第九期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 非气管插管全麻在老年胸腔镜手术中的应用

主席

顾卫东教授

复旦大学附属华东医院

会议主持

刘松彬教授

复旦大学附属华东医院

讨论嘉宾

同济大学

附属同济医院

余斌教授

上海交通大学

附属第一人民医院

裘毅敏教授

病例提供

朱蕊医师

复旦大学附属华东医院

主席致辞

进入6月，上海渡过了疫情最困难的时期，手术量不断增加，麻醉科工作逐渐恢复到往常忙碌的工作状态。本周末我们迎来了《醉翁之艺》第九期病例讨论，此次复旦大学附属华东医院带来病例讨论是《非气管插管全麻在老年胸腔镜手术中应用》。

随着tubeless技术在胸外科的应用不断发展，tubeless技术对加速老年患者术后康复有着积极的作用，但是老年患者由于呼吸功能减退，并存疾病多，实施tubeless技术难度增加。本期病例讨论，将聚焦老年患者的胸腔镜手术，探究适合老年患者在非气管插管下行胸腔镜手术的围术期麻醉管理，重点探讨迷走神经阻滞和胸椎旁阻滞在老年tubeless胸腔镜手术中的实施过程和注意事项。

我希望通过本期的病例讨论，在各位专家同道的学术碰撞中，大家能有一些收获，能更好地在老年胸外科手术患者中开展tubeless技术，在保障围术期安全的同时，加速老年患者的术后康复。

病例汇报 

病例题目

非气管插管全麻在老年胸腔镜手术中的应用

病例摘要

患者男，74岁，身高166cm，体重58kg。

现病史：

• 2018年胸部CT：慢支、肺气肿、多发肺大疱，两肺多发炎症后遗灶，左肺下叶胸膜下斑片灶，考虑少许炎症

• 2021年5月复查胸部CT：左肺下叶胸膜下斑块灶，较前增大实变（3×2×1cm），警惕瘢痕癌可能

• 无慢性咳嗽咳痰、无刺激性干咳、无咯血、无长期低热盗汗、无畏寒发热

既往史：

• 否认高血压、糖尿病史

• 自述长期失眠，自服安定2粒/天

• 2018年6月因冠心病，行冠脉支架置入术，手术顺利，术后恢复良好

• 2021年5月因混合痔行混合痔齿上粘膜环切术

• 对青霉素过敏

• 吸烟50年，平均20支/天，已戒烟3月

• 饮酒30年，平均3两/天，常饮白酒，已戒酒

• 父亲因肝癌去世

辅助检查：

1、慢性阻塞性肺疾病

• 动脉血气分析：PH=7.343，PaCO2= 6.98 kPa，PaO2= 9.18 kPa，HCO3-= 28.8 mmol/L，BE= 2.6 ，SaO2%= 92.1 %。

• 肺功能：中度阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退。

• 心超：各房室大小正常范围；未见节段性室壁活动异常（LVEF：67%）。头颅CT：两侧大脑深部多发腔梗灶。

2、冠心病、PCI术后（左主干末端-前降支近段；前降支中段）

• 术前心肌酶：未查

• 心电图：窦性心律；V1、V2呈rS型，r波较小；T波改变

• 心超：各房室大小正常范围；未见节段性室壁活动异常（LVEF：67%）

3、缺铁性贫血

血红蛋白 120 g/L；铁蛋白18.3 ng/mL

4、肾功能不全

肾小球滤过率 71 mL/min

5、腔隙性脑梗死

头颅CT：两侧大脑深部多发腔梗灶

术前诊断：

• 左肺下叶占位

• 慢性阻塞性肺疾病

• 冠心病，PCI术后

• 缺铁性贫血

• 肾功能不全

• 腔隙性脑梗死

• 混合痔术后

胸外科医生拟在非气管插管全麻下行胸腔镜左肺下叶切除术

术前访视

循环系统

• 冠心病、PCI术后（左主干末端-前降支近段；前降支中段）

• 心功能：NYHA II级

• 用药：2018年PCI后阿司匹林+倍林达双抗服用半年，后改为阿司匹林单抗，阿托伐他汀调脂稳定斑块

• 2019年复查冠脉造影，结果：原支架通畅，未见明显狭窄

• 血小板和凝血：血小板 284×109/L；凝血功能 正常

• 公式计算的心肺势能：CRF=11.29 MET（＞9.27 MET）

呼吸系统

• GOLD分级：2级

• 屏气试验：23 s

• 肺动脉压：33 mmHg

• mMRC分级：1级

衰弱评估：非衰弱

• EFS衰弱评估得分：3分

• Frail量表得分：1分

非气管插管胸腔镜手术的优势

• 并发症少

• 手术时间短

• 术后活动和进食时间提前

• 住院时间短

• 快速康复

非气管插管胸腔镜手术的围术期麻醉管理方案

镇痛、镇咳

• 胸段硬膜外麻醉

• 胸椎旁阻滞

• 肋间神经阻滞

• 迷走神经阻滞

镇静

• 丙泊酚

• 右美托咪定

• BIS监测

保留自主呼吸

• 喉罩

• 面罩

• 鼻咽通气道

麻醉过程

术前：超声引导下胸椎旁阻滞

患者体位：俯卧位或侧卧位

穿刺入路：短轴平面外，长轴平面内

间隙：T2、T4、T6

用药：0.5% 罗哌卡因 每个节段3-5 mL

麻醉诱导

右美托咪定泵注 1 ug/kg/h，丙泊酚（TCI） 2-3.5 mg/mL，舒芬太尼 0.2 ug/kg，15min后，BIS ≤ 60，置入喉罩。

无自主呼吸：1.手控通气，2.SIMV：FiO2=100%，VT 7-8mL/kg,RR 10-12 times/min,氧流量4-5 L/min

翻身后：超声引导下颈段迷走神经阻滞

定位：颈总动脉和颈外静脉的血管鞘

穿刺入路：短轴平面内

用药：2%利多卡因 2mL

麻醉维持

切皮前：丙泊酚（TCI） 1.5-4 mg/mL（停药时间：手术结束时），瑞芬太尼 0.03-0.08 ug/kg/min （停药时间：手术结束时），右美托咪定 0.5 ug/kg/h （停药时间：关胸膜时）

目标：BIS 45-60

术中管理

纵隔摆动

• 原因：人工气胸+自主呼吸

• 解决方案：右美托咪定术中持续泵注，通过调节丙泊酚和瑞芬太尼用量，使自主呼吸保持在：潮气量3-4mL/kg，呼吸频率20-25次/分

术中高二氧化碳血症

• PaCO2达到60mmHg：人工辅助通气或SIMV（FiO2=100%，潮气量3-4mL/kg，呼吸频率12-15次/分，氧流量4-5L/min），同时调节丙泊酚和瑞芬太尼速度

• PaCO2达到80mmHg：改变麻醉方式，如进行双腔管插管

术中低氧血症

• SpO2＜90%：人工辅助通气或SIMV（FiO2=100%，潮气量3-4mL/kg，呼吸频率12-15次/分，氧流量4-5L/min）

术中气道管理

• 喉罩移位、漏气

• 术中吸痰：负压＜10kpa，时间＜10s；避免重复刺激声门，可能会引起咳嗽和喉痉挛

术中心率控制

• 保持麻醉深度：BIS 45-60

麻醉苏醒

拔除喉罩时间：

患者清醒、呼叫睁眼

吸空气下：SpO2 ＞95%，持续5-10min；或血气分析：PaCO2＜ 50 mmHg，PaO2＞ 85 mmHg

潮气量＞6-8 mL/kg

血流动力学稳定

术后转归

麻醉方式：胸椎旁神经阻滞+迷走神经阻滞+喉罩保留自主呼吸全身麻醉

麻醉时间：187 min

手术时间：149 min

回病房后可在医护人员辅助下下床行走

术后2小时开始饮水

术后3天出院

围术期无严重并发症

讨论问题

• 1、该患者术前检查是否完善，还需要补充哪些检查？该患者是否适合在非气管插管全麻下进行胸腔镜手术？

• 2、针对本例老年患者，非气管插管全身麻醉胸腔镜手术的围术期麻醉管理方案？

讨论环 

顾卫东教授：患者因冠心病置入过支架，在冠心病的术前评估中，应注意哪些方面，心超有何指导意义，有无相关指征，支架置入后对患者改善效果如何，术前抗凝方面都需要进行进一步了解。此外，任何非气管插管全麻手术都应有双腔管插管的备案，重视患者CT图像中支气管的解剖，判断双腔气管插管和支气管堵塞导管置入的难易程度，以备不时之需。

余斌教授：评估患者支架置入后的临床相关症状是十分有必要的，如支架类型、心前区是否有疼痛、检查肌钙蛋白、脑钠肽及脑钠肽前体等以及患者抗凝情况。

裘毅敏教授：患者脑部CT显示有多发腔隙灶，术前脑功能需要进行量表评估，方便与术后对照。患者长期性酗酒，是否有脂肪肝，白蛋白如何。患者失眠长期使用失眠药，术前一晚休息如何。如果患者术前睡眠质量不好，术中对全麻药敏感性也有差异。以上这些都是麻醉医生需要关注到的问题。

刘松彬教授：线上网友提出了一个问题，患者18年查出慢性肺气肿，炎症等造成的长期黏连是否会影响手术，患者年老且术前有过脑梗症状，tubeless手术是否需要更慎重？

裘毅敏教授：患者术前情况显示，机械通气、心肺储备功能正常，弥散功能较差，氧分压约在68mmHg，二氧化碳52，处于二型呼衰。如果在此类情况下进行侧卧位tubeless手术，通气侧肺因重力原因，通气减小、血流变多、分流增加，二氧化碳会更高，风险更大，可能更适合情况良好的患者，因此个人观点认为tubeless手术是否合适有待商榷。

余斌教授：同济医院老年骨科手术较多，由于我们采用单肢神经阻滞麻醉，无需气管插管，保留患者自主呼吸，所以呼吸功能不良等情况对于骨科手术并没有大的影响，但是该例患者肺部感染以及长期黏连等情况都会增大胸外科手术的难度。手术时间长、难度操作大、大出血等均可能导致术中转双腔管插管机会，因此对于本例患者的病情而言，存在长期肺部炎症、肺功能也并不理想，个人观点认为这种非插管全麻方式自己并没有把握。

刘松彬教授：ERAS理念的普及提高了非插管全麻手术的出现频率，华东医院在接触tubeless手术前期也会选择功能更好的患者。本次手术患者因为胸膜黏连，迷走神经呛咳反射等也大大提高了手术难度。如何保证患者的氧饱和度至关重要，手术的预案也需要进行充分的准备。

顾卫东教授：患者存在着冠心病、有支架置入、COPD病史，有可能发生胸腔黏连、术中有可能发生低氧血症，因此术前需充分考虑麻醉方式，做好单肺通气和双腔气管插管预案。因为该患者冠心病的病情，首先要考虑患者氧供与氧耗的平衡。术前的六分钟测试可以观察患者的心肺适能，观察运动后氧饱和度下降有无超过6%，以判断患者术中自主呼吸能否维持氧合。患者有冠心病史，应做好良好的术前镇痛，减少术中因疼痛带来的心肌氧耗增加，维持术中血流动力学稳定。手术牵拉肺部会导致患者呛咳和心率增快，可采用迷走神经阻滞抑制呛咳反射。外科手术需要较安静的手术视野，在Tubeless麻醉中应避免呼吸过深过快，患者呼吸频率过快会影响手术操作，因此需要控制患者呼吸保持合适的状态。

刘松彬教授：患者手术时采用了椎旁+迷走神经阻滞，喉罩保留自主呼吸模式。朱蕊医师也提出了一个问题，围术期中如果发生高二氧化碳、低氧饱和度应如何进行处理呢？裘毅敏教授：长期吸烟饮酒，可能存在着咽喉部慢性炎症，术中容易产生分泌物，如果麻醉过浅，容易引发喉痉挛，对麻醉深度需要特别精准的管理。请问这类特质的患者术中是否容易出现体动反应影响手术？

余斌教授：对于患者用药情况，个人也存在一些疑惑，麻醉诱导时使用舒芬太尼，维持时使用舒芬，患者存在COPD，是否考虑用氯胺酮进行镇痛镇静，患者BIS45-60是否偏深，导致二氧化碳升高呢?

顾卫东教授：分泌物要谨慎处理，避免造成喉痉挛。麻醉深度是一个很重要的指标，过往病例的经验显示，tubeless麻醉时，术中麻醉深度应控制在45-60之间，BIS监测有助于准确把握麻醉深度。根据我们的经验，长期饮酒不会增加术中躁动。多数情况下，如果迷走神经未阻滞完全，牵拉后病人就会发生呛咳，迷走神经阻滞对避免手术牵拉引起的呛咳十分有益。尤其对于胸腔黏连的患者，术者无法在胸腔内进行迷走神经阻滞。颈部迷走神经阻滞在这类患者中有其优势。此外，对于保留自主呼吸的tulbeless麻醉，氯胺酮是不错的选择。氯胺酮复合丙泊酚麻醉有助于维持良好麻醉深度的基础上，保留患者自主呼吸。患者术中呼吸频率维持在10-15次/分为宜。潮气量维持在200-300之间，一定要避免低氧血症。二氧化碳会蓄积，可允许动脉血二氧化碳分压在60mmHg以下。

余斌教授：Tubeless胸部手术，区域阻滞可以选择胸段硬膜外麻醉、椎旁阻滞、椎板阻滞与肋间神经阻滞等方式。由于患者不仅需要进行迷走神经阻滞，也需要进行部分交感神经阻滞，因此椎旁和硬膜外阻滞有优势。相较而言，硬膜外对血流动力学影响较大，因此选择椎旁阻滞更为合适。华东医院的方法是从T2、T4、T6三点各给予5ml罗哌卡因，而我个人更偏向于单点大剂量阻滞，药物会向两侧扩散。在镇痛应用时，椎旁阻滞、椎板阻滞、竖脊肌阻滞无明显差别，但暂时没有相关研究。个人认为，椎板阻滞及竖脊肌阻滞安全性相对更高。对于在颈部的迷走神经阻滞，如果可以选择性阻滞迷走神经传入信号，而对其传出神经不阻滞，可能对患者更为有益。另外也要注意左右侧迷走神经支配优势不同，在行颈部阻滞时可以酌情选择，再者，加少量右美可以延长麻醉时间。

顾卫东教授：在我们以往的临床病例中，椎旁神经阻滞可以测到平面，而竖脊肌阻滞有镇痛效果，但平面往往测不出，不知其他教授是否也有相似的观察？

余斌教授：椎板阻滞或竖脊肌阻滞，我们认为镇痛效果与注射的容量、部位及注射后的时间有关，个人习惯在肌间隙和横突尖端各注射一部分药液，这样做比椎旁阻滞更安全，等待一段时间后效果就会显现。值得重视的是，颈部迷走神经阻滞时必须回抽，避免针尖误入颈动脉中，我们的经验是即使注入1ml局麻药液也会造成抽搐及意识丧失。

裘毅敏教授：迷走神经阻滞时间可以持续多久？

顾卫东教授：初期进行迷走神经阻滞，我们曾在清醒下用利多卡因进行阻滞，以观察阻滞效果，结果发现，患者声音嘶哑不明显，但患者会主诉呼吸稍显困难，这样的患者术中牵拉后无呛咳反应，提示迷走神经阻滞有效。然而，迷走神经阻滞时间无法确认，但明确的是，胸科手术结束，所有患者无声音嘶哑、呼吸困难的不适主诉。

余斌教授：全麻下阻滞，应当如何判断迷走神经阻滞效果，我们现在进行的研究可以阻断迷走神经的传入，不阻断传出，这样可以达到效果，也不会有太大影响。迷走和交感神经相邻，一同阻滞后做肋间神经阻滞也许效果更好。迷走神经阻滞后，心率是否会发生变化？

顾卫东教授：目前我们没有客观的判断迷走神经阻滞效果的方法，实施迷走神经阻滞时，局麻药注入颈动脉鞘，可观察到局麻药包裹住颈动脉，提示阻滞部位正确牵拉之后是否有呛咳是判断迷走神经阻滞是否完善的标准之一。我们的经验是，大约两百例中有1-2例效果不明显。需要注意的是，迷走神经有解剖变异，阻滞时，需要在超声下找到迷走神经再进行麻醉。。迷走神经阻滞后，心率变化不明显，迷走神经的心脏分支较多，如颈上心支、颈下心支和多根胸心支，因此，颈上心支、颈下心支在颈部已分出，这可能是颈部迷走神经阻滞对心率影响不大的可能原因

刘松彬教授：如果喉罩移位，对于手术会有什么影响吗？

顾卫东教授：对于tubeless手术，喉罩位置至关重要，喉罩位置摆放不好会漏气影响氧合。可以使用可视喉罩，我们通常采用纤支镜判断喉罩位置是否正确，不同喉罩到位率与密封率也有差别。在鼓肺时，华东医院的外科医生负压吸引引流管辅助肺膨胀，效果较好。

会议总结

顾卫东教授

感谢李金宝教授与“舒医汇&古麻今醉”搭建的《醉翁之艺》平台，病例讨论的交流对于临床医生帮助颇多。感谢今日担任主持的刘松彬教授，以及参与讨论的余斌教授与裘毅敏教授，他们都是在临床一线的医生，对于病例的点评、新思路以及临床指导方面都十分到位，相信今日的讨论会给包括朱蕊医生在内的青年麻醉医师带来一些工作上的帮助和启发。 

打赏