《共识》解读丨韩涛教授：人工肝治疗模式与抗凝剂选择要点

人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一。近日，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》重磅发布，为人工肝规范应用带来权威指引。为帮助广大医者透彻理解《共识》精髓，掌握人工肝血液净化技术操作要点，肝胆相照平台特邀《共识》专家组成员--南开大学人民医院韩涛教授进行访谈，现整理如下。

肝胆相照

人工肝常用治疗模式有哪些？不同的治疗模式，其适用人群与注意事项有何不同？

韩涛教授：人工肝常用的治疗模式有血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）、 血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆透析滤过（PDF）等。现以前3种模式为例，对适用人群与注意事项作简要介绍，其他模式请参阅相关共识。

血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）

适用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者；患者血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林-巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

注意事项：应根据患者具体情况选择不同的置换液，例如：当患者PTA正常或下降不明显时，可用部分白蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显，可获得的新鲜冰冻血浆量不足时，也可以先用血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆，一般血浆代用品的用量以不超过置换总量的1/4为宜。此外，还要注意根据不同血浆分离器/血浆成分分离器的特性及患者红细胞比积来设置分浆比，避免分浆比高于血浆分离器的承受上限而发生破膜或分浆比过高造成血液过度浓缩，从而引起红细胞破坏及管路堵塞。

血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）

适用人群：肝衰竭伴肝性脑病、肝衰竭伴系统炎性反应综合征（system inflammatory reaction syndrome, SIRS）、高胆红素血症患者、内毒素血症、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推荐行HP。

注意事项：HP治疗时需注意采用合适的血液流速，血液流速太快会降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时追加抗凝。为避免过敏反应，治疗前各种滤器、管路要充分预冲。

双重血浆分子吸附系统（DPMAS）

适用人群：各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，也可用于伴有肝性脑病者、肝移植围手术期治疗、伴有黄疸的多器官功能障碍综合征（MODS）或脓毒症等。

注意事项：此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。

此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。

综上，我们可以发现，不同的治疗模式各具特点，在操作的注意事项上也存在一定差异，临床上可根据患者的具体情况合理选择单一或组合模式。采用规范及个体化的人工肝优化方案，一方面能够提高治疗的效果，减少不良反应和并发症的发生；另一方面还可以合理节省治疗费用。

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非生物型人工肝治疗时，抗凝剂如何选择？

韩涛教授：抗凝通常可分几类：肝素抗凝、枸橼酸抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、以及一些新型抗凝剂。目前常用的抗凝方式主要为肝素和枸橼酸抗凝等。

肝素抗凝

适用于无明确活动性出血或出血风险低，或血液高凝状态的患者。对于既往存在肝素过敏史、既往诊断过肝素诱发的血小板减少症、目前存在明确活动性出血的患者，不推荐应用肝素抗凝。

由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊乱，因此肝素剂量应依据患者的凝血状态进行个体化调整，总体原则是在保证治疗顺利进行的前提下，应用尽可能小的肝素剂量。

激活全血凝固时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）是肝素抗凝过程中常用的监测指标，目前认为的理想状态是治疗过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本ACT/APTT维持于治疗前的1.5~2.5倍；治疗结束后，从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。

局部枸橼酸抗凝（RCA）

与肝素抗凝相比，RCA可明显降低出血风险，并可避免肝素相关血小板减少症的发生，因此成为实施连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗患者的首选抗凝方案。

治疗过程中要保证体外循环Caion浓度维持在0.2~0.4 mmol/L，而体内Caion浓度不低于0.8 mmol/L。临床常用Catot/Caion≥2.5（血总钙/血清游离钙）来评估患者体内是否存在枸橼酸蓄积。女性、高国际标准化比值、高血清肌酐水平、低血清氯离子水平更易发生枸橼酸蓄积。

肝胆相照

近日，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》重磅发布，在您看来，其发布具有怎样的意义？

韩涛教授：人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省市开展已有数十年，覆盖范围广，但各地区对治疗时机、治疗模式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、常见机器报警处理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等，在实际操作层面上仍存在不少差异。

尽管我国已颁布的《肝衰竭诊治指南（2018年版）》和《血液净化标准操作规程（2021版）》对规范与提升临床诊治水平具有重要指导意义，但针对目前的实际问题，仍需要进一步突出临床实用性的文件对临床进行指导。

《人工肝血液净化技术临床应用专家共识》的颁布可以说恰逢其时。《共识》结合重症肝病及人工肝特点，内容丰富、实用、专业、规范，对人工肝血液净化技术的普及与提升具有重要意义。随着人工肝技术不断完善，该共识也将不断进行更新。

专家简介

韩涛  教授

南开大学人民医院，主任医师、教授、博士生导师，副院长

兼任中华医学会肝病学分会常委及重型肝病与人工肝学组组长

全国疑难及重症肝病攻关协作组副组长

天津市肝病学分会主任委员等，为国内外十余种专业期刊编委

先后承担10余项国家及省部级科研项目，发表论文100余篇，参编教材及专著10余部

曾获天津市科技进步奖6项及首批天津市突出贡献专家