NPV分别为100%、81%、50%和100%，曲线下面积为0.92。

有几项研究验证了可疑或已知CAD患者的负荷CT心肌灌注与SPECT、负荷CMR和侵袭性FFR的对比（无关于是否存在慢性胸痛的临床数据报告），并表明当与CTA结合时，可以准确预测与动脉粥样硬化管腔狭窄相关的灌注异常。

使用心脏CT对疑似或已知CAD患者进行MPI评估，无论是在单期模式下定性识别缺血心肌，还是在多期动态模式下定量评估心肌血流。

由于瘢痕内的脂肪组织和/或钙化，心肌壁变薄或衰减值较低（HU较低或为负），慢性梗死通常可以与急性低灌注区分开来。

胸部CTA

胸部CTA检查在排除慢性胸痛的非心脏原因、缩小鉴别诊断范围和促进ICA的适当分类方面有效。一些研究也表明，它有助于急性冠脉综合征的诊断和紧急导管插入术的决定，通过检测LV增强的局部减少来提供有关缺血心肌区域的信息。

目前尚无相关文献支持使用CTA胸部成像对已知IHD的高度CAD可能性的慢性胸痛患者进行初步评估。

胸痛三联CTA

目前尚无相关文献支持使用TRO对已知IHD的高度CAD可能性的慢性胸痛患者进行初步评估。

冠状动脉CTA

冠状动脉CTA可以诊断非梗阻性和梗阻性CAD，并提供斑块形态特征。对于慢性胸痛、临床高度怀疑CAD以及已知CAD的患者，没有使用冠状动脉CTA的相关文献数据。目前最大的一项针对急性冠脉综合征和冠心病高可能性患者的研究是定论试验，与有创血管造影相比，评估CCTA对非ST段抬高急性冠脉综合征患者的诊断准确性。冠状动脉狭窄检测的准确率为89%，敏感性为97%，特异性为72%，PPV为88%。排除冠状动脉狭窄的NPV为91%。从对低到中等CAD可能性患者的调查中推断，与ICA相比，它具有较高的准确性和较高的NPV。CCTA准确性试验发现，检测CAD的敏感性为95%，特异性为83%，PPV为64%，NPV为99%，表明CCTA在50%阈值下检测冠状动脉狭窄具有较高的诊断准确性。在CORE-64研究中，以定量冠状动脉造影为参考标准，心脏CT的ROC面积为0.93。CCTA同样可以预测30天内的血运重建，如有创血管造影（CCTA和定量冠状动脉造影的ROC面积分别为0.84和0.82）。

CONFIRM注册研究显示，非梗阻性和梗阻性CAD患者的死亡率越来越高，而稳定冠脉粥样硬化与非常良好的预后相关。广泛性非梗阻性CAD患者的不良心血管事件发生率高于不太广泛但患有梗阻性疾病的患者（14.5%对13.6%），这突出了仅适用于CCTA的斑块负荷的预后价值。高危斑块特征的存在已被证明是非梗阻性CAD患者主要急性冠脉事件的独立预测因子。

对于既往接受过冠状动脉支架置入术的患者，CCTA可以识别支架内再狭窄。Andreini等人证明了支架内再狭窄检测的特异性、PPV、NPV和诊断准确率分别为91%、99%、60%和91%。Kumbhani等人进行的荟萃分析显示，可评估支架的总体敏感性、特异性、PPV和NPV分别为91%、91%、68%和98%。目前尚无使用CCTA对慢性胸痛和高度CAD可能性伴已知IHD患者的疑似支架内再狭窄进行初步评估的相关数据。

FFR-CT 

FFR-CT可用于确定与冠状动脉狭窄相关的病变特异性缺血。FFR-CT与CCTA一起执行。FFR-CT可用于天然冠状动脉，不适用于接受冠状动脉旁路移植术的患者，也不适用于支架冠状动脉的评估。目前没有关于在已知CAD的选定患者组中使用FFR-CT的数据。对于胸痛稳定、疑似或确诊为CAD的患者，FFR-CT与作为参考标准的侵袭性FFR相比具有较高的诊断性能：82%的特异性和74%的PPV。

FFR-CT在准确性方面比单独的CCTA（84%对59%）有了逐步的提高，缓解了CCTA的高灵敏度/低特异性。另一项对疑似和确诊CAD患者的研究（未提供临床症状数据）表明，FFR-CT正确地将68%的假阳性患者重新分类为真阴性，突出了FFR-CT作为心导管术看门人的潜在作用。

这种模式的主要优势在于将解剖和功能数据耦合在一起。在Danad等人的荟萃分析中，与侵袭性FFR相比，FFR-CT显示出高灵敏度（85%~93%）和中度特异性（65%~75%），作者得出结论，FFR-CT结合CCTA可以显著提高诊断特异性，提供解剖和功能测量的耦合。Zhuang等人的另一项荟萃分析显示，FFR-CT在患者水平上的敏感性和特异性分别为89%和71%，血管水平分别为85%和82%。FFR-CT和CCTA在患者和血管水平上的敏感性没有明显差异（患者0.89对0.93；血管0.85对0.88）。然而，FFR-CT的特异性高于CCTA（患者分析的特异性分别为0.71对0.32；血管分析的特异性分别为0.82对0.46）。

更多干货，关注XI区！

文献原文：Expert Panel on Cardiac Imaging, Litmanovich D, Hurwitz Koweek LM, Ghoshhajra BB, Agarwal PP, Bourque JM, Brown RKJ, Davis AM, Fuss C, Johri AM, Kligerman SJ, Malik SB, Maroules CD, Meyersohn NM, Vasu S, Villines TC, Abbara S. ACR Appropriateness Criteria® Chronic Chest Pain-High Probability of Coronary Artery Disease: 2021 Update. J Am Coll Radiol. 2022 May;19(5S):S1-S18. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。