胸腔镜下经肋间小切口免缝合主动脉瓣置换联合升主动脉成形术

近日，四川大学华西医院胡佳教授团队为一名二叶式畸形主动脉瓣重度狭窄合并升主动脉瘤样扩张的高龄（71岁）女性患者成功实施胸腔镜下肋间小切口免缝合主动脉瓣置换联合升主动脉成形术，患者术后恢复顺利。

该手术的成功开展，为患者及心脏外科同行提供了一个全新的微创瓣膜手术技术方法，标志着华西医院心脏大血管外科心脏瓣膜微创技术处于国内先进水平。经文献检索，目前国内尚未见类似病例报道。

患者李女士（化名），2个多月前活动后出现心悸、气紧、胸闷等不适，后症状日益加重，逐渐开始出现夜间无法平卧。患者辗转多家医院均建议患者手术。传统开胸手术虽然总体费用较低，但开胸手术手术创伤及风险大；而经导管主动脉瓣膜置换(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)虽然微创，但术后病变瓣膜仍残留于体内，无法解决患者合并的升主动脉瘤样扩张性病变，且手术花费巨大。

碍于手术创伤和花费，患者及家属犹豫不决，于是到华西医院心脏大血管外科胡佳教授门诊进一步咨询是否有更好的解决方案。胡佳教授初步评估患者心脏病变和解剖条件，告知患者和家属可以考虑胸腔镜下肋间小切口行免缝合主动脉瓣置换，同期处理升主动脉病变。这样最大程度的兼顾了微创和经济负担两方面问题，患者及家属激动万分，最终决定来我院进行手术治疗。

患者入院后完善相关检查，并给予药物支持治疗。术前检查我们发现患者先天性主动脉瓣二叶式畸形 主动脉瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全，左室明显增大（LV 60），心功能测值降低（EF% 48%）（图1，2），同时合并升主动脉瘤样扩张（AAO 45）（图3，4）。心脏大血管外科胡佳教授对患者进行了全面的评估，反复与患者沟通手术相关风险和花费后决定为患者实施胸腔镜下肋间小切口免缝合主动脉瓣置换+升主动脉成形术。该方法既可以微创不损伤胸骨，免缝合主动脉瓣术中无需缝合打结，大大缩短体外循环和心脏阻断时间，降低手术风险，又可以在一定程度上降低患者总体费用。完善术前相关准备后手术如期进行。

图1，2   图3，4   选择右侧胸骨旁第二肋间切口作为主操作孔，经股动静脉插管建立体外循环，纵行切开升主动脉（图5，6）。  

 图5，6

充分显露主动脉瓣为Type I型二叶式主动脉瓣，无冠瓣瓣膜钙化明显，瓣口重度狭窄   （图7，8）   。   图7，8  

切除病变主动脉瓣，仔细清除钙化，测量瓣环径并选择合适型号的人工瓣膜（图9，10）。

图9，10  

选择瓣膜型号为“L”，进行压瓣（图11，12）。

图11，12  

主动脉瓣瓣环均匀缝置三根引导线，下瓣，确认位置后释放（图13，14）。

图13，14       

球囊扩张人工生物瓣瓣环，撤出三针引导线（图15，16）。

图15，16

最后，行升主动脉成形关闭主动脉切口，停机，撤除体外循环，止血后关闭手术切口，手术切口约5cm（图17，18）。

图17，18 整个手术过程顺利，术中主动脉阻断时间40min，术后食道超声评估瓣膜开闭正常，无瓣周漏，平均跨瓣压差3mmHg（图19，20）。  

图19，20

在胡佳教授外科团队、麻醉科余海教授、术中食道超声宋海波教授和体外循环谭赵霞教授的通力合作下，手术过程十分顺利。手术结束后，患者转至心外重症监护室。在重症监护室及病房医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后恢复良好，顺利出院。

免缝合时代下的主动脉瓣置换

主动脉瓣病变是心脏大血管外科常见病种之一，手术治疗是此类疾病的首选治疗方法。传统开放瓣膜置换手术创伤大，术中需要较长体外循环和心脏停跳时间进行人工瓣膜缝合打结，对心脏功能损伤较大。经股动脉入路介入主动脉瓣置换具备微创，避免开胸和体外循环等独特优势，但介入微创主动脉瓣置换无法彻底清除瓣膜病变组织和感染性赘生物等，故不适用于主动脉瓣感染性病变。   

此外，目前对于合并升主动脉瘤样扩张性病变或无合适血管入路的患者，介入主动脉瓣置换(TAVI)技术无法提供有效全面针对病变的治疗。随着免缝合主动脉瓣的出现，传统开放手术所带来的创伤得到了显著的改善。因无需逐一缝合打结，大大缩短了体外循环和心脏停跳时间，采取胸骨上段/肋间小切口即可完成主动脉瓣置换手术和一定程度的主动脉手术，最大化的兼顾了微创和可靠的远期疗效等优势。胡佳教授介绍道：“根据最新国际多中心长期随访数据显示，免缝合主动脉瓣置换术具有创伤小、植入易、康复快、耐久佳等优点。”    

胡佳教授带领团队开创性地成功完成胸腔镜下经肋间小切口免缝合主动脉瓣置换联合升主动脉成形术，充分体现了其团队对高风险复杂病例实施个体化微创治疗能力，也展现出华西医院心脏大血管外科作为西南地区心脏大血管疑难重症中心的实力。