术前肾积水是输尿管软镜术后输尿管狭窄的预测因素

Preoperative hydronephrosis is a predictive factor of ureteral stenosis after flexible ureteroscopy: a propensity scores matching analysis

Shen Y, Xiang A, Shao S. Preoperative hydronephrosis is a predictive factor of ureteral stenosis after flexible ureteroscopy: a propensity scores matching analysis. BMC Urol. 2021 Nov 11;21(1):153. doi: 10.1186/s12894-021-00917-1. PMID: 34763687; PMCID: PMC8582168.

术前肾积水是输尿管软镜术后输尿管狭窄的预测因素：倾向评分匹配分析

目标输尿管狭窄是输尿管软镜检查的严重并发症。如何在术前预测狭窄的可能性是一个重要的课题。本研究回顾性研究术前肾积水对输尿管软镜术后输尿管狭窄的影响，探讨术前肾积水能否预测术后输尿管狭窄。方法  我们对2015年1月至2018年6月在我院接受输尿管软镜治疗输尿管上段结石的患者进行回顾性研究，术后随访36个月，记录术中及术后并发症。我们将患者分为轻度肾积水组和中度至重度肾积水组。通过倾向匹配评分分析调整患者的术前临床基线数据。统计分析术中输尿管损伤、手术时间、术后输尿管狭窄、术后1个月SFR的差异。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验比较两组输尿管狭窄累积发生率的差异。结果 共纳入447例469侧手术患者，其中轻度肾积水组349侧，中重度肾积水组120侧。29 例 30 侧出现输尿管狭窄。在倾向前后，输尿管狭窄匹配分析的发生率分别为6.4%和8%。输尿管狭窄和损伤有统计学差异，但SFR和手术时间的统计学差异不一致。Kaplan-Meier 显示两组之间输尿管狭窄的累积发生率存在显着差异。结论 术前有中度至重度肾积水的患者在 FRUS 后更容易出现术中输尿管损伤和术后输尿管狭窄。术前肾积水是输尿管狭窄的重要预测指标。

关键词：输尿管狭窄 输尿管软镜检查 输尿管上段结石 肾积水 倾向评分匹配分析

背景

随着输尿管软镜技术的发展，FRUS逐渐成为输尿管上段结石的首选。EAU指南[ 1] 建议“对于大于 15 毫米且有结石嵌塞的输尿管结石，可考虑经皮肾镜取石术”。但在实际工作中，输尿管软镜的适应证逐渐放宽。一些医生更喜欢柔性输尿管镜，因为它的侵入性更小。与经皮肾镜取石术相比，FRUS 具有多项优势，包括减少术后疼痛、降低出血风险和缩短住院时间。更容易被患者接受。然而，进一步的微创并不总是意味着更好。随着 FRUS 数量的增加，手术并发症也随之增加。输尿管狭窄是 FRUS 后罕见且严重的并发症。它最终需要再次手术，给患者带来身体上的痛苦和经济负担。2 ]。有学者研究了输尿管狭窄的危险因素，认为结石负荷、结石嵌塞和手术时间是重要因素[ 3 ]。“结石嵌塞”已在 EAU 指南和许多其他文献中提及 [ 1 , 4 , 5 ]。近年来的研究表明，CT上肾实质和输尿管壁的厚度与结石嵌塞有关[ 6 , 7 ]]。此外，很少有研究调查如何判断“结石嵌塞”。在临床诊治中，我们发现肾积水程度与输尿管损伤、狭窄程度密切相关，与结石大小无关。肾积水的程度可能代表结石嵌塞的严重程度，这可能是输尿管狭窄的另一个预测指标。我们进行了一项回顾性研究来评估这一假设。

方法

患者

2015年1月至2018年6月，688例患者在我院接受输尿管软镜下输尿管上段结石治疗。其中大部分是不适合SWL的高结石患者，或在SWL不成功之前有输尿管结石的患者。通过查阅病历获得临床数据。纳入和排除标准如下。纳入标准：（1）髂血管水平以上输尿管上段结石，包括输尿管盆腔交界处结石；(2)双J管于术前1-2周置入。排除标准：（1）既往有患侧输尿管上段结石手术史[ 8 ]，包括输尿管镜、经皮肾镜取石、腹腔镜或开腹手术；(2)术前输尿管狭窄；(3) 数据缺失过多的患者；(4) 泌尿系统畸形；(5) 神经源性膀胱；(6)原位新膀胱史。我们选择轻度肾积水患者作为病例组，中重度肾积水患者作为对照组。主要结果是输尿管狭窄。次要结局是手术时间、术中输尿管损伤和术后1个月结石清除率。本文中的术语定义

发病时间：发病时间为从出现症状到手术日期的天数。

结石大小和肾积水：这些值是从 CTU 获得的。肾盂宽度小于 2 cm 为轻度肾积水，大于 2 cm 为中度至重度肾积水。

结石计算：最大长×最大宽×π×0.25（π=3.14）。

去石：KUB表示残留石≤4mm。

FRUS 程序

所有患者术前均完成CTU排除输尿管狭窄。术前放置双J管1-2周以扩张输尿管。所有患者均接受全身麻醉。外科医生使用输尿管镜（Wolf 6/7.5 或 8/9.8）取出支架，然后找到输尿管口。引入导丝，刚性输尿管镜通过导丝穿过输尿管口。通过输尿管镜探查输尿管的中段和下段。取出内窥镜后，沿导丝将通路鞘（F12，Cook Company）放入输尿管，并在结石下端放置柔性输尿管镜（8.5/9.9F，Olympus）。使用功率为 0.8-1.2 J、频率为 15-25Hz 的 200 μm 钬激光将结石碎裂。术后，常规放置 F6 双 J 支架。使用抗生素预防感染 24-48 小时。15-60天后视情况拆除双J管。

术后随访

所有患者均在门诊进行随访。术后1个月行KUB，拔除双J管后3个月、6个月、1年、2年、3年进行泌尿系统B超检查。如果肾积水没有加重，我们定义为无输尿管狭窄。如果 B 超显示肾积水逐渐加重，则进行 CTU 以确定梗阻原因。

术后并发症

根据输尿管镜损伤量表 (PULS) [ 9 ] 对输尿管损伤进行分类。根据 Clavien-Dindo 分级系统对术后并发症进行分级 [ 10 ]。

统计分析

回顾性收集数据，输入 Excel 16 软件，并使用 IBM SPSS 25 进行分析。独立样本t- 检验（连续变量）或卡方检验（分类变量）用于比较两组的手术结果和特征。患者的临床基线特征通过 1:1 倾向匹配进行调整。倾向得分匹配分析后，采用配对样本T检验（连续变量）或McNEMA检验（分类变量）比较两组临床特征。采用Kaplan-Meier方法估计累积发病率，并构建对数秩检验比较两组之间的差异。采用 Cox 比例风险模型评估两组输尿管狭窄的风险比。

结果

我院共688例输尿管上段结石患者接受了输尿管软镜检查。非狭窄659例，狭窄29例。61 名患者丢失了手术时间数据；32 名患者遗漏了其他重要数据。其他原因排除的患者见图 1。 1. 我们的回顾性分析共纳入了 447 名患者的 469 侧外科手术。轻度肾积水349侧，中重度肾积水120侧。患者平均年龄为50.43±12.14岁，平均发病时间为46.80±55.34天，平均BMI为24.05±3.65，平均结石负荷为86.66±46.76 mm 2。在倾向匹配之前，两组在年龄、发病时间、肾绞痛和结石负荷方面存在显着差异。1:1倾向匹配后共获得75对患者，两组间所有基线特征均平衡（表1）。术后12例（13侧狭窄）失访，其中8例（9侧狭窄）确诊狭窄。他们被转移到其他医院。由于在其他医院复查，其余 4 名非狭窄患者的数据不可用。倾向匹配前后观察结果的差异见表2. 共有29例患者术后出现30侧输尿管狭窄。倾向匹配前后的狭窄率分别为6.4%和8%。倾向匹配前后存在显着差异。虽然 SFR 和手术时间在倾向匹配前达到了统计学意义，但在倾向匹配后没有临床显着差异。

表格1 患者基线特征

倾向匹配之前

倾向匹配后

轻度肾积水

中度和重度肾积水

P值

轻度肾积水

中度和重度肾积水

P值

N = 349

N = 120

N = 75

N = 75

表 2 患者观察结果

倾向匹配之前

倾向匹配后

轻度肾积水

中度和重度肾积水

P值

轻度肾积水

中度和重度肾积水

P值

N = 349

N = 120

N = 75

N = 75

两组的中位随访时间为36个月。轻度肾积水组和中重度肾积水组平均随访时间分别为35.26±4.32个月和30.88±10.87个月。数字 2显示在倾向匹配前中重度肾积水组输尿管狭窄的累积发生率较高[HR 8.72; 95% CI 3.88–19.60；P  = 0.000]。当基线临床特征匹配时，中度至重度肾积水组与输尿管狭窄风险显着升高相关（HR 69.86；95% CI 0.67–7279.84；P  = 0.073）。

中重度肾积水组输尿管损伤发生率较高，多为1~2级。3级损伤仅4例，其中输尿管狭窄3例，4级以上无损伤。收集术后并发症数据。低热2例（Clavien1），高热（体温>38.5）合并尿路感染12例（Clavien2），残留结石66例（Clavien3a），输尿管狭窄需再次手术29例（Clavien3b）， 1 例术后脓毒症需要重症监护（Clavien 4）。长期随访发现 2 例无症状重度肾积水（Clavien3b）。术后狭窄29例，其中21例在我院再次手术。两名患者因严重肾积水接受了肾切除术。11例患者经输尿管部分切除和输尿管端端吻合术治愈。1例输尿管球囊扩张后痊愈。4例患者进行了输尿管激光切开术，失败后转至其他医院进一步治疗。3例患者置入输尿管支架，其中1例支架取出后输尿管再通。另外两名患者肾积水没有好转，就去其他医院进一步治疗。

讨论

我们的主要研究结果如下。首先，中重度肾积水组狭窄发生率高于轻度肾积水组。其次，中重度肾积水组术中输尿管损伤发生率较高；手术时间较长，术后SFR较低。然而，在调整基线后，各组之间的 SFR 和手术时间没有差异。第三，Kaplan-Meier 累积事件曲线显示中重度肾积水组输尿管狭窄的发生率较高。有几项关于输尿管狭窄危险因素的研究。在一项前瞻性研究中，AMR E. Darwish 等人。包括结石负荷、结石嵌塞、手术时间和双 J 管放置时间等变量。Logistic回归分析发现结石嵌塞与输尿管狭窄有关。文章中仅出现4例输尿管狭窄[ 3 ]。Xeng Inn Fam 等人。探讨输尿管镜治疗嵌塞性结石后输尿管狭窄的危险因素。变量包括输尿管穿孔、黏膜损伤、结石嵌塞、嵌塞时间、结石大小、嵌塞位置等，但未能找到任何预测因素。然而，只有 5 例输尿管狭窄 [ 11]。以上两项研究均使用Logistic回归分析校正其他因素，但样本量和狭窄病例数均较小，影响功效和统计分析。在我们的研究中，包括 29 名输尿管狭窄患者。根据肾积水对患者进行分组。我们通过倾向匹配获得了 75 对匹配的患者。尽可能扩大样本量以提高统计结果的准确性。

关于输尿管镜手术后输尿管狭窄的机制有多种推测，如结石嵌塞、通路鞘损伤、结石负荷大、术中输尿管穿孔及外科医生经验等[ 2,12 ]。丹尼尔·沃林等人。设计了一个体外模型来研究钬激光碎石术中不同灌注速率下的水温。作者发现，即使使用高激光功率，充分灌溉仍可以保持相对稳定的温度。随着灌注速度的降低，尽管激光功率较低，但激光诱导的温度会显着增加。这种情况可能会导致输尿管组织损伤 [ 13]。陈秀莲等人。在一项荟萃分析中纳入了 8 项研究，共有 1760 名患者。结果表明，钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生率高于气动碎石术。作者认为这个问题需要进一步研究[ 14]。在实际操作中，我们发现如果术中不能推开结石，术后更容易发生输尿管狭窄。如果在短暂的钬激光碎石后将输尿管结石推入肾盂，则几乎没有术后输尿管狭窄。这与 Daniel A Wollin 的模型一致。上述研究表明，结石嵌塞和输尿管损伤可能是因果关系。关键是如何在术前预测结石嵌塞。结石嵌塞是一个模糊的概念，仅凭术前临床表现难以判断。CT 上输尿管壁增厚可能显示结石嵌塞和息肉包裹结石，可预测术后狭窄 [ 6]。在我们的实践中，我们发现肾积水程度与术后狭窄有关，这可能是预测 FRUS 术后狭窄的另一个指标。我们的回顾性研究证实了这一点。

我们的研究有一些限制。首先，这是一项样本量有限的单中心回顾性研究。手术设备和技术受中心限制。随机对照研究将是理想的，但对术后并发症的研究可能难以实现。倾向匹配可以成为减少回顾性研究中潜在偏倚和基线差异的有效工具。其次，倾向评分匹配分析后，手术时间和SFR无统计学差异，可能是同侧输尿管结石和大肾结石患者比例较大，延长了手术时间，降低了SFR。然而，排除标准的扩展版本可能包括相对较少的患者，这可能会降低本文结论的强度。第三，作者没有参与所有手术，只能根据病历和影像学评估患者的病情。所以术中细节可以省略。第四，患者失访，丢失的数据可能会影响我们的结果。

术前中度至重度肾积水是术后输尿管狭窄的预测因素。中度至重度肾积水患者在 FURS 后出现输尿管损伤和术后狭窄等并发症的风险增加。输尿管狭窄的患病率随着时间的推移而增加。临床医生可根据术前肾积水程度选择合适的手术方式。

（内部学习资料）