腹腔镜手术基本操作-分离与腔内夹闭技术

分离技术    

腹腔镜下分离技术是指用腔内器械显露手术术野，把欲暴露或切除的病变与周围组织分开。可分为钝性与锐性分离。

钝性分离

钝性分离是指利用钝性器械沿着一定的解剖层面或组织间隙(常为相对无血管层面)对组织进行分离，常用的器械有吸引器或分离棒。另外，闭合后的剪刀、分离钳或超声刀也可用来钝性分离。钝性分离在泌尿外科腹腔镜手术中广泛使用，气囊或水囊扩张建立后腹腔也是一种钝性扩张的方法。

锐性分离常用来分离粘连带、离断血管。锐性分离会更精细、效率也会明显提高，但视野须清晰，显露周围组织结构，避免误伤。常用的器械有剪刀、电剪刀、电凝钩和超声刀等。使用单极电凝时，要注意热损伤的边缘效应。双极电凝的热能量弥散范围小，相对比较安全。超声刀集切割、凝固止血等多种功能于一身；能量传播不超过0.5mm，具有精确的切割作用，可在重要脏器和大血管旁进行安全的分离切割；具有少烟雾、无焦痂的特点，手术视野清晰；无电流通过人体，使手术更安全，临床上使用越来越广泛。  

分离解剖层次不清的组织时，切勿随意剪切。尽量先沿着潜在的组织间隙，使用钝性分离；留下粘连带再用锐性分离，以保持手术野清晰，避免损伤神经血管和脏器。

腔内夹闭技术    

术中管状结构血管等重要组织的处理主要用钛夹、Hem-o-lok、直线切割吻合器(如Endo-GIA)等来完成；与缝合打结相比，它明显快捷、安全。

钛夹

可根据欲夹闭血管和管状组织的直径选择合适大小的钛夹，如选用钛夹过小会导致夹闭不全，也易脱落；钛夹滑脱的可能性相对较大，在处理稍粗血管时，近心端要保留2个以上钛夹，以保证安全。在施夹时，钛夹最好与血管或组织垂直、均匀着力；闭合时要看清楚钛夹的尾端，防止误夹其他组织；留置多个钛夹时，相互之间应留一定空隙，避免相互交错。

Hem-o-lok

Hem-o-lok是一种带锁扣的结扎夹，夹闭成功时，可以感觉到或听到锁扣闭合的声音，增加了使用的安全性。它的闭合效果确切，相对不易滑脱，处理较粗的血管如肾动脉和肾静脉时，近心端一般可保留2个Hem-o-lok。

直线切割吻合器

腔内吻合器能快速、安全地切割组织，封闭较大的血管。使用前根据欲处理组织的厚度和宽度，选择合适的钉仓。闭合时要看到钉仓前端的安全线，确认要处理的组织在安全线之内，防止漏扎出血或损伤周围组织。直线切割吻合器的钉仓可更换，但不能超过安全使用次数，防止器械故障。

来源：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.