北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之泌尿外科手术麻醉

二、泌尿外科常见手术的麻醉

（一）经尿道手术的麻醉

【病种简介】

经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBt）等。患者通常高龄，合并高血压、心血管病。手术中膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血液循环的可能。由于采用膀胱截石位，对呼吸、循环可能造成影响。

【术前准备】

慢性肾功能不全患者常合并高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、酸碱失衡及其他系统病理性改变，术前应加以治疗。术前注意检查患者的凝血功能。

准备灌洗液：TURP的理想灌洗液应该是等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌以及价格便宜。常用的有1.2％和1.5％甘氨酸，3％～5％甘露醇，2.5％～4％葡萄糖等。

【麻醉要点】

1．如果全麻，要求维持足够的深度以避免咳嗽或活动，否则导致膀胱或前列腺穿孔。手术时间较短的TURBt可选用喉罩－静脉麻醉。

2．TURP手术多选择椎管内麻醉，存在以下优点：

（1）膀胱容积大而无张力，改善手术视野。

（2）在清醒患者较易发现TURP综合征的发生。

（3）可防止膀胱痉挛，有助于术后快速止血。持续灌洗以达到尿道扩张和清除积血的目的。

3．TURP综合征

（1）是由于吸收大量灌洗液的非电解质物质导致稀释性低钠血症而表现出的一组症状。

（2）在清醒患者，症状最初表现为头痛、头晕、意识模糊、呼吸短促、恐惧、恶心或视力障碍。可进一步发展为昏睡、昏迷、抽搐、心血管虚脱。在全麻过程中症状较不特异，包括无法解释的血压升高或降低，顽固性心动过缓和心电图改变，如QRS波群增宽、ST段抬高、室性心动过速或室颤。

（3）TURP综合征可因血管内的直接吸收而发生较早，或因来自间质组织的前列腺周围液的吸收，而在几小时后发生。

（4）中枢神经系统症状：即使在无低钠血症情况下，甘氨酸或氨中毒也可导致中枢神经系统症状。当血清中Na＋低于120mmol／L时，会产生明显的症状。

（5）如果发生，应尽快停止手术操作。

（6）限制入液量并应用利尿药，以排除体内过多液体。

（7）如Na＋＞120mmol／L，则补充生理盐水；若Na＋＜120mmol／L，则补充3％氯化钠。

（8）反复监测血钠，以便判断纠正的程度和速度。

4．膀胱或尿道穿孔

（1）腹膜外穿孔较常见，表现为耻骨上充盈，腹部痉挛，耻骨上、腹股沟区或脐周疼痛。

（2）腹膜内穿孔较少见，表现为上腹部或从膈肌向肩部的牵涉痛、高血压、心动过速、腹膨隆，随之表现为低血压和心血管功能虚脱。

5．低体温 将灌洗液加温至体温，以防止寒战、凝血障碍和心脏传导功能障碍。

6．失血或凝血障碍 由于应用大量灌洗液而导致对失血的估计较困难。术后持续性出血可能由于稀释性血小板减少、弥散性血管内凝血或前列腺内富含的尿激酶释放所致。若患者有肾功能异常，可伴发血小板功能异常。失血后常见的血流动力学改变，可能因灌洗液的吸收引起的围术期高血容量所掩盖。

【术后注意事项】

术后对此类患者应加强监护，观察出入量，警惕TURP综合征、膀胱尿道穿孔、低体温、术后出血、出凝血障碍等并发症。

（二）泌尿外科根治性手术

【病种简介】

随着根治性肾切除术、根治性膀胱切除术和根治性耻骨后前列腺切除术的开展，根治性手术在泌尿外科变得越来越普及。这些手术的普遍情况是：时间长、可能会突然发生大出血。需要重视肾功能的保护。

【术前准备】

充分术前评估优化。此类患者高血压、电解质和酸碱异常、贫血等临床问题较为普遍。血钾和酸碱异常应予纠正。

【麻醉要点】

1．患者取侧卧位时手术床尽力伸展、抬高肾桥，对呼吸的影响包括胸廓顺应性、潮气量、肺活量和功能残气量下降，随之而来的肺膨胀不全是常见的，可能导致低氧血症。该体位可使下腔静脉受压而导致低血压。充分的补液和保证肾血流量是至关重要的。

2．术中可能发生气胸而引起明显的呼吸和血流动力学并发症。

3．患者常由于糖尿病或肾衰致胃轻瘫，可导致饱胃状态。

4．琥珀酰胆碱在高钾血症患者应禁用。非肝肾代谢的药物（如顺式阿曲库铵）为理想选择。

5．如有凝血障碍或免疫抑制，禁用区域麻醉。

6．根治性前列腺和膀胱手术，手术时间长、创伤大，术中注意监测出入量，维持血流动力学稳定，电解质和酸碱平衡。

7．肾脏肿瘤中5％～10％会侵犯肾静脉、下腔静脉和右心房。在手术中，可能会发生循环衰竭到肿瘤栓塞等并发症。

【术后注意事项】

对此类患者应加强监护，观察出入量，警惕术后出血、出凝血障碍、深静脉血栓等并发症。对于创伤大的手术，术后应完善镇痛。

（三）泌尿外科腹腔镜手术的麻醉

【病种简介】

泌尿外科腹腔镜手术为需要手术治疗的疾病开拓了新的手术治疗方法。在这方面的进展目前通常包括腹腔镜精索静脉结扎、肾上腺切除、肾上腺部分切除、肾盂或输尿管结石经皮取出、肾切除术、根治性前列腺切除术、肾上腺外嗜铬细胞瘤、肾固定、肾盂成形术、肾切除、肾部分切除术、膀胱切除术等。腹腔镜手术有很多优点，如创伤小、疼痛程度轻、肺功能影响小、苏醒迅速和住院时间缩短等。但由于手术须在气腹状态下施行，并需将患者置于特殊体位，这可能导致机体病理生理改变，使手术期间的麻醉管理更加复杂。麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估和相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不良后果。

【术前准备】

充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持良好的血流动力学状态。同时，严格避免使用具有肾脏毒性作用的药物。术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），有助于缓解术后疼痛和减少阿片类药物的用量，可乐定和右旋美托咪啶能减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定。

【麻醉要点】

1．全身麻醉后进行气管内插管和控制呼吸，是最安全的麻醉选择。适当加深麻醉可有助于避免腹内压过高，但是否应使肌肉深度松弛尚无定论。

2．妥善安置患者体位以避免神经损伤，采用软垫保护受压的神经，必要时可采用肩吊带放置于喙突上。尽可能减小患者的倾斜度，一般不应超过15°～20°。调整体位的过程应缓慢逐渐进行，以避免因体位突然改变引起的血流动力学和呼吸的剧烈变化。每次改变体位后，应重新确定气管导管的位置。

3．腹腔充气和放气应匀速、缓慢进行。于手术期间迷走神经张力可能增加，应当随时备好阿托品。

4．腹腔镜手术期间，应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO2测定和脉搏氧饱和度。这些监测指标能提供有关心律失常、气栓、CO2皮下气肿和气胸的可靠信息，还能间接反映气腹引起的血流动力学变化。腹腔吸收CO2使PaCO2升高（15％～25％），并于气腹后20～30分钟达到平台期。PETCO2和SpO2反映血液中PaCO2和动脉氧饱和度（SaO2）。PETCO2应作为常规监测，以免术中发生高碳酸血症和及时发现气栓。心肺功能不良的患者，心肺功能紊乱可加剧PaCO2的升高，并使PaCO2和PETCO2的差值增大。最好能进行桡动脉穿刺置管，方便直接取血样测定PaCO2。

5．腹内压监测是必不可少的，应保持尽可能低的腹内压以减少患者血流动力学和呼吸的改变，一般不允许超过20mmHg。

6．围术期静脉液体疗法减轻患者气腹期间血流动力学的变化和术后恶心呕吐及促进术后恢复。

7．并发症

（1）皮下气肿：只要PETCO2升高超过25％，或其升高发生于气腹开始30分钟以后，均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。因为泌尿生殖系统主要位于腹膜后，充入的二氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构，这些患者经常发生皮下气肿，并可能一直扩散到头和颈部。大多数严重病例，黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道，危及生命。这些患者拔管前一定要注意这个并发症。

（2）血流动力学波动：建立气腹时会引起血流动力学改变，其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。且在心脏高风险患者中尤为突出。气腹前调整最佳心脏前负荷，或使用血管扩张药、α2肾上腺受体激动剂、大剂量阿片类药物以及β受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。

（3）酸中毒：手术时间长，所以二氧化碳大量吸收可引起酸血症和明显的酸中毒。

（4）对肾功能的影响：这些尽管给予适当补液，术中仍可能发生无尿，而术后即刻可发生多尿。虽然准确的机制还不清楚，相信与腹膜后充入气体增加肾周压力有关。

（5）气栓：尽管气栓的发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重和危险的并发症。可因充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起。栓塞气体量超过2ml／kg（以空气计算），可出现心动过速、心律失常、高血压、中心静脉压升高、心音改变（如磨轮样杂音）、发绀以及右心负荷增加的心电图变化等异常表现。发生CO2栓塞的患者可观察到PETCO2呈现双相变化：栓塞前，由于肺呼出的CO2被吸收入血可表现为PETCO2升高，栓塞后由于心排出量下降和生理无效腔量增加，表现为PETCO2降低。CO2气栓的治疗包括立即停止注入CO2和终止气腹。将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。停止给予N2O并以纯氧通气，以纠正低氧血症和缩小栓子的体积和减轻栓塞的后果。过度通气既有利于CO2的排除，对应对无效腔量增加也是必要的。如果以上简单措施没有明显效果，可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。

（6）神经损伤：手术中必须避免上肢过度外展，使用肩部支架时要特别小心，以免损伤臂丛神经。截石位时最易使腓侧神经受到损害，术中更应着重加以保护。

【术后注意事项】

应持续进行血流动力学监测，气腹引起的血流动力学变化，尤其是体循环阻力增加，在气腹结束后仍会持续一段时间。这对合并有心脏病的患者可能不利于其循环功能稳定。预防治疗术后恶心呕吐。

 摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江