【醉智汇·精粹】闵苏《老年患者麻醉医学新机遇》

主席致辞

上周六（6月11日），我们很荣幸邀请到尊敬的曾因明教授，为大家开启了《醉智汇》栏目第一讲：《不负时代 不负韶华——优秀始于奠基》，为《醉智汇》的开篇奠定了坚实的第一步。 

本周，我们迎来了《醉智汇》第二期直播讨论会，由我为大家带来《老年麻醉医学新机遇》。随着中国的急剧老龄化社会，老年患者的手术需求日趋增多。医疗技术的发展和患者对诊疗需求的增高，不单是老年患者手术需要麻醉，对于一些特殊检查和治疗也需要麻醉与镇痛技术，诸如无痛胃肠镜等。由于老年人有其特殊的病理生理改变，可能存在某些共病：如心肺疾病、神经认知功能障碍。为老年患者带来舒适的同时，也可能带来更高的风险。因此如何做好老年麻醉，如何为老年患者的生命功能保驾护航，减轻和延缓老年患者的衰弱，将是老年麻醉医学面临的更多需求和机遇。也需要得到更多的医务工作者和家庭社会的支持。 

大会主席

闵苏教授

知识讲座

老年麻醉医学新机遇

老年麻醉医学的需求

60周岁及以上人口占10%以上，65周岁及以上人口占7%以上即可称为老龄化社会。截止至2020年11月1日零时，我国60周岁及以上人口 2.6402亿人，占总人口的18.70%，65周岁及以上人口 1.9064亿人，占总人口的13.50%。但我国早在2000年就迈入老龄化社会，2025年老龄化人数将加倍。

WHO2020年的一项调查显示，中国无论出生时预期或六十岁预期寿命都在持续延长，这成为了老龄化社会的常态，也给老年麻醉医学带来更多需求。现代老年医养模式已经从“病与死”转为“活与乐”，以及安宁疗护。

给麻醉学界提出的更高的要求即三目标四星级五愿景。三目标：围术期死亡率、并发症发生率、危重症救治成功率，四星级：安全麻醉、学术麻醉、品质麻醉、人文麻醉，五愿景：舒适医疗主导学科、保障安全关键学科、提高效率枢纽学科、协调关系中心学科、社会熟知重点学科。

麻醉学领域包括临床麻醉、危重病医学、急救与复苏、疼痛诊疗、麻醉治疗学等，麻醉医学领域还在逐渐扩大。作为非首诊的临床科室，麻醉科需要努力掌控手术病人全局，为围手术期建立安全平台，所有工作内涵前移和延伸。

老年医学要求我们将健康和快乐全面贯彻医疗过程，尽可能降低共病和失能失智风险、维持身心健康、保持独立生活的能力和认知功能。老年及危重病患者手术不断增加，老年手术患者麻醉风险高，术前评估更为复杂，术后康复延缓，我们更需要强化麻醉与围术期临床诊疗能力，提升老年麻醉与围术期管理能力，融合多学科跨专业资源能力，创新模式深入基层能力，做到固本强基、突破禁忌、防危减级、疼痛管理、安宁照护。

老年麻醉医学进步机遇

老年患者麻醉难度主要有以下几点：

1.生理功能衰弱性（承受、耐受、适应与调节、恢复）

2.共存疾病（种类多、病情复杂、多重用药）

3.易衰因素多（疼痛、睡眠、认知、营养、运动）

4.自调能力弱（焦虑、抑郁、情绪、自封）

5.衰弱（减能失能、减智失智）

6.治疗反应异常（药物级别、不良反应、副作用） 

老年患者围术期脑功能特点在于，老龄是围术期神经认知功能最重要的独立危险因素，术前术后神经认知功能障碍发生率随年龄增加而增加。

老年手术患者特点：

1. 手术量老年人占比：逐年提高

2. 手术类型∶ 骨、泌尿、妇科、胃肠、神经、心脑血管介入等

3. 手术室外特殊诊疗：胃肠镜检、纤支镜检治、介入治疗

4. 手术麻醉耐受差，并发症及死亡率高

5. 术后功能恢复缓慢

老年麻醉医学面临挑战的同时，也得到了发展的新机遇，分为五个方面：紧缺人才的培养，麻醉医学融合老年医学，提升降解风险、缩减禁区范围，麻醉医疗公共急救能力，临床学科能力建设。随着麻醉医生水平的提高，麻醉禁区会逐渐缩减，临床能力也会不断增强，这取决于麻醉医生如何把控机遇。

提升麻醉医学水平需要改进技术、加强管理、提升能力。

老年麻醉医学内涵发展

（一）衰弱的评估

老龄与衰弱综合征是由多种原因（多病共存、年龄、性别、营养、代谢、心理、手术创伤和社会环境等）导致机体脏器生理功能和储备能力衰退的综合征，常表现为机体遭受轻微应激源就可能出现严重的病理反应，甚至出现脏器功能衰竭。

衰弱综合征不仅是疾病评估，在了解老年常见的11种共病的同时，还要关注重视重要脏器功能的评估，以及肌少症，它是老年人骨骼肌治疗与力量下降的表现。

围术期衰弱可以从四个方面∶体能、认知、营养、情绪，五个表象∶体弱、步态、活力、体重、跌倒，六个影响∶共病、抑郁、营养、应激、认知障碍、体能下降，两种评价方法∶衰弱表型、衰弱评分等进行测评。

（二）赋能老年麻醉医学

1. 看-评-调-定，评估手术问题，重视麻醉与老年问题；制定康复目标，术前优化；提倡家属积极参与老年患者围术期管理，促进术后康复。

2. 优化预康复与改良术后恢复行为

3.ERAS助力老年患者获益

美国一项关于262例接受结直肠手术所有年龄（分为6组）患者回顾性分析研究显示，在所有年龄段，患者均可通过ERAS获益。老年患者ERAS获益更大，可以恢复正常饮食、肠道功能、减少耐受疼痛及缩短总住院时间。

4. 主动运动

经过ERAS操训练，提高术后早期下床活动率，可以将结直肠手术术后肺部感染从12%降低至4%，老年患者术后早期运动可行且安全。

5. 重视营养支持

意大利一项营养方案调查显示，术前3周的营养支持可以改善老年患者入院时身体细胞成分降低患者术后并发症的发生，并缩短住院日1天。

6. 分层镇痛管理

7. 围术期脑健康策略（降低术后谵妄）

8. MDT助力老年麻醉医学进步

• MDT多样化（会诊与讨论、标准病例、危重病例、抢救病例、罕见病例、死亡病例）

• 及时掌握各方对麻醉科的要求（关键步骤）

• 相关学科知识进展指南学习交流（国内外、市、院级）

• 特殊麻醉门诊（老年麻醉门诊、专科麻醉门诊）

• 脏器功能保护的临床研究（神经、认知、运动、药物……）

（三）亟待解决的问题

在促进老年麻醉患者管理，老年结直肠癌手术管理，以及女性盆底手术MDT管理等三方面，麻醉医生应积极参与，提升精细管理、预防和早诊治能力。

麻醉医师也需要关注并改善老年患者手术时机和院内死亡率。延迟手术可以调整共病、衰弱状态，降低手术、麻醉风险，但应激可能增加新的并发症。尽早手术可以减少疼痛、缩短卧床时间，降低并发症、提高生活质量，但有可能增加手术、麻醉风险。麻醉科医师要为手术提供适宜的镇静镇痛麻醉，彰显控、改、管的能力。

多学科与新技术（A-MDT）带来了很多改变，但麻醉医生也应将其掌握的更精细、更全面。 

建设老年麻醉管理数据库，对于很多棘手难题都有很大助益。AI与老年麻醉医学，需要解决远程监控、远程诊疗及家庭病房等方面，前路漫漫。如何提升复杂、共病、衰弱的老年麻醉管理，正摆在麻醉医生面前等待解决，我们只有砥砺前行，不断努力，才能助力老年麻醉医学更大的进步。

讨论环节

王彬教授：看-评-调-定是需要麻醉医师不断学习的环节，如何在术前将患者状态调整至最佳，准确评估患者病情，在术前制定好恢复策略等是十分先进的理念。老年患者衰弱评估是现在的热门话题，请教闵教授是否有快捷、方便的综合评估方式进行衰弱评估呢？

闵苏教授：最快捷的方式即通过外观表型评估，通过患者行走的状态，有力无力，有无疾病，是否需要拐杖等外力辅助等进行评估。但是专业的评估往往需要从是否有心血管系统疾病、恶性肿瘤、精神心理疾病、疼痛疾病等方面着手，进行综合评估。总而言之，围术期衰弱可以从四个方面∶体能、认知、营养、情绪，五个表象∶体弱、步态、活力、体重、跌倒，六个影响∶共病、抑郁、营养、应激、认知障碍、体能下降，活用衰弱评价量表进行测定。

黎平教授：年龄不一定是老年麻醉的禁忌，因为每个人的身体情况都有差异，如何评估患者的病情与身体耐受状况才是关键。个人身上的疾病也会存在矛盾之处，如高血压、糖尿病患者要做颈动脉剥脱术，同时合并动脉瘤，如何维持血流动力学平衡，同时避免动脉瘤破裂就是麻醉中非常具有挑战性的问题。量表方式可以便捷、快速地评估患者状态，但老年患者往往需要更多方式进行检查，如心脏彩超、血气、氧分压评估、活动耐量测试等，在使用客观指标与量表工具进行评估时，结果存在着矛盾之处，我们应以哪些原则为准呢？

闵苏教授：老年与危重症患者都存在着这样的矛盾，传统做法是无论年龄与病情，保证氧供需平衡是首要原则。评估原则和指标越来越多，首先我们不能以一概之，应综合评估，进行动态观察。其次要权衡利弊，重点关注危及患者生命的指标。如刚刚置入支架就要做颈动脉手术、结直肠癌手术等，需要使用抗凝剂避免形成血栓，药物便不能停用，此类患者凝血功能与普通人相比有异，无需停用药物才可手术。最后，患者检查指标应为医生所用，而非指导医生行事。如患者临床情况正常，指标异常，需了解指标在何种情况下测定。影像学上严重的异常改变，看似没有对患者产生重大影响，手术正常进行，但患者术后康复情况依然要继续跟踪。医生要真正地关心病人，观察病人，服务病人，才能做出更好的决策。

黎平教授：我院曾收治过一位80岁的急诊患者，他要进行嵌顿疝手术。患者七八十斤，看起来多天未进食，但是平时日常活动无异，买菜逛街都正常，急诊状况下无法做更多检查，当时就决定直接手术，手术顺利，次日一早平稳接班。麻醉医生有时过于重视客观指标，但有些患者指标与本身状况十分匹配，无需过度谨慎，因此麻醉医生不应将教科书上的标准奉为圭臬，而应灵活应用。

闵苏教授：黎教授在进行手术之前，已经将患者的情况进行了大致评估，确定了患者活动量与耐受程度，术中的平稳也是进行了全面的准备，医生只有给予患者足够的重视与关注，手术过程才会平稳顺畅。

王彬教授：对于老年患者而言，情绪管理也是十分重要的部分，不仅要有手术上的治疗，更要有人文上的关怀，个人对于患者的情绪管理经验不足，可否请闵教授指点一二。

闵苏教授：关于患者的情绪管理牵涉到更广泛的话题，家庭健康。这与老人的心情，家人交流，外出社交，营养支持等都息息相关。如果没有家人的长期陪伴，患者的情绪会比较糟糕，因此我们在管理患者情绪时，可以让老人最喜欢的孩子打一通电话安慰或者让其尽快来到老人身边。与患者亲切地握手也很有感染力，但是疫情原因不太能实现，此外，还要了解患者的生活与喜好，放轻声音，尽量带着微笑鼓励安慰患者。

吴刚明教授：门诊麻醉中的老年患者数量越来越多，我们应该如何让手术室外麻醉在保证安全的情况下更加高质量的发展呢？

王彬教授：首先，麻醉医生与手术室外患者接触时间有限，但是也应以手术室内标准对待。其次，由于门诊麻醉数量增长明显，麻醉医生需要在短期内尽快评估患者情况，这是考验，也是历练。再者，麻醉医师要能分清轻重缓急，重点了解与麻醉关联最紧密的器官。最后，因为条件和环境限制，手术室外风险高于手术室内，因此麻醉医生需提高警惕性，提早熟悉环境与配合的团队。黎平教授：手术室外麻醉中，术前评估是重中之重，麻醉医生应了解患者脏器功能衰弱情况，对麻醉方案进行优化，准备好手术室外麻醉中的各种设备，并加强精细化规范管理。

点评环节 

杨天德教授：老年患者脏器功能减退，合并症增多，手术麻醉耐受性降低，风险大、评估困难、治疗乏术等原因造成了老年麻醉患者预后差、死亡率高的结果。今日闵苏教授则从另外一个角度讲解，把挑战变成了机遇。老年麻醉最重要的原则可以概括为优化麻醉管理，细分之下还有麻醉方法药物的选择、监测指标的筛选等，都可能对老年麻醉如何做得更好起到重要作用。国家政策对于老年麻醉多有重视，老年患者的增多代表了老年麻醉需求的增多，麻醉药物、技术的进步也给老年麻醉医学提供了良好的环境，因此老年麻醉未来前景远大。 

刘红亮教授：老年患者会因为年龄带来一些并发症，如围术期神经认知功能障碍，术中低血压，肺部感染等。从临床出发，麻醉手术仅有相关的危险因素，缺少一份明确的风险量表，患者术后发生POD风险目前暂时没有评估量表。为避免术后低血压，术中麻醉建议小剂量多次给药，通过患者反应调整剂量与体位。如果发生患者各项指标正常，进入恢复室后情况严重，可能是术中某一方面准备不够充分所致。 

闵苏教授：术后肺部并发症更容易出现在老年患者身上。术前麻醉医生会对患者系统与器官进行评估，对功能进行打分，患者的耐受程度与代偿功能等动态评估尤为重要。麻醉医生要持续关注患者的状态，不能仅听下级医生的判断。一些肺部并发症患者出手术室之后不能脱机，可能是手术创伤导致肺部耐受不良，换气得不到改善。因此术中建议保持气道通畅、观察患者呼吸音清晰度，检查血红蛋白含量并适时进行补充，患者脱机几率就会增加。患者拔管前需做好准备，脱氧后深呼吸，注意患者血气监测，根据情况调整患者供氧与潮气量，ERAS在恢复室的落地关键在于术后脱氧自主呼吸的训练。关于量表的掌握与推广，量表的数据并不是最终目的，而是让我们在观察病人时多一些考量，对量表每一项评分的意义进行解析并调整。量表是帮助麻醉医生进行更好、更精准的评估，让病人更好获益。