中央区药物难治性癫痫的诊断、精确定位与手术治疗

癫痫（epilepsy）是一种大脑异常放电所导致的一系列神经系统症状与体征。癫痫发作具有发作性、刻板性和重复性。目前全球约有5000万癫痫患者，中国约有1000万癫痫患者。约200-300万患者通过药物治疗控制不佳为药物难治性癫痫（drug resistant epilepsy），需要进行外科干预。

其中，中央区的药物难治性癫痫在外科治疗上尤为棘手。局灶性中央区药物难治性癫痫为仅累及中央前后回（rolandic focal epilepsy）或中央前后沟（immediate perirolandic focal epilepsy）的药物难治性癫痫。相较于其他部位的外科治疗所取得的较为满意的治疗效果，文献报道仅31%-59%的局灶性中央区药物难治性癫痫患者可得到癫痫治愈，同时术后伴有永久性肢体功能障碍的概率为20%-63%。因中央区主要功能为控制对侧和肢体运动及感觉是躯体运动和感觉的中枢，因此手术治疗导致的不可逆的功能损害是影响外科治疗中央区癫痫的主要因素。

目前局灶性中央区药物难治性癫痫的治疗仍然是当今国内外癫痫治疗的难点之一，如何在不损伤功能的情况下完整地切除或毁损致痫灶以达到终止癫痫发作的目的是最主要的技术难点。三博脑科医院癫痫中心对于中央区药物难治性癫痫的诊断和治疗具有丰富的经验，应用不同诊断及治疗方式取得了良好的效果，现将一些具有代表性的病例汇报如下：

一

病史

发作性抽搐8月余。8月余前患者无明显诱因出现抽搐发作，表现为口角向右侧抽动，伴流涎、右手握拳、屈曲强直、上肢伸展，意识保留，持续数秒缓解，未诉发作前预感等不适先兆。就诊外院，确诊“癫痫”，予口服奥卡西平 75mg bid治疗后仍有发作，随后再次加用左乙拉西坦、托吡酯等仍无缓解，平均天发，最多数十次/日。现口服：拉考沙胺 100mg/次 bid、唑尼沙胺 50mg/次 bid。

二

无创性检查

（一）脑电图：

• 间歇期：慢波活动增多，弥漫性；癫痫样放电，多脑区，左侧前头部为著。

• 发作期：全身不动→双眼右斜视→双侧非对称性强直（右著）→右侧口角强直→轴性强直→阵挛；

• EEG：发作型，脑区性，左侧前头部著；

（二）磁共振：

T2 FLAIR序列轴位，中央前回沟底局部皮层增厚。（图1）

▲ 图1

（三）PET：

左额下回，中央前回下部代谢减低。（图2）

▲ 图2

（四）脑磁图：

左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图3）

▲ 图3

三

有创性检查：立体定向脑电图（SEEG）

SEEG植入计划【皮层入点-靶点】：（图4）

▲ 图4

• J：额下回后部——第2岛短回

• K：中央前回下部病灶下缘——第3岛短回

• L：病灶核心畸形沟——MCC

• O：额中回后部——Pre-SSMA

• P：中央前沟后缘——SSMA

• Q：中央后沟——旁中央小叶中部

• M：额中回后部病灶前缘——贯穿病灶——贯穿额岛盖

• N：中央沟——贯穿病灶后缘——贯穿顶盖

• R：中央后沟——MCC后上

• V：中央后回后下——第1岛长回

四

术后监测及功能测试（图5）

• 间歇期：癫痫样放电,K2-10,N1-6;J1-3,Q1-2/7-10,O1-3,P4-7,R10-13,L1-3,N12-15

• 发作期：临床:右侧口周强直→右上肢近端阵挛→双上肢非对称性强直(右著)→右侧肢体近端眼睑阵挛；

• EEG：发作型,K1-9,N1-5→J1-3,V1-5→O1-2,L1-3,Q1-2/7-10→N12-15,R11-13。

▲ 图5

五

毁损治疗（图6）

▲ 图6

• K: 2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8；

• M: 3-4/4-5/5-6；

• N: 1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/7-8毁损后观察三个月患者肢体功能无损害，发作减少70%。

六

手术治疗（图7）

导航+N20电位记录精准定位中央沟、中央前回以及病灶范围，剪裁式切除病灶。

▲ 图7

七

术后情况

（一）术后功能顺保护及恢复情况

• 患者术后即刻：查体右上肢近端肌力II级，远端肌力II级；下肢肌力II级。右侧肢体深浅感觉好。（图8）

• 患者术后第三日：通过给予患者脱水激素等治疗，查体右上肢近端肌力IV级，远端肌力II级，下肢肌力IV级。右侧肢体深浅感觉好。

• 患者术后两周：查体右上肢近端肌力V级，远端肌力IV级。右侧肢体深浅感觉好。（图9）

• 患者术后三个月：查体右上肢近端肌力V级，远端肌力V级精细活动稍差。右侧肢体深浅感觉好。

（二）术后发作情况：

• 术后患者癫痫发作消失，规律服用抗癫痫药物拉考沙胺 100mg/次 bid、唑尼沙胺 50mg/次 bid治疗。

• 术后3个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。

• 术后1年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。

一

病史

患者2015年离家开始学校寄宿生活，2015-12（患儿10岁3个月）于学校早读课中出现首次发作，表现为右食指抽动、麻木，继而GTCS，伴意识丧失（具体不详），持续1-2分钟缓解。当地医院头CT未见异常。2016-01再次出现发作，症状同前，当地EEG未见异常。之后间断出现2次发作，其中一次在火车上。每次发作前均有右食指抽动、麻木，一般在凌晨发作，有时伴有情绪不畅。2016-03就诊于我院，EEG：间歇期：癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央。MRI：左侧海马头略小伴尾部可疑异常信号。予奥卡西平300mg bid。2018-05-04生气后再次发作，表现为意识清楚，右食指抽动、麻木后，出现右侧肢体抽搐。几十秒后缓解。2018-07门诊复查，EEG可见癫痫样放电，具体不详，予奥卡西平加量至450mg bid。之后一年未发作，2019-07门诊复查，EEG未见癫痫样放电。2019-11-29再次出现发作，症状同前，持续几十秒后自行缓解，奥卡西平加量至600mg bid。2019-12再次发作，症状同前，加用开浦兰250mg bid。近半年来，每月发作2-3次，总共4次大发作，其余为右侧肢体强直抽搐，每次发作前均有右食指抽动、麻木，有时跟情绪有关。目前口服奥卡西平600mg bid、开浦兰250mg bid。

二

无创性检查

(一）脑电图

• 间歇期：癫痫样放电，脑区性，左侧额、中央

• 发作期：临床：右手感觉先兆→右上肢强直→右侧面肌强直→右侧偏身强直阵挛→GTCS。

• EEG：发作型，脑区性，左侧中央区著

(二）磁共振：

未见明显异常。（图10）

▲ 图10

（三）PET：

左额中央前回下部代谢减低。（图11）

▲ 图11

脑磁图：

左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图12）

▲ 图12

三

有创性检查

覆盖中央区的皮层栅状电极（SDG）（图13）

▲ 图13

四

术后监测及功能测试（图14）

（一）脑电监测：

右手感觉先兆→右手肌张力障碍→右上肢强直阵挛→右面抽搐 → GTCS

EEG：B：21，22，19，20 →B：28，29，13，14 →B：5，6 →A：5，6，10，11，12

（二）功能测试（Mapping）：

• A电极：5-6：咬舌感，9-10：眩晕感，10-11：头晕，11-12：恶心，12-13：舌头不受控。

• B电极：5-6：未见功能表达，13-14：右上肢无力，19-20：右手食指抖动，发麻感，20-21：右腕抖动，高频出现无力，21-22：右腕抖动过电感，高频出现无力，28-29：语言终止，说不出话感，高频诱发发作。

▲ 图1 4

五

手术治疗（图15）

给予B：19，20，21，22；12，13，14；27，28，29

5W电凝热灼治疗癫痫样放电波幅明显降低，放电量减少50%；而后给予6W凝热灼治疗放电量进一步减少20%。

▲ 图15

六

术后情况

（一）术后功能顺保护及恢复情况

• 患者术后即刻：查体右手肌力V，精细活动好。右腕关节肌力V-。右手深浅感觉好，右腕部感觉减退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。

• 患者术后第三日：查体右手肌力V-，精细活动笨拙。右腕关节肌力V-。右手深浅感觉好，右腕部感觉减退，深感觉障碍，位置觉及两点辨别觉障碍。

• 患者术后第7日：通过给予患者脱水激素等治疗，患者右手感觉及运动恢复正常。右腕关节肌力V-，深感觉障碍。

• 患者术后三个月：患者右手感觉及运动恢复正常。右腕关节肌力V，深感觉正常。（图16）

▲ 图16

（二）术后发作情况

• 术后第一周内：每日均有出现数次局限于右手指麻木感伴抖动感的发作，发作仅仅局限于右手指，不累及上肢，持续十余秒缓解，发作期间意识清楚。

• 术后一周至一个月患者发作为数日一次的上述发作。

• 术后3个月复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。

• 术后1年复查患者无癫痫发作，脑电未见癫痫样放电。

一

病史

发作性抽搐10年余10年前患者无明显诱因出现抽搐发作，有头部过电感的先兆，双眼视物模糊，不能言语，意识尚保留，继而双侧上肢强直抖动，平均数秒-十几秒等，最长时间30秒，平均3天发作一次，随后就诊当地医院，诊断癫痫，先后口服OXC、VPA抗癫痫治疗，患者情绪激动或者低落时易发作。现患者仍有抽搐发作，平均1-2次/日，发作形式同前。目前口服OXC600 mg bid、VPA缓释片500mg bid。  

二

无创性检查

（一）脑电图：    

• 间歇期：慢波活动增多，双额；癫痫样放电，脑区性，右额中央。

• 发作期：1.临床：头部先兆→左侧颈肌强直+左上肢近端强直→左侧口角强直 →复杂运动。

• EEG：发作型，脑区性，右侧旁中线著。

（二）磁共振：  

T2 FLAIR序列轴位，中央前回沟底局部皮层增厚。（图17）  

▲ 图17

（三）PET：    

右额下回，中央前回下部代谢减低。（图18）

▲ 图18

（四）脑磁图：    

左侧中央前回下部可见棘波样放电。（图19）  

▲ 图19

三

有创性检查：立体定向脑电图（SEEG）

SEEG植入计划[皮层入点-靶点]：（图20）  

▲ 图20

• H'：额下沟——ACC后部

• I'：额中回——pre-SSMA

• J'：额下回——第1岛短回

• K'：中央沟下部——第1岛长上部

• L'：额下沟与中央前沟交界病灶——MCC

• O'：中央沟下部——MCC

• P'：中央前沟病灶上部——SSMA

• M'：额中回——病灶前缘——第3岛短回、第1岛长回

• N'：中央前回前缘——病灶后缘——第3岛短回、第1岛长回

• R'：中央前回——旁中央小叶

四

术后监测及功能测试（图21）

• 间歇期：癫痫样放电,L'2-5,P'1-4,M'1-3/6-9,N'1-4,J'1-3,K'3-5,I'1-3

• 发作期：临床:左侧上肢强直阵挛→左侧偏转→GTCS；

• EEG：发作型, L'1-5, P'1-2, M'1-5/8-11,N'1-7/10-12,J'1-3,K'3-5,I'1-3。

▲ 图21  

五

毁损治疗（图22）

毁损：L'1-2/2-3/3-4/4-5；P'1-2/2-3/3-4；M'1-2/2-3/3-4/4-5/8-9/9-10/10-11/11-12；N':1-2/2-3/3-4/4-5/5-6/6-7/10-11/11-12。  

▲ 图22  

六

术后情况

（一）术后功能顺保护及恢复情况

• 患者术后即刻：查体左手肌力III+，精细活动差。左上肢肌力IV。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。

• 患者术后第三日：查体左手肌力V-，精细活动笨拙。左上肢肌力V。左手深浅感觉好。左下肢肌力正常。

• 患者术后第七日：通过给予患者脱水激素等治疗，患者左手及左上肢感觉及运动恢复正常。左下肢肌力正常。

• 患者术后三个月：患者右手感觉及运动恢复正常，精细活动好。左侧肢体肌力V，深浅感觉正常。（图23）

▲ 图23

 总 结 及 讨 论 

（一）中央区癫痫的治疗选择

一直以来，局灶性中央区药物难治性癫痫的治疗是国内外癫痫治疗的难点之一。手术切除常常是治疗局灶性药物难治性癫痫的最佳选择，但是对于功能区尤其是中央区的局灶性难治性癫痫的患者，其有效率较低，究其原因在于病灶切除不彻底，或病灶与功能区重叠而无法切除，或病灶与功能区的关系无法确定而不敢切除。随着近年来影响融合技术和立体定向技术的进步，致痫灶位置的确定越来越准确，脑组织功能定位越来越精细。手术治疗效果逐步提升，术后神经功能损害逐渐降低。随着热凝毁损，激光毁损等技术的进步，微创外科治疗局灶性中央区药物难治性癫痫正不断得以推广和应用。

（二）立体定向颅内电极与硬膜下栅状电极的选择

本文应用了两种不同的有创检查监测手段进行致痫灶定位和脑组织功能测定。

立体定向颅内电极（SEEG）其优点

1

对于深部皮层的致痫灶SEEG有独特的优势尤其是海马、杏仁核，岛叶，扣带回等位置脑组织深部的皮层，其即可监测脑深部皮层放电情况又可同时可兼顾大脑表面皮层放电情况。

2

SEEG具有更好的适应性，感染及出血等并发症的发生比率更低，手术创伤更小，术后患者恢复较快。

3

SEEG为三维立体定位致痫灶，其定位更为精准，手术治疗效果更佳，可以获得更高的无发作率。

皮层下栅状电极（SDG）其优点

1

覆盖脑表面皮层面积更为广泛，对于功能区尤其是中央区完善而精确的测定功能有一定优势。

2

SDG更适合用于致痫灶位于大脑半球皮层表面的致痫灶。

3

SDG为开颅直视下进行电极铺设，可以作为因血管条件复杂而SEEG植入困难的补充选择。

（三）治疗方式的选择：热凝毁损与手术切除与电凝热灼

手术切除常常是治疗局灶性药物难治性癫痫的最佳选择，既往文献中报道的该类癫痫的Engel Ⅰ级率在31%~80%之间，肢体功能障碍的概率为20%-63%。开颅手术切除可以充分去除致痫灶获得较为满意的癫痫控制效果，但是也存在一些局限。开颅手术损伤较大，手术并发症出现率较高13.4%-45.1%。立体定向热凝毁损技术是通过立体定向电极精确破坏脑深部致痫组织以达到控制癫痫的目的，其优势是痛苦少，创伤小，并发症轻微；缺点是有效率低，复发率高。目前应用影像融合等三维成像技术可以做到适形毁损的效果，以提高疗效。如果立体定向热凝毁损效果不佳可进一步性开颅致痫灶切除或致痫灶电凝热灼治疗。电凝热灼技术是栾国明教授从上世纪90年代年开始研究功能区癫痫患者的治疗的过程中发现并首先应用于临床的。电凝热灼技术通过损伤皮层血管，减少皮层血供，损伤致痫灶及周边区域内的表层神经元以达到控制癫痫的目的。相较于开颅致痫灶切除，电凝热灼技术的并发症发生率较低，尤其是致痫灶与功能区完全重合的患者，电凝热灼技术是一种有效的补充。

 作 者 简 介

丁浩然  

主治医师、医学博士

首都医科大学三博脑科医院功能神经外科&癫痫诊疗中心医师

美国哈佛医学院麻省总医院访问学者   美国埃默里大学Yerkes研究中心访问学者  

北京抗癫痫协会青年委员

在国际刊物发表SCI文章多篇，多次于亚洲癫痫外科年会主题发言，并于美国神经外科医师大会荣获奖项。  

专业特长：难治性癫痫的术前评估和手术治疗，尤其是脑肿瘤所致癫痫的诊断、评估与治疗；三叉神经痛和面肌痉挛的外科治疗；帕金森和运动障碍疾病的外科治疗。

关宇光  

主任医师、副教授、硕士生导师

首都医科大学三博脑科医院神经外科副主任  

功能神经外科主任

神经外科一病区主任

癫痫中心外科主任

帕金森病诊疗中心副主任  

主要进行癫痫病、帕金森病的基础与临床研究，对于难治性癫痫立体定向脑电图定位、各类切除/离断与微创术式的应用与改良、迷走神刺激的应用与调控、全麻下机器人辅助帕金森病DBS植入具有丰富的临床经验，每年完成各类神经外科手术500例以上。获2010年美国神经外科医师协会奖学金及2014年北京市科技新星人才培养计资助。主持及参与国家级、省部级课题16项；发表学术论文93篇，其中通讯/第一作者25篇。

专业特长：癫痫、儿童癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛、帕金森、特发性震颤、梅杰综合征、肌张力障碍、舞蹈症、抽动秽语综合征、顽固性疼痛、脑瘫、植物状态促醒等功能神经疾病的诊断与治疗；功能区脑肿瘤、颞叶、海马区脑肿瘤的手术切除；脑面血管瘤病、结节硬化、海绵状血管瘤、Rasmussen脑炎、皮质发育不良等导致癫痫的外科手术治疗。  

栾国明

主治医师、教授、博士生导师

首都医科大学第十一临床医学院(三博脑科医院) 院长  

首都医大神经外科学院 执行院长

北京脑重大疾病研究院癫痫所所长

栾国明教授在三十余年的神经外科生涯中，成功实施了9700例神经外科手术，其中仅癫痫手术就达6200余例。他开创的“双极电凝热灼脑浅表皮层治疗功能区顽固性癫痫”的手术方法，被《健康报》等媒体誉为“栾氏手术”，在2002年悉尼世界功能神经外科大会上获得时任世界神经外科主席的首肯。目前，该方法在国内外被广泛应用于临床。2012年5月其研究室被北京市科委批准为“癫痫病临床医学研究北京市重点实验室”。栾国明教授也是我国开创性应用脑深部微电极刺激术(DBS)治疗帕金森病的专家，于1998年在天坛医院开展首例(中国)PD患者的DBS手术，2012年率先开展ROSA立体定向脑电定位，应用该设备开展了先进的立体定向颅内电极手术，微创进行癫痫灶的精确定位。同年将DBS治疗开创地应用到了舞蹈病的新领域，获得良好效果。2017年5月获得世界神经调控重要贡献奖。兼任中国医师协会神经调控专业委员会主任委员、中国抗癫痫协会副会长、国际抗癫痫联盟(ILAE)外科治疗委员会委员等学术组织职务。此外，就功能神经外科常见疾病的治疗，如三叉神经痛、面肌痉挛、顽固性疼痛、脑瘫及脑干型高血压、脑功能区肿瘤等疾病，栾国明教授也有很深的造诣。

专业特长：癫痫、帕金森、神经性疼痛、三叉神经痛、面肌痉挛、脑瘫、精神病等脑功能性疾病、功能区肿瘤和病灶的定位及手术。

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