肝移植患者输血及血液保护措施

肝移植手术是指通过手术植入一个健康的肝脏到病人体内，使终末期肝病病人肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。肝移植手术通常伴有凝血功能异常和出血的风险，并且这些风险受多种因素的影响，包括受体和供体的状态、手术操作以及术中麻醉管理等。为纠正凝血异常和补充血容量，在围术期通常需要输注异体血液制剂，同时又可增加病人术后病死率。

一、术前与输血前评估

1.评估出血、贫血严重程度以及肝功能损害严重程度。

2.评估各脏器的功能情况。

3.估算术中失血量。

4.失血耐受性评估，根据病人年龄、性别、体重、营养状况以及各脏器功能情况而定。

5.估算术中可允许失血量。

6.确认手术麻醉方式与手术体位。

7.明确手术名称、手术方法。

8.输血相关检查：血常规，以及凝血指标如血浆凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、INR、血浆凝血酶原活动度(PTA)、血浆纤维蛋白原、D-二聚体、FDP、血栓弹力图(TEG)、肝肾功能、肺功能测定、超声心动图、冠状动脉造影、24小时动态心电图等。特殊检查主要有肝脏彩色超声和腹部磁共振或CT血管成像了解门静脉、肝动脉、肝静脉和下腔静脉的解剖和血流情况，以及胆道系统的磁共振成像（了解肝内外道的解剖结构）。

9.输血指征：

(1)红细胞输注

1)Hb<70g/L。

2)Hb70-100g/L，伴有缺氧的症状、体征，以及活动性出血、心绞痛或慢性心力衰竭和严重的呼吸系统疾病；年龄＞70岁者。

3)术中和术后Hb＜80～90g/L。

4)术中失血量超过可允许的失血量等。

(2)新鲜冰冻血浆输注

1)PT或（和）APTT大于正常值的1.5～2倍；INR＞1.5，创面弥漫性渗血。

2)失血量＞总血容量的50％。

3)红细胞输注≥6U。

4)TEG显示R值延长。

5)使用华法林的病人，紧急对抗华法林的抗凝血作用(5～8ml/kg)。

6)实施回收式自身输血技术，回输自体红细胞≥1000ml等。

(3)血小板输注

1)PLT＜50×109/L(10的9次方)。

2)PLT(50～100)×109/L(10的9次方)之间，伴有活动性出血。

3)PLT＞100×109/L(10的9次方)，血小板功能障碍。

4)实施回收式自身输血技术，回输自体红细胞≥2000ml。

5)TEG提示MA值明显降低等。

(4)冷沉淀输注

1)血浆纤维蛋白原＜1.0g/L。

2)PT或（和）APTT大于正常值的1.5～2.0倍。

3)TEG提示K值延长、Angle(a)缩小。

4)合并DIC等。

二、推荐输血量与备血量

1.术前输血

(1)红细胞

1)首选悬浮红细胞。

2)成人2U/次，小儿每次10～15ml/kg。

3)将血红蛋白提升且维持在80～100g/L或（和）血细胞比容在0.20～0.25，对失血耐受性差者，可将血红蛋白提升且维持在＞100g/L。

(2)新鲜冰冻血浆

1)一般给予10～15ml/kg，对严重病人或低体温病人，可给予15～25ml/kg。

2)将凝血因子提升且维持在≥50％。

(3)血小板

1)首选去白细胞单采血小板，次选单采血小板。

2)成人1U(治疗剂量)/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输注2U(治疗剂量)/次；小儿每次输注手工分离浓缩血小板0.2～0.3U/kg;在条件允许的情况下，也可输注单采血小板，可将1U(治疗剂量)分装成数袋分次输注，通常1U(治疗剂量)单采血小板相当于手工分离浓缩血小板10U。

3)将血小板提升且维持在≥100×109/L(10的9次方)。

(4)冷沉淀

1)一般给予15～20IU/kg。

2)将血浆纤维蛋白原提升且维持在＞1.0gL。

2.术前备血

(1)红细胞10～20U；新鲜冰冻血浆1000～3000ml；冷沉淀10～30袋，单采血小板1～3U(治疗量)或手工分离浓缩血小板10～30U。

(2)适当准备部分保存期较短的红细胞。

三、血液保护措施

1.保肝治疗。

2.补充维生素K  由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X以前体形式在肝脏合成，这些凝血因子发挥凝血功能需要依赖维生素K，肝功能衰竭病人常合并维生素K缺乏。

3.凝血酶原复合物的应用  补充维生素K后PT仍不能纠正，可输注富含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的凝血酶原复合物。

4.纤维蛋白原浓缩剂的应用  可迅速提高血纤维蛋白原水平，一方面可减少出血倾向；另一方面可减少或避免冷沉淀的输注，减少输血不良反应发生。

5.预防消化道出血  常规预防性使用质子泵抑制或H2受体拮抗剂。

6.手术技巧，

(1)严格掌握手术适应症及禁忌症。

1)原则上当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6～12个月)无法避免死亡者，均是肝移植的适应症。

2)相对禁忌症：①肝外存在难以根治的恶性肿瘤；②存在难以控制的感染；③难以戒除的酗酒或吸毒者；④患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变；⑤有难以控制的心理

变态或精神疾病等。

3)绝对禁忌症：①年龄65岁以上者；②门静脉或肠系膜上静脉血栓者；③来自于胆道系统的败血症；④以往有精神病史或药物滥用史等。

(2)严格掌握手术时间

1)手术时间的长短取决于很多因素，包括病人是否有上腹部手术史、医师的熟练程度、手术的方式、是否进行体外静脉-静脉转流等，手术的复杂程度越高，时间也相对越长。

2)手术时间越短，对病人的术后恢复就越有利。

(3)手术方式的选择

1)按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。

2)原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。

3)为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈裂式（劈离式）肝移植、多米诺骨牌式肝移植。

7.保温

(1)保温能够减少输血，因为低温可降低血小板功能和凝血酶活性。

(2)病人于浅低温(＜35.5℃)状态可使失血量增加16％，也可使输血风险增加22％。

8.液体控制、血管加压药物与肝移植术低输血率相关。

(1)因为容量负荷只会轻度增加心输出量，门静脉充血出血也会增加；而过度的容量限制可能增加肾功能不全的发生率，对于肾功能不全的病人应慎用。

(2)需要输注胶体液时，宜选择第三代淀粉溶液，因其对凝血影响较少。

9.术中血液回收装置的使用可以减少输血。

10.预防性使用小剂量胰肽酶或雌激素能有效地减少围术期血液丢失；使用小剂量氨甲环酸可以改善纤溶状态。

来源：《临床单病种输血》