医院里这个没效益而被「嫌弃」的科室：医院应宽松绩效考核！

作为医院里直接应对传染病的科室——感染性疾病科（简称感染科，前身为传染科）由于病源减少，感染科因「收不抵支」，常常被视为「鸡肋」科室。

由此带来的是感染科医生在待遇、地位、感受等各方面都处于弱势。 「在以效益为核心的现行评价体系下，感染科往往被边缘化，很多医院投入不够，部分医院甚至不设传染科，这次疫情暴露出，我国感染科数量总体不足、感染科学科建设水平不高。」

深圳市第三人民医院院长、世卫组织新发传染病临床诊治培训与研究合作中心主任、美国微生物科学院院士卢洪洲告诉健康界。 感染科亟待转型升级，已经成为业内的共识。

中华医学会感染病分会主任委员、北京大学第一医院感染病科主任王贵强等专家、复旦大学附属中山医院感染病科、医院感染管理科主任胡必杰、国家感染病临床研究中心卢洪洲等均认为，将感染类学科、临床微生物、院感控制这几个处于较为薄弱地位的学科和科室有机整合，形成『三位一体』的大感染学科模式，是未来感染科的转型方向。

我国早在上世纪80年代，就将『传染科』更名为「感染科」，将非传染性的感染病纳入科室职能范畴。 然而，名字好改，但实际的工作模式及医生习惯的改变无法一蹴而就。很多医院在感染科基础上成立了规模庞大的肝病中心，长期单一的病种结构下，大部分感染科医生的时间和精力花在肝炎、肝硬化、肝癌等患者的诊治上，感染科的专家介绍清一色是「擅长治疗各种类型肝炎」。 感染科的转型之路并不顺畅。背后的原因是什么？

国家卫生健康委印发的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》已经把感染性疾病科医师占比作为考核指标之一，当感染科医生数量与「国考」成绩直接挂钩，感染科是否能真正摆脱被「嫌弃」的角色？感染科的学科建设及人才培养又会如何变，敢问路在何方？

「转型」之困

自建国后一度高居居民死因首位的传染病，随着医学发展，发病率大幅下降。 与中国情况类似，1960年代，经典传染病在西方发达国家也几乎绝迹，与此同时，耐药性和院内感染等非传染的感染问题开始凸显。 

「如果不解决当前细菌耐药的问题，其到2050年将重新成为人类第一杀手。」这样的预测不是危言耸听，随着术后感染、菌血症死亡率的不断增加，美国医学家开始警惕，器官移植、穿刺活检等介入性诊疗手段广泛开展带来的院内感染，以及抗菌药不合理使用带来的耐药菌问题。 由感染性疾病科人员参与对患者进行多学科管理，被国外证实是切实可行的既能防控感染，又能防止抗生素滥用的有效机制。 

「由于感染科医生收治的是感染性疾病，所以在抗菌药物使用方面有更丰富的经验。」卢洪洲解释道。 顺应这一变迁，欧美医院感染科医生开始转型——除了诊治传染病，还应对非传染性感染病，例如协助全院各科室治疗有感染情况的病人，对全院抗菌药物使用进行监控、干预，主持院内感染控制工作（院感）等。 这些都被写入欧美各学会与医院的章程中，但在我国却没有作明确规定。 

「这就是『三位一体』的大感染学科模式，将感染类学科、临床微生物、院感控制这几个学科有机整合。」卢洪洲说，传染病诊疗、抗菌药物管理、细菌真菌感染的诊疗、院感防控都应是科室的常规工作。 王贵强也非常推崇这一模式，认为这是综合性医院感染科的发展路径：「将三个处于较为薄弱地位的学科和科室有机整合，能提高效率，提升感染科医生能力，也能增加科室收入。当重大疫情来临时，感染科还能和呼吸科、ICU等其他科室联动。」 

有欧美研究显示，经过感染科医生的会诊后，金黄葡萄球菌感染患者30天死亡率平均降低了53%；而在15家美国综合医院，感染科医生主导下进行的抗菌药物管理，则帮助医院减少了20%-54%不必要的抗生素使用。 在中国，这种改变也在发生。上世纪80年代，传染科更名为「感染科」，一字之差，实质内容却是被包含与包含的关系，也意味着非传染性的感染病逐渐纳入科室职能范畴。 名字虽然改了，但工作模式及医生习惯的改变并不能一蹴而就。 

2018年，一份针对全国21个省的1071名感染科医生职业状况横断面调查显示，770位三级医院感染科医生近90%的工作精力，都花在诊治法定传染病上，其中病毒性肝炎是大头。 这意味着，感染科医生花在疑难细菌、真菌感染诊治上的精力非常有限。 2012年，原卫生部出台第一部《抗菌药物临床使用管理办法》，明确规定感染性疾病科应参加院内包括细菌感染在内的各类疑难感染性疾病会诊，参与医院感染控制和抗菌药物临床应用管理。 随后，一些医院虽然开展了抗菌药物管理项目，但感染科医生的参与度并不高。中国医院协会2016年对12个省166所医院的抽样调查显示，仅7.23%医院的抗菌药物管理项目中有感染科医生参与，行政部门医务科的参与率却高达60%。医院感染管理科专职人员中45%都由护理人员担任，仅有21%出身临床医学专业。 以至于，许多医院的院感科成为了安置临近退休、无法胜任高强度工作的高年资护士的地方。 

「院感科的专业性非常强，没有感染性疾病专家参与很难做好这项工作。我也不明白为什么我们国家大多数院感科都是医务处分管，现在只有极个别三甲医院的院感主任有传染病防治、临床流行病的相关技术知识。」谈到我国院感工作的乱象，李太生2020年在接受知识分子专访时说道。 在这种情况下，尽管近十年来我国在抗菌药物管理上已取得进步，但外科患者使用抗菌药的比例仍偏高（97%），远高于世界卫生组织（WHO）推荐标准30%和欧美发达国家的10.4%，比发展中国家的42%也高出很多。 

此外，一些品类的抗生素检出率不降反升，如碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率，反而由2013年的4.9%上升到了2018年的10.1%，这都显示出我国抗生素滥用与耐药菌检出现状不容乐观，控制感染的难度不断加大。 「感染性疾病多学科诊疗、疑难疾病会诊、感染控制、抗菌药物应用管理等相关体系建设还需进一步完善。」《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018年）》中写道。 

这个问题背后，更关键的是感染科医生自身能力问题。「各科室的临床医生都有自己的治疗方案，为什么要听感染科医生的建议？」王唯说，如果能力不足，感染病科医生的会诊意见就会受到其他各专科医生的质疑。 然而，长期单一的病种结构下，大部分感染科医生的时间和精力花在肝炎、肝硬化、肝癌等患者的诊治上，感染科的专家介绍清一色是「擅长治疗各种类型肝炎」。 「一些感染科医师甚至对抗菌药物有些陌生，无法承担起抗生素管理、其他部位感染性疾病等其他工作。」王唯说。 

「（审评医生）生搬硬套规定、指南，导致对某些感染性疾病的认知不足，进而误导临床用药、甚至抗菌药物处方点评的错误频繁发生。」北京协和医院感染内科副主任马小军曾直言，感染科室本身能力的不足是我国推进抗生素合理用药的重大阻碍，他用「系统性偏差」来形容这个问题的严重性。 王唯指出，感染科医师水平不均，是感染科转型之困的关键。

国家应当给予特殊财政支持,医院应当给予科室宽松的绩效考核指标

面对传染性感染病，必须解决一个根本性问题：控制传染病的目的是为了降低发病率，被感染的人越少越好，以效益为核心的现行评价体系下，病源不断减少的传染病科及医生该如何生存？ 感染性疾病科收治的患者均具有不同程度的传染性，体现了公立医院的公益属性，并具有很强的正外部性。 

「考虑到感染科重要的公共卫生意义和综合医院有限的财力，国家应当给予特殊财政支持，医院应当给予科室宽松的绩效考核指标。」李太生建议，他提到，目前的绩效方式，并没有考虑感染科在相关工作上所付出的精力与贡献。 「我们强调医院的公益性，尤其是这些不赚钱但非常重要的科室，应在国家层面、医院层面，对感染学科能力建设有所保障。」王贵强说。 

「虽然目前国家给感染科有传染病津贴，但是一个月就几百块钱，激励效果不明显。」王唯认为，应该提高补助标准，或许将感染科诊治传染病疾病这部分功能纳入公共卫生体系进行通盘考虑。 对此，卢洪洲也建议，政府相关部门要应加大对科室的经济投入力度，加大对其硬件设施建设、设备配置等的扶持力度和资金补偿力度。 在国家提供保障的同时，还需构建合理的绩效方式。例如，目前正在推行DRG支付方式改革，由感染科医生在多学科会诊、抗生素合理用药、院感防控上为医疗机构节省下的费用，又该如何计算并补偿给科室人员？ 

「如果不从根本上改变感染科医生的工作环境及待遇，不考虑感染科在这些工作上所付出的精力与贡献，很难长久吸引到青年人才。」李太生说。 同时，要进一步推动感染科的「转型」，加强其对非传染性感染病的检查、预防与诊治能力，而这其中的关键在于人才队伍的培养。这已在烈性传染患者救治上暴露过短板，李太生在接受知识分子专访时说：「（武汉疫情时）武汉金银潭医院和肺科医院虽然初期收治了大量患者，但重症、危重症的治疗还是需要综合医院的协助，因为平时见的病人太少了。」 

业内专家指出，一个合格的感染科医师应做到掌握所有感染性疾病的诊治，同时具备微生物及检测相关知识，并懂得抗菌药物合理使用，具备收治细菌、真菌感染者的能力，参与医院感染控制工作。 由此，胡必杰曾提出，为补充细菌真菌诊疗人才，可以让呼吸、重症医学等相关科室医生到感染科兼职。 「我们可以借鉴欧美发达国家的先进经验，成立合格的培训机构，将经过大内科住院医生培训的人员培养为合格的感染病科医生。」王唯建议，除了内科住院医生外，对感染病感兴趣的呼吸内科、急诊科、危重症医学和血液内科医生，只要经过培训，考核合格，都可以吸纳入感染病科。 

目前，王贵强已经推动了一系列相关培训，希望整合感染科、临床微生物、医院感染控制三个学科的资源，提升实力，协同发展。「未来还应该把公共卫生的内容加进来，实现感染科『四位一体』协同发展的局面。」 

（应受访者要求，王唯为化名） 本文信息来源：健康界