Stroke：房颤相关卒中的抗凝时机

在实际临床工作中，与华法林相比，非瓣膜性心房颤动（NVAF）相关急性缺血性卒中（ischemic stroke，IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）后早期开始直接口服抗凝剂（DOAC）抗凝降低了不良临床结局的风险，这主要归因于降低了颅内出血（ICH）的风险。然而，在IS之后启动DOAC的最佳时机仍不清楚。正在进行的关于早期和延迟启动DOAC的随机试验尚未公布其最终结果。最近一项比较早期阿哌沙班与延迟华法林的随机试验，纳入了91名患者，表明早期口服阿哌沙班是安全的。

“1-3-6-12天规则”是一个众所周知的共识，在IS/TIA发病后1至12天内根据神经系统的严重程度启动抗凝治疗，并且疾病程度越严重越应该延迟抗凝，这看起来也是合理的。然而，随着越来越多的观测数据表明，尽早启动DOAC可能是安全的，所以"1-3-6-12天规则"启动DOAC抗凝的时间可能比实际临床工作启动DOAC的时间更晚了一些。在SAMURAI-NVAF登记研究中，纳入了任何神经系统严重程度的急性IS/TIA患者，我们发现，无论是3天内还是>=4天启动DOAC，发生卒中、全身性栓塞、大出血和死亡的风险差不多。

2022年5月来自日本的Kimura Shunsuke等在Stroke上公布了他们的研究结果，目的是利用日本的2个登记研究数据，根据IS/TIA的严重程度，提出一种新的DOAC启动最佳时机方案。

本研究利用了日本两项前瞻性登记研究的综合数据。患者被分为TIA和3个卒中亚组（根据NIHSS评分）：轻度（0-7）、中度（8-15）和重度（>=16）。早期治疗组被定义为在每个亚组的中位开始日之前开始DOAC的患者。结局为90天内复发性卒中或全身性栓塞、缺血性卒中和严重出血。另外，利用6项欧洲前瞻性登记研究进行验证。

在衍生队列中共1797例患者，TIA、轻度、中度卒中和严重卒中分别在发病后2、3、4、5天启动DOAC。在1、2、3和4天内启动DOAC的早期组（785例）（vs.延迟启动DOAC组[1012例]）发生卒中或全身性栓塞（1.9%对3.9%；aHR，0.50[95%CI，0.27-0.89]）和缺血性卒中（1.7%对3.2%，0.54[0.27-0.999]）的风险更低。两组大出血的发生率相似（分别为0.8%和1.0%）。

在验证队列中，早期组（n=547）和延迟组（n=1483）的缺血性卒中（2.4%对2.2%）和颅内出血（0.2%对0.6%）发生率相似。

最终作者认为，在日本和欧洲人群中，根据卒中的严重程度，在1、2、3或4天内早期开始DOAC似乎可以降低复发性卒中或全身性栓塞的风险，并且不会增加大出血的风险。这些发现支持正在进行的随机试验，以更好地确定DOAC启动的最佳时间。

文献出处：

Stroke. 2022 May;53(5):1540-1549. 

doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036695. Epub 2022 Feb 2.

Practical "1-2-3-4-Day" Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Combined Hospital-Based Cohort Study