20岁脑梗，23岁尿毒症，他身上到底发生了什么故事

天津大学泰达医院 | 李青

前几天我们收治的一位尿毒症患者，可能是这些年我经治的病人中最悲惨的一位，特别让人同情，听听他的身上究竟发生了什么故事。

这是一位23岁的小伙子，身高1.93m，体重113kg，膀大腰圆，但身体粗壮并不一定健康。

他20岁那年毫无征兆突发脑梗，当时才知道有高血压，血压270/130mmHg，虽经住院积极治疗，但仍然留下了脑梗后遗症，右侧肢体偏瘫，走路跛行，右手无法握东西，被迫改成左手写字、左手用筷子，别别扭扭的。

他文化不高，身体又不好，勉强找了一个保安的工作，上班后用药不规律，血压也没有很好的控制，高压总是在160mmHg以上。

前一段时间他感觉恶心、呕吐，食欲减退，全身乏力，到医院检查，发现血压180/130mmHg，血肌酐948µmol/L，尿蛋白2+，贫血，视网膜（视乳头）水肿，已经是尿毒症了，图1-3????????????。

他刚刚23岁。

脑梗是长期高血压的结果，一般来说至少有5年的高血压病史才可能脑梗。他20岁就脑梗，推测他很小的时候血压就高了，只是一直没有发现，没有控制。

现在的尿毒症也是高血压的结果。3年前他脑梗在神经科住院时尿蛋白+，但肾功能是正常的，图4、5????????????。3年的时间肾功能从正常进展到尿毒症，应该是快速进展型的肾功能减退。

是什么原因让他小小年纪严重高血压，又快速进展为尿毒症呢？

结合尿蛋白情况分析，他应该先有高血压，后有尿蛋白，他的高血压是继发性高血压，原发性醛固酮增多症的可能性大。高血压引起脑梗，又引起肾损害，后来演变成恶性高血压。

一、原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，作用于肾脏保钠排钾，导致体内血容量增多，并引发一系列问题。临床主要表现为高血压和低血钾。

与原发性高血压相比，原醛症引起的高血压发生更早，往往青少年就出现高血压，血压更高，常常超过180/110mmHg，而且非常难控制，3种以上的降压药都很难降到正常。由于血压发生早，血压更高，所以心梗、脑梗、肾衰等心脑肾并发症发生也更早、更严重。

典型的原醛症表现为高血压合并低血钾，但这种典型表现并不多见。过去由于诊断技术落后，许多原醛症被误诊为原发性高血压。后来随着诊断技术的提高，相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现，但原醛症的诊断仍然比较困难。

二、恶性高血压

恶性高血压又称急进型高血压，起病急，进展快，短期内出现尿毒症、心衰、脑出血等。患者一般原来就有原发性高血压或者继发性高血压，在某种因素刺激下，血压突然剧烈升高而形成恶性高血压。一般高血压性肾脏病称良性肾小球硬化症，而恶性高血压引起的称恶性肾小球硬化。

舒张压（低压）大于130mmHg以及眼底视乳头水肿是恶性高血压的两大特征。

这位患者肾衰竭的发病大概是这样的：原醛症引起继发性高血压，继发性高血压长期未得到控制引起肾损害，肾损害后又出现肾性高血压，原醛性高血压和肾性高血压纠缠到一起进一步加重肾损害，最后导致恶性高血压、恶性肾小球硬化和尿毒症。

恶性高血压的治疗以控制血压为核心，兼顾保护心脑肾。我们给他使用醛固酮拮抗剂螺内酯，以及大量的降压药治疗，血压得到控制。但肾功能是无法恢复了，应该透析。 

如此年龄身体就到了这个状况真的让人唏嘘不已。但更让人唏嘘的，还有他的家庭。

他父母离异，从小跟母亲生活，但母亲改嫁，父亲长年在外地打工，父母二人对他都没有很好的照顾，脑梗后也没有督促他认真控制血压，以至于走到这一步。

因为新农合报销的的问题，他父亲来后，接他回老家治疗了。估计未来的路父子俩应该很艰难。

虽然疾病是高血压造成的，但你能说跟家庭没有关系吗？

其实，无论是原醛，还是高血压性肾脏病，都不是什么疑难重症，病情容易得到控制。遗憾的是，他没有早发现，没有很好的控制血压，失去了一次次最佳治疗时机。

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